Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Неврология » История болезни: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА от 29.03.2015 года. Острый период. Атеротромботический тип

История болезни: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА от 29.03.2015 года. Острый период. Атеротромботический тип

0
Скачать бесплатно историю болезни:
«Ишемический инсульт в бассейне правой СМА от 29.03.2015 года. Острый период. Атеротромботический тип. Центральный левосторонний гемипарез и гемигипестезия. Центральный парез VII и ХII пары ЧМН слева»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О:
Возраст: 48 лет
Пол: М
Национальность: русский
Семейное положение: не женат
Профессия: водитель
Место жительства:
Дата поступления в клинику: 29.03.2015

ЖАЛОБЫ

На слабость в левой руке и ее онемение, а также на нарушение речи.

ANAMNESlS MORBI:

Вечером 29 марта стал ощущать онемение в левой руке, она стала слабой. Тогда же позвонил другу и отметил, что не может внятно выразиться, речь нарушена. После вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая его доставила в стационар КГБУЗ ВКБ №1. Врач скорой констатировал артериальное давление- 260/120 мм. рт. ст

АNАМNЕSIS VITAE:

Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания и СПИД отрицает. Травм, операций и ЧМТ не было. Аллергический анамнез не отягощен. Повышение АД с 35лет . Материально-бытовые условия в различные периоды жизни удовлетворительные. Наследственный анамнез: у матери пациента была гипертоническая болезнь, ожирение. Вредные привычки: не курит. Злоупотребление алкоголем и применение наркотических веществ отрицает. Профессиональные вредности отсутствуют.

STATUS PRAESENS:

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела нормальная (36,6). Обращённую речь понимает. Имеет 4 степень ожирения. Рост 173 см, вес 199 кг.
Кожные покровы, видимые слизистые розового цвета, нормальной влажности; подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно.
Затылочные, шейные, околоушные, переднешейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Слабо выраженные отёки определяются в области голеностопного сустава. Степень развития мышц и их тонус нормальный. Дрожание и тремор отдельных мышц отсутствует. Деформация костей и изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявляется. Конфигурация суставов нормальная, цвет кожи и местная температуры в области суставов также в норме. Искривления позвоночника нет.
Органы дыхания: Грудная клетка гиперстеническая. Тип дыхания - смешанный, ЧД - 21 в минуту, дыхание через нос свободное; бесшумное, ритмичное, умеренной глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Нижняя граница легких в пределах нормы. Перкуторно - ясный лёгочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы ССС:
Границы относительной тупости сердца:
Левая: в 5 межреберье на срединно-ключичной линии
Правая: в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
Верхняя: на 3 ребре, по левой окологрудинной линии.
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 7 см. Аускультация: тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, акцент второго тона в точке выслушивания аортального клапана. ЧСС-95. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует. А/Д 140/90 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, нёба розового цвета, чистая. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы, обычных размеров, при пальпации - мягкий, безболезненный. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Поджелудочная железа при пальпации безболезненная, размеры печени по Курлову:
) 10см
) 9см
) 8 см
Нижний край печени на уровне реберной дуги, закругленный, мягкий, безболезненный; желчный пузырь не пальпируется. Феномен Щёткина - Блюмберга отрицательный.
Органы моче-половой системы: При осмотре поясничная область не изменена, почки не пальпируются; симптом поколачивания отрицательный. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Первичные и вторичные половые признаки сформированы соответственно полу и возрасту. Нарушений роста нет.
Щитовидная железа не видна, не пальпируется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное. Пациент ориентирован во времени, месте и пространстве. Дизартрия, при этом речевая активность повышена.
Менингеальные симптомы: симптомы Кернига отрицательный , верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского отрицательны . Ригидность мышц шеи отсутствует. Синдром Бехтерева, синдром Гордона отсутствуют.
Черепные нервы.
I пара - обонятельные нервы.
Запахи различает и дифференцирует с обоих ноздрей.
II пара - зрительный нерв.
Снижение остроты зрения не отмечает. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.
ΙΙΙ, ΙV, VI пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.
Глазные щели симметричны. Движения глазных яблок в объёме не ограничены. Зрачки одинаковые, правильной округлой формы. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Реакция на конвергенцию выражена хорошо.пара - тройничный нерв.
Пальпация тригеминальных точек безболезненная. Движения нижней челюстью не ограничены. Тонус жевательных, височных мышц одинаковый. Корнеальный, конъюктивальный рефлексы живые, одинаковые с двух сторон.II пара - лицевой нерв. Лицо в покое ассиметрично, имеется опущение левого угла рта. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, оскаливать зубы (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдаетсяпара - преддверно-улитковый нерв.
Слух не нарушен, понимает шепотную речь с 6 метров. Нистагм не наблюдается., Х пары - языко-глоточный и блуждающий нервы.
Глотание и фонация сохранены. Мягкое нёбо подвижное. Нёбные и глоточные рефлексы живые с двух сторон.пара - добавочный нерв.
Мышечных атрофий и деформаций грудинно-ключично-сосцевидной мышцы нет. Повороты головы сохранены.
ХII пара - подъязычный нерв.
Речь не четкая, язык отклоняется влево. Атрофий и фибриллярных подергиваний нет.
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофия мышц не определяется, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Движения верхних конечностей возможны в полном объеме:
• в плечевом суставе движения совершаются во фронтальной плоскости - отведение до 90 градусов и вокруг длинной оси плеча - вращение кнутри и кнаружи 20 градусов. В сагиттальной плоскости - сгибание до 130, разгибание до 35 градусов. Вытянутая вперед до горизонтального положения рука может быть отведена назад до угла 120 градусов и приведена в сторону противоположной руки (в сторону средней линии тела) до угла 30 градусов.
• В локтевом суставе сгибание предплечья совершается до угла 140 градусов.
• В лучезапястном суставе движения совершаются в сторону ладонной поверхности - ладонное сгибание кисти до 50 градусов, к тылу - тыльное сгибание (или тыльное разгибание) до 50 градусов, отклонение кисти в лучевую сторону (отведение) - 15 градусов и локтевую (приведение) - 35 градусов. Просупинацнонные движения кисти (поворот внутрь и кнаружи) вместе с предплечьем совершаются в пределах 80 градусов в ту и другую стороны.
Феноменов зубчатого колеса, складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 4 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме:
• В тазобедренном суставе с сагиттальной плоскости совершаются сгибательно-разгибательные движения: сгибание до 120 градусов, разгибание, до 10 градусов. Во фронтальной плоскости совершаются отведение до 30 градусов и приведение до 30 градусов. Вращательные движения определяются в положении полного разгибания бедра или при сгибании его в тазобедренном суставе под углом 90 градусов.
• Размах этих движений совершается в пределах 45 градусов в одну (внутренняя ротация) и другую (наружная ротация) стороны. Дальнейшие движения в тазобедренном суставе возможны, но совершаются они с тазом.
• В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной плоскости: сгибание до 140 градусов.
• В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45 градусов, тыльное сгибание (разгибание) до 25 . Приведение и отведение переднего отдела стопы в пределах 30 градусов, осуществляемые за счет движении в мелких суставах.
Сила мышц левого бедра, голени и стопы 4 балла, правого бедра, голени и стопы 5 баллов. Темп движений достаточный.
Проба Баре: верхняя и нижняя положительны слева.
Рефлекторная сфера
Глубокие рефлексы с рук:
сгибательно-локтевого (С 5-С6)- есть, живой, слева сильнее
лучезапястный (С 5-С8)- есть, живой, слева сильнее
разгибательный локтевой- есть, живой, слева сильнее
Брюшные:
верхний (Д 7-Д8)- есть, слева снижен
средний (Д9 - Д10) - есть, слева снижен
нижний (Д11-Д12)- есть, слева снижен
Глубокие рефлексы с ног:
коленные (L 3- L4 )- есть, живой, слева сильне
ахиллов (L5 - S1)- есть, живой, слева сильнее
Патологические рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Патологические стопные рефлексы:
Симптом Бабинского (при штриховом раздражении подошвы рефлекторное разгибание пальцев)отрицательный
Симптом Россолимо (рефлекторное сгибание II - V пальцев в результате короткого удара по их кончикам молоточком) отрицательный
Симптом Бехтерева-Менделя (сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы) отрицательный
Симптом Жуковского (подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по подошве под пальцами) отрицательный.
Симптом Оппенгейма (в результате проведения с нажимом подушечкой большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный .
Симптом Гордона (в результате сжатия рукой массы икроножной мышцы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца) отрицательный.
Симптом Пуссепа (отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы), отрицательный.
Координаторная сфера
Походка не нарушена.
Статические пробы:
Поза Ромберга- пациент устойчив.
Динамические пробы:
Пальце-носовая проба: выполняет правильно.
Пяточно-коленная проба: выполняет правильно
Чувствительная сфера
Гипестезия в левых конечностях.
Функции тазовых органов
Функция не нарушена.
Высшие корковые функции
Когнитивные функции сохранены

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ мочи:
эритроциты +++ 250
билирубин-
мочевина+ 16
кетоны-
белок ++ 1г
нитриты-
глюкоза-
рН 5,5
плотность 1.025
лейкоциты + 25
2. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-18000, эритроциты 82000.
3. Яйца гельминтов не обнаружены.
4. Глюкоза крови 10,1 ммоль/л
5. Биохимический анализ крови:
Альбумин 46,8 г/л
Общий белок 81г/л
Холестерин 6,8 ммоль/л
Триглицериды 1,44ммоль/л
Мочевина 6,8 ммоль/л
Общий билирубин 10.3 мкмоль/л
Прямой билирубин 3.4 мкмоль/л
6. САСС: ПТВ-19,1 сек, фибриноген 2,8 г/л, АЧТВ-31,2 сек, МНО-1,54, РФМК-
7. ЭДС - отрицательно.
8. Антитела к вирусу ВИЧ - не обнаружены
9. ЭКГ :Синусовый ритм 106, блокада переднее-левой ветви левой ножки п. Гиса. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.
10. УЗИ органов брюшной полости и почек: патологические ЭХО- признаки стеатогепатоза, липоматоза поджелудочной железы.
11. УЗИ брахиоцефальных сосудов:
В ПСМА отмечается повышенное периферическое сопротивление. ЦПД по правая СМА-80 мм. рт. ст., левая СМА-106 мм. рт. ст. АД-198/119 мм. рт. ст.

СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Центральный парез VII и ХII пары ЧМН слева:
• Опущение левого угла рта
• Дизартрия
• Отклонение языка влево
. Центральный левосторонний гемипарез
• Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев левой руки - 4 балла. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 4 балла.
• Глубокие рефлексы с рук сохранены S>D
• Брюшные: верхний,средний,нижний -снижены S>D
• Глубокие рефлексы с ног коленные,ахиллов -сохранен S>D
. Нарушение чувствительности в виде гипестезия в левых конечностях.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Двигательные расстройства виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствует о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах передней центральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.
Центральный парез VII и ХII пары ЧМН указывает на одностороннее поражение кортико-нуклеарного пути, проходящего в колене внутренней капсулы, в средней части ножек мозга. Путь перекрещивается при подходе к ядрам.
Чувствительные расстройства в виде левосторонней гемигипестезии.
Пути поверхностной чувствительности (болевой, температурной и частично тактильной). Первые нейроны для всех видов чувствительности лежат в спинальных ганглиях. Волокна от них через задние корешки поступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон, далее волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2-3 сегмента выше, и в составе передних отделов боковых канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра. Этот путь носит название латерального спино-таламического пути.
Третий нейрон начинается от клеток вентралатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону-заднюю центральную извилину, в кору верхней теменной области.
Пути глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного). Попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия ( 1 нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля (fasciculus gracilis). Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatum). Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.
В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних канатиков (nucl. fasciculi gracilis et fasciculi cuneati), где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела. Проводники глубокой чувствительности вступают в вентралатеральное ядро зрительного бугра, где начинается III нейрон. Из зрительного бугра в составе таламокоркового пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры больших полушарий, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Центральный парез VII и ХII пары ЧМН, двигательные расстройства виде центрального левостороннего гемипареза, чувствительные расстройства в виде левосторонней гемианастезии свидетельствует об одностороннем расположении очага в правом полушарии. В совокупности с повышенным уровнем холестерина (6,8 ммоль/л), артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, неврологические синдромы могут указывать на инфаркте в бассейне правой средней мозговой артерии, вследствие образования тромбов на месте атеросклеротической бляшки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА от 29.03.2015 года. Острый период. Атеротромботический тип. Центральный левосторонний гемипарез и гемигипестезия . Центральный парез VII и ХII пары ЧМН слева.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III степени.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз был поставлен на основании:
Жалоб: На слабость в левой руке и ее онемение, а также на нарушение речи.PRAESENS: ожирение 4 степени.
Неврологический статус: центральный парез VII и ХII пары ЧМН слева, двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза, чувствительные расстройства в виде левосторонней гемианастезии. Отсутствие менингеальных симптомов и головной боли.
Дополнительные метода исследования: холестерин 6,8 ммоль/л, сахар крови 10,1 ммоль/л, УЗИ брахиоцефальных сосудов: В ПСМА отмечается повышенное периферическое сопротивление. ЦПД по правая СМА-80 мм. рт. ст., левая СМА-106 мм. рт. ст. АД-198/119 мм. рт. ст.
Ведущими клиническим синдромами у данного больного является центральный парез VII пары ЧМН, двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза, чувствительные расстройства в виде левосторонней гемианастезии.
Таким образом, учитывая все выше перечисленные факторы, синдромы и медленное начало заболевания, можно утверждать, что у пациента ишемический инсульт в бассейне правой СМА, атеротромботического типа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха. Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвигательных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс - недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях.
Также дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, проявляющимися быстрым развитием неврологических нарушений. Рентгеновская КТ или МРТ головы позволяют исключить многие заболевания (опухоль, внутримозговое кровоизлияние и другие), которые иногда клинически неотличимы от инсульта и составляют почти 5% случаев внезапного возникновения симптомов очагового поражения мозга.
Дисметаболические энцефалопатии вследствие гипогликемии, гипергликемии, гипоксии, уремии, гипонатриемии или других нарушений обычно проявляются нарушением сознания при минимальных очаговых неврологических симптомах (гиперрефлексия, изменения тонуса, симптом Бабинского), но иногда сопровождаются выраженными очаговыми нарушениями (гемипарезом, афазией), напоминающими инсульт. В их диагностике большое значение имеют анамнестические данные и результаты биохимических исследований, выявляющие соответствующие нарушения в плазме крови, отсутствие изменений на КТ или МРТ головы, характерных для инсульта. Алкогольная или реже алиментарная энцефалопатия Вернике-Корсакова может напоминать инсульт в случаях быстрого развития диплопии, атаксии и спутанности сознания. Диагноз энцефалопатии подтверждают анамнестические данные о злоупотреблении алкоголем или алиментарных расстройствах с дефицитом тиамина, наличие во многих случаях Корсаковского амнестического синдрома и полинейропатии, изменения при МРТ головы в области сильвиева водопровода и медиальных ядер таламуса, регресс симптомов на фоне лечения тиамином.
Черепно-мозговая травма может напоминать инсульт и сочетаться с ним. В случаях амнезии на травму и отсутствии наружных признаков повреждения головы, травматическое внутричерепное кровоизлияние или ушиб мозга нередко расцениваются как инсульт. В таких случаях уточнение анамнеза и результаты КТ или МРТ головы (при их недоступности - рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия и люмбальная пункция выявляют травматический генез заболевания.
У больных эпилепсией припадки иногда приводят к расстройству сознания и постприпадочным неврологическим нарушениям, например гемипарезу (параличу Тода), что может быть ошибочно расценено как ишемический инсульт. В этих случаях большое значение имеет выяснение анамнестических данных о предшествующих припадках и результаты ЭЭГ, КТ или МРТ головы. У больных, перенесших инсульт, могут развиться эпилептические припадки, возникшие после инсульта, сопровождающиеся углублением неврологического дефицита, что может быть расценено как повторный инсульт. В таких случаях только повторные КТ или МРТ головы, показывающие отсутствие новых изменений вещества мозга, позволяют исключить инсульт.
У больных мигренью в редких случаях может развиться мигренозный инсульт, который обычно проявляется гомонимной гемионопсией. Чаще у больных мигренью развиваются "обычные" инсульты, причем иногда непосредственно перед развитием инсульта или после возникает приступ мигренозной боли, однако при обследовании выявляется "обычный", например, атеротромботический инсульт. Одна из редких форм мигрени - базиллярная мигрень - проявляется нарушением зрения, головокружением, атаксией, двусторонними парестезиями в конечностях, в области рта и языка, что напоминает ишемический инсульт в вертебробазилярной системе. При молодом возрасте больных, отсутствии факторов риска инсульта и наличии предшествующих приступов мигрени диагноз инсульта маловероятен, однако необходима МРТ головы для его исключения.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим - палатный
Диета - №9
Основные принципы терапии:
) Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные препараты, в зависимости от изначального АД). У больной необходимо снизить АД: бета-блокаторы(атенолол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы Ca каналов( амлодипин). Эналаприл 5 - 10 мг, внутрь или под язык, 1,25 мг, в/в медленно в течение 5 минут;
) Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;
) Профилактика пневмонии (дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного);
Специальное лечение ишемического инсульта включает: восстановление кровотока в зоне поражения и поддержание нормальной работы мозга. Для восстановления кровотока в зоне поражения: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин) - ацетилсалициловая кислота от 80 до 325 мг/сут; антикоагулянты - гепарин натрия под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч. в течение 7-14 дней под контролем времени свертываемости крови; вазоактивные средства(кавинтон, винпоцетин, нимодипин) - нимодипин 4-10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1-2 мг/ч.) под контролем АД 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, ангиопротекторы - аскорутин 200 мг/сут.
Для нормальной работы мозга: витамин Е, глицин, аскорбиновая кислота, пирацетам.
Пирацетам 4-12 г/сут. внутривенно капельно в течение 10-15 дней..Glicini до 1 г в день под язык.
Tab.Aspirini ¼ на ночь.
Физиотерапия: светолечение, лазерная терапия.

ПРОГНОЗ

Наибольшая тяжесть состояния у больных с ишемическим инсультом наблюдается в первые 10-ть дней заболевания, затем отмечается период улучшения, когда у больного начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этом темп восстановления может быть различным. При хорошем и быстром развитии коллатерального кровообращения возможно восстановление функции в первый же день инсульта, но чаще через несколько дней. Летальность достигает 20-25 %. В случае с данным больным прогноз благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гельцер, Б.И.. Пропедевтика внутренних болезней. Общеклиническое исследование и семиотика: Лекции для студентов и начинающих врачей/ Б.Н. Гельцер, Е Ф. Семисотова.-Владивосток.: Дальнаука, 2001г. -420 с.
2. Гусев Г.С. неврология и нейрохирургия/ Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.Н. Коновалов.- СПб.: Медицина, 2000.-347 с.
3. Компьютерная программа «Cito! Анализы»
4. Кулганов, Ю.В. Схема истории болезни/ Ю.В. Кулганов, Г.И. Быкова.-Владивосток, 1996 г. -35 с.
5. Михайленко А.А Топическая диагностика в неврологии/ А.А. Михайленко.-СПб.: Гиппократ, 2000.-264 с.
6. Федотов, П.И. Атлас фотоиллюстраций к физическим методам клинического исследования внутренних органов человека в норме и патологии/ П.И. Федотов, Н.А. Коростелева.-Владивосток.: Дальневосточное книжное издательство, 1976 г. -261 с.
7. Харкевич, Д.А. Фармакология: учебник/ Д.А. Харкевич.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.-736 с
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: