Скачать бесплатно историю болезни:
«Рак правой молочной железы инфильтративная форма. II «А» клиническая группа.Т4 N1 M0»


Паспортные данные

ФИО:
Возраст: 1955 г.р.
Место работы: пенсионерка
Профессия:
Место жительства:
Дата и час поступления: 30.09.2015г.
Кем направлена: поликлиническое отделение
Диагноз при поступлении: Образование правой молочной железы 2 «А» клиническая группа.
Осложнение: Метастазы (мтс) в подмышечные лимфоузлы справа. Лимфогранулематоз (ЛГМ) ?

Жалобы

При поступлении больная предъявляла жалобы на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы.

История развития заболевания (аnamnesis morbi)

Считает себя больной в течение последних месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Обследована в поликлинике по месту жительства, по данным УЗИ молочных желез: инфильтративные изменения в ткани молочной железы, увеличение лимфоузлов правой подмышечной области (дифференцировать между метастазами и лимфогранулематозом). По данным маммографии в правой молочной железы опухоль не определяется. УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости без патологии. Выполнить трепан-биопсию опухоли не представляется возможным по техническим причинам. В августе 2015г. пациентка находилась в хирургическом отделении № 2 онкологического диспансера, при поступлении локально в правой подмышечной области определялась опухоль, вероятно состоящая из конгломерата увеличенных лимфатических узлов, размерами 5*8 см, в проекции центрального квадранта кожа правой молочной железы гиперемирована и инфильтрирована, региональные лимфатические узлы другой группы не увеличены. 13.08.2015г. проведено оперативное вмешательство - тотальная подмышечная лимфоаденэктомия справа, в ходе операции проведена эксцизионная биопсия опухоли подмышечной зоны и ткани правой молочной железы. Послеоперационный период без осложнений. По данным патогистологического заключения: в лимфоузле и жировой клетчатке ткань замещена метастазом недифференцированной карциномы с обширными некрозами. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендована явка на контрольный осмотр через 10 дней. Консультирована врачом-химиотерапевтом, рекомендовано проведение шести курсов полихимиотерапии (ПХТ) в режиме: доксорубицин 92 мг + циклофосфан (ЦФ) 920 мг + фторурацил (ФУ) 920 мг, госпитализирована в онкохирургическое отделение № 2 для проведения I курса ПХТ.

История жизни (аnamnesis vitae)

Росла и развивалась соответственно возрасту. В настоящее время не работает. Живет в своем доме. Парентеральные вмешательства - переливания крови не отмечает. Наркологический анамнез: вредная привычка - курит. Аллергологический анамнез: Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо других лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось. Наследственность не отягощена у ближайших родственников каких-либо хронических соматических заболеваний, злокачественных новообразований не было.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ангина, острый бронхит.
Эпидемиологический анамнез: Выезд за пределы республики отрицает. Контакт с больными инфекционными заболеваниями не отмечает. Контакт с животными, грызунами, птицами отрицает. Вирусные гепатиты, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция отрицает.

Status praesens objectivus (настоящее состояние больного)

Общий статус
Состояние больной удовлетворительное. Оценка статуса больной по шкале ECOG - 1 (больная неспособна выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу). Общее состояние онкологического больного (Performance status) по индексу Карновского 100 % (нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе, состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания).
Сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический (над - и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межреберных промежутков 1-1,5 см, ребра расположены косонисходяще, эпигастральный угол равен примерно 90°, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина подкожно-жировой клетчатки в области спины 1-1,5 см, отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1. Осанка прямая). Рост 162 см, вес 81 кг, ИМТ 31. Повышенного питания.
Температура тела - 36,6 °С. Видимые кожные покровы обычной окраски; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Характер волосяного покрова по женскому типу. Подкожно - жировая клетчатка развита достаточно.
Лимфатические узлы шейной группы: подчелюстные диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные; подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Периферических отеков нет.
Костно-мышечная система
Кости пропорциональны, симметричны, деформаций и искривлений нет, безболезненны при пальпации. Суставы безболезненны, объем активных и пассивных движений в норме, деформаций нет. Болезненности при пальпации мышц нет.
Органы дыхания
Дыхание через нос не затруднено, выделений их носа, носовых кровотечений нет. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в процессе дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Частота дыхательных движений 17 в минуту.
При пальпации, болезненных участков не выявлено, грудная клетка эластична, резистентность соответствует норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки: слева ясный легочный по всем лёгочным полям; справа притупление легочного звука в верхних отделах.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких:
. Высота стояния верхушек спереди:
а) справа - выше ключицы на 3 см
б) слева - 2,5 см над ключицей
. Высота стояния верхушек сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
слева - 6 см
справа - 5 см

Ориентиры Справа (ребра) Слева (ребра)
Парастернальная линия VI межреберье -
Срединноключичная VI peбpo -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
Позвоночная Остистый отросток Остистый отросток
XI грудного позвонка. XI грудного позвонка.

Подвижность легочного края по Linea Axillaris mediana
Левого легкого:
на вдохе - 3 см.
на выдохе - 3 см.
суммарная - 6 см.
Правого легкого:
на вдохе - 3 см.
на выдохе - 3 см.
суммарная - 6 см.
При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.
Органы кровообращения
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на Linea medioclavicularis sinistra, не распространенный, не разлитой.

Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца Межреберье Отношение к топогр. линии
Правая ΙΙΙ На 1см. кнаружи от правого края грудины
Левая V На 1см. кнутри от L. medioclavicularis sinistra.
Верхняя III На 1см. кнаружи от L. sternalis sinistra

Поперечник относительной тупости сердца 12,5 см.
Ширина сосудистого пучка 4 см
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация сердца:
Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 90 ударов в минуту. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.
При пальпации, артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.
Варикозно расширенных вен на нижних конечностях нет. Пульсация сосудов нижних конечностей удовлетворительная.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, высокого наполнения и напряжения, ритмичный.
Артериальное давление на правом и левом плече: 132 и 80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения (желудочно-кишечный тракт)
Язык влажный, розовый, не обложен. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не нарушено. Живот не вздут, болезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, перистальтика кишечника активная.
Живот обычной формы, мягкий, без болезненный при пальпации. Напряжения мышц живота нет. Нижний край печени закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Симптомы Курвуазье, Кера, Ортнера отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет (Щеткина). Селезенка не пальпируется.
Правая подвздошная область безболезненная при пальпации, определяется урчание. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с поверхностью шириной 5 см, подвижная, урчащая, безболезненна.
Перкуторно определяется тимпанический звук над всей поверхность живота, притупления в отлогих местах нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости:
По правой срединно-ключичной линии по VI ребру
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
на 4 сантиметра ниже правой реберной дуги.
Селезенка при перкуссии: продольный размер: 7 см; поперечный размер: 4 см.
Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается.
Стул - 1 раз в сутки, оформленный, коричневый, без примесей.
Органы мочеполовой системы
Суточный диурез около 1,2 л. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Наружные половые органы без особенностей.
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не увеличена. Пальпация области щитовидной железы безболезненная, сама железа не определяется. Симптомы Графе, Мебиуса, Штельмана отрицательные. Тремор пальцев рук не определяется.
Нервная система
Сознание ясное. Адекватно ориентирована во времени, пространстве и лицах. Кожная чувствительность и периферические сухожильные рефлексы в норме. Менингиальных знаков нет. Статика и координация не нарушены. Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны, парезов и параличей нет. Высшие корковые функции: нарушения памяти, интеллекта, речи нет. Нарушения черепно-мозговых нервов нет.
Локальный статус (status localis)
В правой подмышечной области послеоперационный шов, слегка гиперемированный, там же определяется опухоль, вероятно состоящая из конгломерата увеличенных лимфатических узлов, размерами 5*8 см, кожа правой молочной железы в проекции центрального квадранта гиперемирована и инфильтрирована, региональные лимфатические узлы другой группы не увеличены.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Больной выставлен следующий предварительный диагноз: Образование правой молочной железы 2 «А» клиническая группа.
Осложнение: Метастазы (мтс) в подмышечные лимфоузлы справа.
Диагноз выставлен на основании:
) жалоб больной: на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы.
) данных, полученных в результате сбора анамнеза: Считает себя больной в течение последних месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Обследована в поликлинике по месту жительства, по данным УЗИ молочных желез, УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости без патологии. 13.08.2015г. пациентке проведено оперативное вмешательство - тотальная подмышечная лимфоаденэктомия справа, в ходе операции проведена эксцизионная биопсия опухоли подмышечной зоны и ткани правой молочной железы. Послеоперационный период без осложнений. Имеется результат патогистологического заключения от 19.08.2015г. № 68084-87: в лимфоузле и жировой клетчатке ткань замещена метастазом недифференцированной карциномы с обширными некрозами. Консультирована врачом-химиотерапевтом, рекомендовано проведение шести курсов полихимиотерапии (ПХТ) в режиме, госпитализирована в онкохирургическое отделение № 2 для проведения I курса ПХТ.
) на основании данных осмотра и физикального обследования: Локальный статус (status localis) - в правой подмышечной области послеоперационный шов, слегка гиперемированный, там же определяется опухоль, вероятно состоящая из конгломерата увеличенных лимфатических узлов, размерами 5*8 см, кожа правой молочной железы в проекции центрального квадранта гиперемирована и инфильтрирована, региональные лимфатические узлы другой группы не увеличены.
) данных дополнительного исследования:
УЗИ молочных желез: инфильтративные изменения в ткани правой молочной железы, увеличение лимфоузлов правой подмышечной области (дифференцировать между метастазами и лимфогранулематозом).
Маммография в правой молочной железе опухоль не определяется. УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости без патологии.
Патогистологическое заключение от 19.08.2015г. № 68084-87: в лимфоузле и жировой клетчатке ткань замещена метастазом недифференцированной карциномы с обширными некрозами.
Общий анализ крови ускорение СОЭ - 34 мм/ч.

План обследования

Для уточнения диагноза больного необходимо:
Общий анализ крови (ОАК)
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи (ОАМ)
Определение группы крови и Rh-фактора
ИФА на ВИЧ
Иммуногистохимческий анализ (ИГХ )
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки и брюшной полости
Консультация врача-гематолога.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови
Гемоглобин - 120 г/л
Эритроциты - 4,5•1012 л
ЦП - 0,9
Лейкоциты - 10,6•10 9 л
Эозинофилы - 1 %
Палочкоядерные - 3 %
Сегментоядерные - 66 %
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 8%
СОЭ - 34 мм/ч.
Биохимический анализ крови
Общий белок -84 г/л
Мочевина - 5,4 г/л
Билирубин общий 17,3 мкмоль/л
Глюкоза - 5,8 ммоль/л
АЛТ - 20,5 мкт/л
АСТ - 20,1 мкт/л
ПТИ - 93%
Фибриноген - 4,5 г/л.
Данные общего анализа мочи
Количество 120,0
Светло-жёлтого цвета
Прозрачность полная
Удельный вес - 1010
Белок и сахар отрицательный
Реакция кислая
Эпителий плоский - 1-2 в п/з
Лейкоциты - единичные в п/з
Соли - оксалаты +.
ИФА на ВИЧ - Результат отрицательный - Результат отрицательный
Группа крови В (V). Rh +.

Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачные. Легочной рисунок слегка усилен в прикорневых зонах. Сердце без патологических изменений. Заключение: Патологии не выявлено.
Электрокардиография (ЭКГ): Ритм синусовый, правильный, 75 в минуту. ЭОС отклонена влево. Диффузные изменения миокарда.
УЗИ молочных желез: инфильтративные изменения в ткани правой молочной железы, увеличение лимфоузлов правой подмышечной области (дифференцировать между метастазами и лимфогранулематозом).
Маммография в правой молочной железе опухоль не определяется. УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости без патологии.
Патогистологическое заключение: в лимфоузле и жировой клетчатке ткань замещена метастазом недифференцированной карциномы с обширными некрозами.
Заключение ИГХ (иммуногистохимического исследования): Метастаз низкодифференцированной опухоли. В доставленном материале отсутствует экспрессия белков-рецепторов эстрогена и прогестерона. Пролиферативная активность около 80 % ядер. Экспрессия HER2/NEU отсутствует.

Клинический диагноз и его обоснование

Больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания: Рак правой молочной железы инфильтративная форма. II «А» клиническая группа.Т4 N1 M0
Осложнение: Метастазы (мтс) в подмышечные лимфоузлы справа.
Диагноз выставлен на основании:
) данных, полученных в результате сбора анамнеза: Пациентке проведено оперативное вмешательство - тотальная подмышечная лимфоаденэктомия справа. рак молочная железа
) на основании данных осмотра и физикального обследования: Локальный статус (status localis) - в правой подмышечной области послеоперационный шов, слегка гиперемированный, там же определяется опухоль, размерами 5*8 см, кожа правой молочной железы гиперемирована и инфильтрирована.
) данных дополнительного исследования:
УЗИ молочных желез: инфильтративные изменения в ткани правой молочной железы, увеличение лимфоузлов правой подмышечной области.
Маммография в правой молочной железе опухоль не определяется.
Патогистологическое заключение: в лимфоузле и жировой клетчатке ткань замещена метастазом недифференцированной карциномы с обширными некрозами.
Общий анализ крови ускорение СОЭ - 34 мм/ч.
Заключение ИГХ (иммуногистохимического исследования): Метастаз низкодифференцированной опухоли. В доставленном материале отсутствует экспрессия белков-рецепторов эстрогена и прогестерона. Пролиферативная активность около 80 % ядер. Экспрессия HER2/NEU отсутствует.

Лечение

По рекомендации врача-онколога (химиотерапевта) назначен I курс полихимиотерапии (ПХТ) с параллельным проведением симптоматической, дезинтоксикационной терапии в режиме:
Дексаметазон 20 мг + Натрия хлорид 0,9 % 20,0 в/в струйно до начала химиотерапии (для усиления действия противорвотного препарата;
Натрия хлорид 0,9 % 400,0 + Доксорубицин 92 мг + циклофосфан (ЦФ) 920 мг + фторурацил (ФУ) 920 мг в/в капельно медленно № 1;
Зофран (ондансетрон) 0,018 в/м после химиотерапии, затем по мере возникновения тошноты рвоты до 32 мг в сутки;
Реамберин 400,0 в/в капельно 1 раз в день № 3;
Глюкоза 5 % 400,0 + Аскорбиновая кислота 5 % 5,0 в/в капельно 1 раз в день № 3.

Дневники наблюдений

01.10.2015г.
Больной проведен I курс ПТХ, перенесла удовлетворительно. Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на тошноту, однократную рвоту. Температура тела 36,60С. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание через нос свободное, аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120 и 80 мм.рт. ст., пульс 82 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание безболезненное, стул был утром. Продолжать симптоматическую, дезинтоксикационную терапию.
.10.2015г.
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на тошноту, однократную рвоту. Температура тела 36,70С. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание через нос свободное, аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 85 мм.рт. ст., пульс 88 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание безболезненное, стул был утром. Продолжать симптоматическую, дезинтоксикационную терапию.
.10.2015г.
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на периодическую тошноту. Температура тела 36,50С. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание через нос свободное, аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120 и 80 мм.рт. ст., пульс 82 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Мочеиспускание безболезненное, стула был утром. Закончена симптоматическая, дезинтоксикационная терапия.
Рекомендации

Контроль ОАК.
Питьевой водно-солевой режим до 2 л в сутки.
Прием противорвотных препаратов зофран до 8 мг в сутки.
Повторный курс ПХТ через 3-4 недели при нормальных показателях ОАК.
В перспективе курс предоперационной лучевой терапии, Оперативное лечение - мастэктомия справа по окончании курса ПХТ. Курс послеоперационной лучевой терапии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки и брюшной полости
Консультация врача-гематолога.

Использованная литература

Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е., Клиническая онкология, 2008г.
Чиссов В.И., С.Л. Дарьялова, Онкология, 2007г.
Труфанов Г.Е., Асатурян М.А., Жаринов Г.М., Лучевая терапия, 2007г.