Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Неврология » История болезни: Субарахнаидальное кровоизлияние. Гемодинамический инфаркт мозга. Рвавшаяся артериальная мешотчатая аневризма сегмента М1 средней мозговой артерии слева

История болезни: Субарахнаидальное кровоизлияние. Гемодинамический инфаркт мозга. Рвавшаяся артериальная мешотчатая аневризма сегмента М1 средней мозговой артерии слева

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Субарахнаидальное кровоизлияние. Гемодинамический инфаркт мозга. Рвавшаяся артериальная мешотчатая аневризма сегмента М 1средней мозговой артерии слева»


Паспортные данные.

ФИО
Возраст: 21.07.1957
Адрес:
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 22.02.2017 г.
Дата выписки: -

Жалобы пациента.

Общемозговые: на слабость, головную боль, головокружение.
Очаговые неврологические расстройства: Неловкость в правой руке; нарушение речи.
История развития настоящего заболевания.
Со слов пацментки заболевание началось остро, 22.01.2017 внезапно заболела голова. причиной послужили расстройства со стороны ССС (АГ II риск 4), нарушения в кровоснабжении головного мозга. Приступ произошел на фоне повышения АД 180/110 мм. рт. ст.
До возникновения заболевания лечилась амбулаторно, применялся эналаприл.
25.01.2017 в связи с ухудшением состояния была госпитализирована машиной СМП по экстренным показаниям в ВОКБ. В процессе транспортировки неоднократно теряла сознание. Обследована, выявлена аневризма СМА слева, САК, направлена в Минск для оперативного лечения.
15.02.2017 было проведено хирургическое лечение: Клипирование шейки аневризмы.
26.02.2017 была переведена обратно в неврологическое отделение ВОКБ для восстановления и дальнейшего наблюдения.

История жизни.

Росла и развивалась не отставая от сверстников. Наследственные заболевания отрицает. Вредные привычки: курение (стаж > 20 лет) выкуривает пачку сигарет в день; злоупотребление алкогольными напитками отрицает.
Условия быта удовлетворительные, работала с 19 лет по специальности доярка, сейчас находится на пенсии.
Замужем, в семье 2 ребенка (возраст детей: 19 и 21 год). Обе беременности протекали без особенностей. Климакс наступил в 53 года.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ; грипп, АГ, ОНМК от 2017 года. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
Интеллектуальное развитие в норме, трудоспособность была высокой до 55 лет.

Общее состояние пациента.

Состояние пациентки на момент курации удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Частичная моторная афазия. Ориентирована, адекватна. Продуктивному контакту доступна, команды выполняет. Элементы моторной афазии. Лицо симметрично, язык по средней линии. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см, вес 62 кг. Температура 36,8. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розового цвета, лимфатические узлы не пальпируются. Волосы и ногти без изменений. Подкожная клетчатка развита по женскому типу, в меру развита. Фор¬ма че¬ре¬па нор¬маль¬ная, раз¬ме¬ры нор¬маль¬ные. Руб¬цо¬вых из¬ме¬не¬ний мяг¬ких тка¬ней, ко¬ст¬ных де¬фек¬тов нет. Локальной болезненности при пальпации и перкуссии головы нет. Конфигурация позвоночника нормальная, движения в конечностях сохранены. Суставы – дефектов нет.

Органы дыхания. Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 15 в 1 минуту. Перкуторно - ясный легочный звук.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 69 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные.
Органы пищеварения. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется. Стул достаточный, ежедневный.
Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком тимпанический перкуторный звук. Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Диурез достаточный, ежедневный (5-6 раз в день).
Эндокринная система. Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог нет.

Неврологическое обследование.

Состояние сознания и некоторых психических функций
Соз¬на¬ние яс¬ное. Качественных изменений сознания нет. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Пациентка идет на контакт с врачом и окружающими, адекватно относится к своему состоянию. Обращенную речь понимает, элементы моторной афазии, говорит медленно подбирая слова, инструкции выполняет. Уровень интеллекта соответствует возрасту и образованию. Память сохранена, признаков амнезии нет. Перепадов настроения нет. Сон глубокий, продолжительностью 8-9 часов, проблем с пробуждением и засыпанием нет.

Речь, праксис, гнозис
Спонтанная речь и понимание речи. Правильность, четкость, выразительность речи в норме. Сохранена артикуляция. Афазии нет. Письмо, счёт, чтение в норме. Праксис в норме, гнозис в норме.

Функции черепных нервов
Черепные нервы и их функции Возможные варианты нарушений

I. Обоняние. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.
II. Острота зрения, цветоощущение, со¬стояние полей зрения, глазного дна. Острота зрения – нормальная.
Цветоощущение – в норме.
Границы полей зрения:
Наружная 90
Внутренняя 60
Нижняя 70
Верхняя 60
III, IV, VI. Ши¬ри¬на и рав¬но¬мер-ность глаз¬ных ще¬лей. По¬ло¬же¬ние и объ¬ем дви¬же¬ний глаз¬ных яб¬лок. Фор¬ма, ве¬ли¬чи¬на и сим¬мет¬рич-ность зрач¬ков, ре¬ак¬ция на свет, ак¬ко¬мо¬да¬цию и кон¬вер¬ген¬цию. Глазные щели равномерны D = S, птоза нет. Зрачки средней величины D = S, симметричные. Движение глазных яблок в полном объеме. Двоения нет. Аккомодация и конвергенция сохранены.
V. Бо¬ле¬вая, тем¬пе¬ра¬тур¬ная, так-тиль¬ная чув¬ст¬ви¬тель¬ность ко¬жи ли¬ца и го¬ло¬вы, сли¬зи¬стых обо¬ло-чек по¬лос¬ти рта и язы¬ка. Чув¬ст¬ви-тель¬ность то¬чек вы¬хо¬да вет¬вей трой¬нич¬но¬го нер¬ва. Функ¬ции же-ва¬тель¬ных мышц. Кор¬не¬аль¬ный и ниж¬не¬че¬лю¬ст¬ной реф¬лек¬сы. Боли, парестезии на лице нет. Чувствительность кожи лица на правой половине лица снижена. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Движение нижней челюсти: отклонения в сторону при открывании рта нет. Напряжение и трофика жевательных мышц сохранены. Конъюктивальный и корнеальный рефлексы вызываются.
VII. Сим¬мет¬рич¬ность лоб¬ных, но-со¬губ¬ных скла¬док, глаз¬ных ще-лей, уг¬лов рта. На¬хму¬ри¬ва¬ние бро¬вей, на¬мор¬щи¬ва¬ние лба, за-кры¬ва¬ние глаз, на¬ду¬ва¬ние щек, ос-кал зу¬бов. Слух, сле¬зо¬от¬де¬ле¬ние, слю¬но¬от¬де¬ле¬ние, вкус. Мимика выражена. Носогубные складки, глазные щели, углы рта симметричны. Лобные складки равномерны. Ассиметрии при нахмуривании бровей, наморщивании лба, надувании щек, зажмуривании глаз нет. Лагофтальма, сухости глаз нет. Нарушения вкуса нет. Симптомов орального автоматизма нет.
VIII. Слух, воз¬душ¬ная и ко¬ст¬ная про¬во¬ди¬мость зву¬ка, вес¬ти¬бу¬ляр-ные функ¬ции. Шума в ушах не отмечает. Слух: ШР- 5м. РР-10 м. Слуховых галлюцинаций нет. Повреждения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата нет. Нистагма нет, имеется головокружение умеренной выраженности, в позе Ромберга слегка пошатывается.
IX, X. Гло¬та¬ние, фо¬на¬ция, под-виж¬ность мяг¬ко¬го не¬ба. Неб¬ный и гло¬точ¬ный реф¬лек¬сы. Вку¬со¬вая чув¬ст¬ви¬тель¬ность на зад¬ней тре¬ти язы¬ка.
Глотание свободное, фонация в норме. Мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии. Нёбный и глоточный рефлексы положительные. Вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена.
XI. По¬во¬рот и на¬кло¬ны го¬ло¬вы, под¬ня¬тие плеч. При пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы атрофии нет. Движение головы в полном объеме.
XII. Дви¬же¬ния язы¬ка и ар¬ти¬ку¬ля-ция. Язык подвижен, располагается по срединной линии, атрофии и фибриллярные подергивания его мышц отсутствуют.

Дви¬га¬тель¬ная сфе¬ра

Объ¬ем, рель¬еф¬ность, пра¬виль¬ность раз¬ви¬тия мышц. Тонус мышц не изменен.
Фибрилляций и фасцикулярных подергиваний мышц нет.
Объ¬ем и ха¬рак¬тер ак¬тив¬ных (про-из¬воль¬ных) дви¬же¬ний. Объ¬ем пас-сив¬ных дви¬же¬ний. Не¬ко¬то¬рые фор-мы при¬выч¬ной дви¬га¬тель¬ной ак¬тив-но¬сти (ходь¬ба и др.). Ог¬ра¬ни¬че¬ние объ¬е¬ма дви¬же¬ний в правой половине тела. Походка медленная, осторожная.
Си¬ла мышц шеи, ко¬неч¬но¬стей и ту-ло¬ви¬ща. Мышечная сила снижена в правой руке до 4,5 баллов, в правой ноге – до 4,5 баллов.
Снижение мышечной силы во всем туловище нет.
Мы¬шеч¬ный то¬нус. Тонус мышц без особенностей.
Су¬хо¬жиль¬ные и пе¬рио¬сталь¬ные реф¬лек¬сы (би¬ци¬пи¬таль¬ный, три¬ци-пи¬таль¬ный, кар¬по¬ра¬ди¬аль¬ный, ко-лен¬ный, ахил¬лов).
По¬верх¬но¬ст¬ные реф¬лек¬сы (верх-ний, сред¬ний и ниж¬ний брюш¬ные, по¬дош¬вен¬ный, кре¬ма¬стер¬ный, аналь¬ный). Сни¬же¬ние реф¬лек¬сов правой нижней и верхней конечностях. Ахиллов рефлекс на правой ноге отсутствует.
На¬ли¬чие и ха¬рак¬тер па¬то¬ло¬ги¬че-ских дви¬га¬тель¬ных фе¬но¬ме¬нов. Не выявлено.

Ко¬ор¬ди¬на¬ция дви¬же¬ний: пра¬виль-ность не¬ко¬то¬рых форм при¬выч¬ной дви¬га¬тель¬ной ак¬тив¬но¬сти (речь, пись¬мо, ходь¬ба и др.), про¬бы Ром-бер¬га (про¬стая и ус¬лож¬нен¬ная), паль¬це-но¬со¬вая, пя¬точ¬но-ко¬лен¬ная про¬бы. Про¬ба на диа¬до¬хо¬ки¬нез. Про¬на¬тор¬ная про¬ба. Про¬бы Стю-арт-Хол¬мса, Ба¬бин¬ско¬го. Выявлено легкое пошатывание в позе Ромберга.

Чув¬ст¬ви¬тель¬ность
Боли, парестезии отсутствуют. Симптомы натяжения отрицательные. Глубокая и поверхностная чувствительность в норме. Сложная чувствительность снижена на правой половине.

Ме¬нин¬ге¬аль¬ные сим¬пто¬мы
Отрицательные.

Ве¬ге¬та¬тив¬ные функ¬ции

Со¬стоя¬ние ко¬жи, ее при¬дат¬ков, мяг¬ких тка¬ней.
Кож¬ная тем¬пе¬ра¬ту¬ра. По¬то¬от¬де¬ле¬ние.
Дер¬мо¬гра¬физм (ме¬ст-ный и реф¬лек¬тор-ный).
Пи¬ло¬мо¬тор¬ный реф-лекс.
Функ¬ции та¬зо¬вых ор-га¬нов. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Сальность, сухость кожи нет. Пигментации и депигментации, высыпаний, геморрагий не выявлено. Цианоза нет. Оволосенение по женскому типу. Об¬щее или ло¬каль¬ное из¬ме¬не-ние тем¬пе¬ра¬ту¬ры те¬ла или кож¬ных по¬кро¬вов не отмечается. Периферических отеков не выявлено. Пролежней, трофических язв нет. Задержки, недержания мочи нет. Запоров, усиления перистальтики нет.

Ла¬бо¬ра¬тор¬ные и ин¬ст¬ру¬мен¬таль¬ные ис¬сле¬до¬ва¬ния.
Данные лабораторных исследований
1. ОАК от 23.02.2017
Эритроциты 3,76*1012/л
Гемоглобин 126 г/л
Тромбоциты 190*109 /л
СОЭ 4 мм/ч
Лейкоциты 9,3 *109/л
п/я 1%
с/я 46 %
эозинофилы 2 %
моноциты 9 %
лимфоциты 41 %
Заключение: лейкоцитоз.

2. Гемостазиограмма от 23.02.2017.
АЧТВ: 22
ПТИ: 1,16
Фибриноген А: 3,7 г\л
Заключение:

3. Б\Х от 23.02.2017.
Общ.белок: 64 г\л
Общ. Билирубин: 12,8 мкмоль\л
Прям. Билирубин: 2.6 мкмоль\л
Глюкоза: 4,7 ммоль\л
Ал АТ: 28 Е\л
Ас АТ: 37 Е\л
Мочевина: 8,0 ммоль\л
Креатинин: 0.074 ммоль\л
Холестерин: 6,9 ммоль\л
Холестерин ЛПВП: 1,5 ммоль\л
Холестерин ЛПНП: 3,6 ммоль\л
КА: 3,6
Триглицериды: 3,9 ммоль\л
К: 4,5 ммоль\л
Са: 2,3 ммоль\л
А-амилаза: 31Е\л
Заключение: гиперлипидемия.

4. Анализ мочи от 23.02.2017
Цвет - св. желтый
Прозрачность – прозр.
Отн. плт. – 1022
Реакция – кислая
Белок – нет
Глюкоза – нет
Плоский эпителий- 1-2
Лейкоциты значительное количество 2-3
Заключение: норма

5. ЭКГ от 23.02.2017
Ритм синусовый, ЧСС - 70 уд. в мин., выраженные изменения в миокарде обоих желудочков, гипертрофия левого желудочка, смещение ЭОС влево.

6. РКТ головного мозга, костей черепа от 13.02.2017.
Мешотчатая аневризма развилки М1 слева. Срединные структуры головного мозга не смещены. Переломов костей черепа не выявлено.

7. Дуплексное сканирование с цветовой и спектральной допплерографией брахиоцефальных артерий и вен; Транскраниальное дуплексное сканирование от 13.02.2017.
Заключение: Эхографические признаки стенозирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий: стеноз в устье правой ПКА 20-30%, правой ОСА 40-50%, в области бифуркации правой ОСА 20-30%, левой ОСА 30-40% по диаметру Левая позвоночная артерия малого диаметра. Признаки вертеброгенного экстравазального влияния на обе позвоночные артерии в сегменте V2. Деформации БЦА с локальным гемодинамическим сдвигом. В доступных исследования артериях основания мозга гемодинамически значимых изменений кровотока не выявлено.

8. Дуплексное сканирование с цветовой и спектральной допплерографией вен нижних конечностей; Дуплексное сканирование с цветовой и спектральной допплерографией вен верхних конечностей от 16.02.2017.
Заключение: Внутрипросветных образований в исследованных венах ВК и НК не выявлено.

9. Транскраниальное дуплексное сканирование
Заключение: В доступных исследования артериях основания мозга гемодинамически значимых изменений кровотока не выявлено.

Топический диагноз и его обоснование
С учетом жалоб определяются: общемозговые симптомы.
С учетом РКТ: Мешотчатая аневризма развилки М1 слева.

Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб (Общемозговые: на слабость, головную боль, головокружение; Очаговые неврологические расстройства: Неловкость в правой руке; нарушение речи.), общего состояния (АД 130\85, снижение мышечной силы на правой половине тела, снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности справа), лабораторных исследований (РКТ головного мозга, костей черепа: Мешотчатая аневризма развилки М1 слева), биохимического анализа крови (Холестерин: 6,9 ммоль\л Холестерин ЛПВП: 1,5 ммоль\л Холестерин ЛПНП: 3,6 ммоль\л, Триглицериды: 3,9 ммоль\л), общего анализа крови (Лейкоциты 9,3 *109/л), ЭКГ: выраженные изменения в миокарде обоих желудочков, гипертрофия левого желудочка) можно выставить клинический диагноз: Основной: Субарахнаидальное кровоизлияние. Гемодинамический инфаркт мозга. Рвавшаяся артериальная мешотчатая аневризма сегмента М1 средней мозговой артерии слева. Сопутствующий: АГ II риск 4, атеросклероз БЦА.

Дифференциальная диагностика.

Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома. Травма головы в анамнезе, наличие следов травмы на голове при осмотре В типичном случае при острых травматических гематомах наблюдается кома (сопор) с анизокорией и контралатеральным гемипарезом. Точная диагностика возможна при КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно резонансной томографии) головного мозга.
Остро проявляющаяся опухоль мозга, кровоизлияние в опухоль мозга. При диагностике важна оценка анамнеза, данные эхоэнцефалоскопии (смещение срединных структур). Наиболее точная диагностика с помощью КТ, МРТ.
Абсцесс головного мозга. В анамнезе: наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха, постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговой симптоматики, данные эхоэнцефалоскопии, КТ, МРТ.
Эпилептический синдром. Послеприпадочный паралич Тодда (гемипарез) может имитировать гемипарез при инсульта, но регрессирует спонтанно через несколько часов. В случае если судорожный синдром предшествует возникновению очаговой симптоматики, а не возникает одновременно или после неё. Необходимо учесть эпилептические припадки в анамнезе, регресс паралича Тодда через несколько часов.
Мигрень. Для нее характерен молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта, предшествующие приступы мигрени. Оглушение, менингеальные и не резко выраженные очаговые симптомы появляются на фоне резко выраженной головной боли со рвотой, и регрессируют после купирования болевого приступа. КТ, МРТ может проводиться для исключения инсульта (в частности мигренозного инсульта) при затянувшемся приступе мигрени. Возможен также мигренозный инсульт как осложнение мигрени. В этом случае важным фактором диагностики будет наличие приступов мигрени в анамнезе, завершение обычно затянувшегося приступа мигрени инсультом. См. также Мигрень.
Рассеянный склероз иногда проявляется в виде остро развившегося гемипареза. Для него характерны молодой возраст, наличие предшествующих обострений, отсутствие факторов риска инсульта. Дополнительные методы исследования (МРТ головного мозга, анализ спиномозговой жидкости, вызванные потенциалы нервной системы) позволяют исключить инсульт и подтвердить диагноз рассеянного склероза.
Псевдоинсульт при коме, вызванной метаболическими и токсическими нарушениями (гипогликемия, гипергликемия, печеночная недостаточность, гипоксия, электролитные нарушения, алкогольная интоксикация или энцефалопатия Вернике-Корсакова, уремия, инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, панкреатит). Характерно, что обычно очаговые симптомы регрессируют при коррекции метаболических нарушений. Тем не менее, исключение инсульта нередко возможно только после комплексного обследования, в частности с применением КТ или МРТ.

Лечение

Режим постельный. Стол Б.
-Sol. Mexybeli 4,0 в/в на 10,0 физ раствора
-Sol. Amoxypini 3%-100,0 в/в
-Таб. Гидрохлоротиазид 12,5 мг – утром
-Таб. Амлодипин 5 мг по 1 табл 2 раза в день

Дневник курации

28.02.17., 10:00
АД 140/85,ЧСС 78 уд.в мин., t 36,9 ;
Жалобы на общую слабость, неловкость в правой руке, затруднение при разговоре, головные боли.
Состояние больной удовлетворительное, обращённую речь понимает, элементы моторной афазии, говорит медленно, подбирая слова, инструкции выполняет. Кожные покровы обычного цвета. Зрачки D=S, реакция на свет обычная ,нистагма нет. Асимметрия лица справа незначительная. Активные движения в конечностях сохранены, мышечная сила снижена в правой руке до 4,5 баллов, в ноге 4-5 балла. Мышечный тонус в конечностях без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы S1.03.2017., 10:00
АД 130/75,ЧСС 88 уд.в мин., t 36,9 ;
Жалобы на общую слабость, неловкость в правой руке, затруднение при разговоре, головные боли.
Состояние больной удовлетворительное, обращённую речь понимает, элементы моторной афазии, говорит медленно, подбирая слова, инструкции выполняет. Кожные покровы обычного цвета. Зрачки D=S, реакция на свет обычная ,нистагма нет. Асимметрия лица справа незначительная. Активные движения в конечностях сохранены, мышечная сила снижена в правой руке до 4,5 баллов, в ноге 4-5 балла. Мышечный тонус в конечностях без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы S
02.03.17., 10:00
АД 130/85,ЧСС 76 уд.в мин., t 36,9 ;
Жалобы на общую слабость, неловкость в правой руке, затруднение при разговоре, головные боли.
Состояние больной удовлетворительное, обращённую речь понимает, элементы моторной афазии, говорит медленно, подбирая слова, инструкции выполняет. Кожные покровы обычного цвета. Зрачки D=S, реакция на свет обычная ,нистагма нет. Асимметрия лица справа незначительная. Активные движения в конечностях сохранены, мышечная сила снижена в правой руке до 4,5 баллов, в ноге 4-5 балла. Мышечный тонус в конечностях без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы S
Профилактика
Наблюдение и дальнейшее лечение у невролога по месту жительства. Ограничение физических и психо-эмоциональных нагрузок. Контроль артериального давления. Плановое посещение кардиолога для назначения антигипертензивных препаратов.
Курс реабилитации на базе неврологического отделения по месту жительства. Контроль СКТ через полгода с последующей консультацией нейрохирурга.
Прогноз
Благоприятный, риска для жизни нет.

Эпикриз

Пациентка: ФИО в состоянии средней тяжести 25.01.2017 была госпитализирована машиной СМП по экстренным показаниям с жалобами на слабость, головную боль, головокружение, неловкость в правой руке; нарушение речи в Витебскую ОКБ. Обследована, выявлена аневризма СМА слева, САК, направлена в Минск для оперативного лечения. 15.02.2017 было проведено хирургическое лечение: Клипирование шейки аневризмы. 26.02.2017 была переведена обратно в неврологическое отделение ВОКБ для восстановления и дальнейшего наблюдения.
В анамнезе есть сопутствующая патология: АГ II риск 4, атеросклероз БЦА. На основании проведенных лабораторных и инструментальных исследований: РКТ головного мозга, костей черепа: Мешотчатая аневризма развилки М1 слева), биохимического анализа крови (Холестерин: 6,9 ммоль\л Холестерин ЛПВП: 1,5 ммоль\л Холестерин ЛПНП: 3,6 ммоль\л, Триглицериды: 3,9 ммоль\л), общего анализа крови (Лейкоциты 9,3 *109/л), ЭКГ: выраженные изменения в миокарде обоих желудочков, гипертрофия левого желудочка) был выставлен клинический диагноз:
Основной: Субарахнаидальное кровоизлияние. Гемодинамический инфаркт мозга. Рвавшаяся артериальная мешотчатая аневризма сегмента М 1средней мозговой артерии слева.
Сопутствующий: АГ II риск 4, атеросклероз БЦА.
По поводу выявленной патологии было проведено следующее лечение: хирургическая операция - Клипирование шейки аневризмы от 15.02.2017.

Медикаментозная терапия:

Пациента продолжает лечение в стационаре. Отмечается положительная динамика. Прогноз для жизни благоприятный.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: