Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Офтальмология » История болезни: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.

История болезни: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.»


1. Общие данные

Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 62 года.
Пол: женский.
Образование: среднее.
Семейное положение: замужем.
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Сокулукский район, с. Чаткол, ул. Биринчимай
Дата и время поступления в стационар:07.11.2014

. Жалобы больного

Жалобы на снижение зрения обоим глазом, "туман" перед глазами.

. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения в левом глазу. Временами приступообразно появлялся "туман" в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него.
За помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома B. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени 2014 года снизилось зрение на правом глазу. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Была направлена в НГ МЗ КР в отделение микрохирургии глаза.

4. Анамнез жизни

Общие автобиографические данные: Родилась в Чуйской области, Сокулукском районе. Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 11 классов. Менструации установились с 13 лет, в 17 лет вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Аллергические реакции: популяция "А"
Алкоголь не употребляет, не курит.
Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Муж и дети здоровы. Других наследственных заболеваний не отмечает.

. Объективное исследование больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.
Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерным для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая.
Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное.
Сердечно-сосудистая система
Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Вены конечностей, шеи, не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.
Система органов пищеварения
Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.
Нервная система и органы чувств
Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
oculorum.
OD OS
Веки: форма, кожа, подвижность
Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная.
Свободный край века, ресницы
Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство - 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство - 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра.
Глазная щель
Миндалевидной формы, ширина 1 см. Миндалевидной формы, ширина 1 см.
Слезные органы: железы, выводящий аппарат
Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, не пальпируется, безболезненно, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. Секреторная функция нормальная. Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, не пальпируется, безболезненно, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. Секреторная функция нормальная.
Конъюнктива
Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют.
Глазное яблоко вцелом
Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает.
Склера
Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды.
Роговица
Величина средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность полная. Величина средняя, форма сферическая, зеркальная, помутнение по периферии, чувствительность полная.
Передняя камера
Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт.
Зрачок
Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции снижены. Цвет - серый. Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет - серый.
Хрусталик
Положение правильное, прозрачное. Положение правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности.
Стекловидное тело
Прозрачное Прозрачное.
Глазное дно
ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Слепое пятно - 3 мм, белого цвета. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое пятно - 3 мм, белого цвета.
Мышечный тонус
Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме. Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме.
Поля зрения

Функции: visus=OD/OS=0,7/0,4 н/к
Дополнительные офтальмологические исследования
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.

. Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективных данных ставиться диагноз: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст.: Открытоугольная глаукома 3б ст.

. Лабораторно-инструментальные методы исследования

ОАК. 7.11.2014.
Эритроциты - 4.55 * 10№І / л
Нв - 132 г / л
Лейкоциты - 6,8 * 109 / л
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 5%
Нейтрофилы: П - 3%, С - 69%
Эозинофилы - 1%
Базофилы - 0
СОЭ - 11 мм / час
Заключение: все показатели в пределах нормы
Кровь на сахар 7.11.2014
глюкоза 4,2 ммоль/л
Заключение: норма
Общий анализ мочи. 7.11.2014
Цвет с/ж
Р-ция кислая
Прозрачна
Плотность 1016
Белок - отр
Сахар - отр
Лейкоциты 1-2 в п/з
Эпителий плоский полиморфный 0-1-2 в п/з
Заключение: норма
Флюорография. 6.11.2014 заключение: без патологии
Биохимический анализ крови: 7.11.2014
Общ. белок: 74,4 г / л;
билирубин общий: 10,4 мкмоль / л;
билирубин связанный: 3,18 мкмоль / л;
билирубин свободный: 7,22 мкмоль / л;
АСТ-0,22 ммоль / л;
АЛТ-0,37 ммоль / л;
мочевина - 7,1 ммоль/л
Тимоловая проба 2ед.
Заключение: все показатели в пределах нормы

. Дифференциальный диагноз

Открытоугольную форму глаукомы необходимо диференцировать с закрытоугольной формой глаукомы. Закрытоугольная форма характеризуется периодическим появлением болей в глазном яблоке, "затуманиванием", наличием мелкой передней камеры и закрытием угла передней камеры корнем радужной оболочки. При открытоугольной форме - бессимптомное течение, средняя глубина передней камеры, дистрофические изменения корнеосклеральной трабекулы и иридоцилиарной системы.
Ещё открытоугольную форму глаукомы необходимо диференцировать с симптоматической гипертензией. При последней отмечаются случаи повышения внутриглазного давления, когда гипертензия глаза является лишь симптомом другого заболевания, излечивание которого приводит к нормализации внутриглазного давления. Симптоматические гипертензии вызывают преходящее нарушение регуляции внутриглазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введения в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Повышение внутриглазного давления чаще связано с гиперсекрецией водянистой влаги, хотя могут происходить нарушения оттока временного характера( отёк трабекулы, экссудат и кровь в углу передней камеры). Не происходит каких-либо изменений со стороны зрительного нерва и зрительных функций.

. Клинический диагноз (обоснование)

На основании: Жалоб больного на снижение зрения обоим глазом, "туман" перед глазами;
Данных анамнеза заболевания - считает себя больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения левым глазом. Временами приступообразно появлялся "туман" в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома B. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени 2014 года появилось снижение зрение на правом глазу.
Данных объективного осмотра: Зрачковые реакции снижены. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Сужение границ поля зрения на 7⁰ с носовой стороны.: Помутнение роговицы по периферии. Зрачковые реакции отсутствуют. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Сужение границ поля зрения на 10 с носовой стороны;
Данных дополнительных офтальмологических исследовании
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
а также учитывая результаты проведенного дифференциального диагноза.
Больному выставляется клинический диагноз: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.

. Лечения

. 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза
. 3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина
. Аминазин 50мг по 1 табл. 1 раз в день

11. Эпикриз

Больная, _____________, 62 года поступила в отделение микрохирургии глаза НГ МЗ КР 07.11.2014 года с жалобами на снижение зрения обоим глазом, "туман" перед глазами;
Анамнез заболевания - считает себя больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения левым глазом. Временами приступообразно появлялся "туман" в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома ǁB. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени 2014 года появилось снижение зрение на правом глазу.
Данные объективного осмотра -: Зрачковые реакции снижены. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Сужение границ поля зрения на 7⁰ с носовой стороны.: Помутнение роговицы по периферии. Зрачковые реакции отсутствуют. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Сужение границ поля зрения на 10⁰ с носовой стороны;
Данные дополнительных офтальмологических исследовании
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
а также учитывая результаты проведенного дифференциального диагноза.
Больной выставлен клинический диагноз: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.
Получила лечение: 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза, 3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина, Аминазин 50 мг по 1 табл. 1 раз в день.
Общее состояние больной улучшилась. Выписалась 14.11.2014
Реккомендации.
Больному рекомендуется применять 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза, 3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина, избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, избегать пребывания в темноте (бес сна), не работать в наклонку. Воздержаться от употребления большого количества жидкости. Рекомендуется ежегодная плановая госпитализация в офтальмологический стационар.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: