Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Неврология » История болезни: Болезнь Паркинсона

История болезни: Болезнь Паркинсона

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Болезнь Паркинсона»


Паспортная часть

Ф.И.О.
Возраст 74 года (17.10.1937)
Семейное положение женат
Пол мужской
Образование среднее
Постоянное место жительства ул.
Дата поступления в клинику 13.05.2012 г.
Жалобы при поступлении: на кашель с трудноотделяемой мокротой, потливость, одышка при физической нагрузке, дрожь во всём теле.
Жалобы в день курации: на кашель с трудноотделяемой мокротой, потливость, одышка при физической нагрузке, дрожь во всём теле.

Anamnesis morbi:

В течение 20 лет болеет бронхиальной астмой, 3 года назад лечился стационарно в пульмонологическом отделении СОКБ (выписки на руках нет). Постоянно беротек, беродуал, беклазон. Ухудшение состояния в течение 10 дней, участились приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, после ингаляции непродолжительный положительный эффект. Вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в СОКБ.

Anamnesis vitae:

На Севере с 1972 года. Развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал.
В детстве перенес: ОРВИ, Ветряную оспу.
Операции, травмы отрицает.
Сахарный диабет 2 типа, принимает глидиаб 2-4 т утром, гипертоническая болезнь много лет макс АД 190/110 мм рт ст., привычное давление 130/80 мм РТ ст., принимает престариум 10 мг 1/2 раза в день, ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.
Материально-бытовые условия: проживает с женой в благоустроенной 2-х комнатной квартире.
Характер питания: питание регулярное, полноценное, жирным и соленым не злоупотребляет.
Семейное положение: женат.
Вредные привычки: курит с 16 лет по пачке в день, алкогольные напитки не употребляет в течение нескольких лет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Описторхоз, вен. заболевания, туберкулез: отрицает.
Наследственный анамнез:

Заключение: Наследственный анамнез отягощён по гипертонической болезни и сахарному диабету 2 типа.

Настоящее состояние больного - status praesens
Общий осмотр:
Общее состояние - средней степени тяжести.
Сознание - ясное.
Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена.
Положение - активное.
Выражение лица - спокойное
Телосложение - правильное
Конституция - нормостеническая
Рост - 172 см
Вес - 83 кг

Кожные покровы, подкожно - жировая клетчатка

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, акроцианоз, без высыпаний, эластичность кожи нормальная, потливость умеренная. Подкожно-жировая клетчатка развита неравномерно. Тургор снижен. Отеков нет. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Ногти без патологических изменений.

Лимфатические узлы

Не пальпируются, не визуализируются.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты согласно полу и возрасту. Кости без видимых деформаций, болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненны. Объем пассивных и активных движений сохранен.

Система дыхания

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - смешанный.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма - нормостеническая, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, направление ходов ребер - косое, межреберные промежутки одинаковые, обычных размеров. Частота дыхательных движений 25/мин. Ритм правильный.

Пальпация грудной клетки: безболезненная

Перкуссия легких:
при сравнительной перкуссии над лёгкими звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Границы легких в пределах нормы
Аускультация лёгких:
при аускультации дыхание диффузно ослабленное, сухие свистящие хрипы.
Заключение: при сравнительной перкуссии над лёгкими звук с коробочным оттенком с обеих сторон, дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: выпячивания и выбухания в области сердца нет. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Верхушечный толчок не визуализируется, расположен в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Патологических пульсаций в области сердца нет.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца

Расширены.
Конфигурация сердца - нормальная.
Ад на правой руке 140\ 84 мм рт. ст.
Ад на левой руке 140\ 94 мм рт. ст.
ЧСС 62 уд. в минуту
Пульс на правой руке: частота 88 уд/в мин.
Пульс на левой руке 88 уд в мин

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушенные, соотношение тонов сохранено, ритм правильный, патологических шумов нет.
Заключение: патологии не выявлено.

Система пищеварения

Полость рта: При осмотре слизистая рта и щёк физиологической окраски. Слизистая оболочка без повреждений.
Дёсны: физиологической окраски, не кровоточат.
Язык: покрыты белым налётом у корня, сосочки выражены, не отёчный.
Зев: физиологической окраски, миндалины не увеличены, слизистая умеренно влажная.
Живот: увеличен за счёт подкожно-жирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный.
Заключение: патологии не выявлено.

Система мочевыделения

Осмотр области почек: при осмотре патологических выбухания нет, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Частота мочеиспускания в норме (около 5-6 раз в день). Мочеиспускание безболезненно, моча светло-желтого цвета. Мочевой пузырь не пальпируется.
Заключение: патологии не выявлено.

Неврологический статус

Исследование психического состояния:
Сознание ясное, в пространстве, времени и местности ориентируется нормально, контактен, свое состояние оценивает адекватно. Поведение уравновешенное.
Общемозговые симптомы: Головных болей, головокружений, шума в голове, ушах, тошноты и рвоты нет.
Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Кернига отрицательные.
Черепные нервы:
I пара (обонятельный нерв) запахи ощущает обеими половинами носа отдельно, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара (зрительный нерв) снижение остроты зрения , цветоразличие не нарушено, выпадения полей зрения нет. Зрачки равные.
III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы). В норме
V пара (тройничный нерв). Болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва нет, чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не нарушена. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично учавствует в акте жевания. Корнеальный и надбровный рефлексы живые, нижнечелюстной не выражен. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме.
VII пара (лицевой нерв). Лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели ровные, носогубные складки симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет
VIII пара (предверно - улитковый нерв). Нарушения со стороны слуха; головокружения, нистагма нет.
IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) Глотание не нарушено, без поперхивания, глоточный и небный рефлексы средней живости. Фонация не нарушена. пара: (добавочный нерв). Плечевой пояс симметричен. Объем движений сохранен.
XII пара (подъязычный нерв) язык по центру, без атрофии и фасцикуляций. Движения языка не нарушены.
Рефлексы орального автоматизма: назолабиальный рефлекс Аствацатурова, хоботковый рефлекс Бехтерева - отрицательные, ладонно - подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи отрицательный. Походка шаткая.
Глубокие сухожильные рефлексы с верхних конечностей средней живости, равные. Глубокие рефлексы с нижних конечностей оживлены слева. Патологические стопные и кистевые знаки отсутствуют. Брюшные рефлексы не вызываются.
Координационные пробы: Пальце-носовая, пяточно-коленная проба выполняется с неуверенностью, в позе Ромберга - не устойчив.
Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, вибрационная) чувствительность не нарушена, глубокая - (мышечно-суставное чувство) чувствительность - не нарушена.

План обследования

План доп. обследования
. ОАК
. ОАМ
. Кровь на RW
. Биохимический анализ крови
. Коагулограмма
. Печеночные пробы
. ЭЭГ
. ЭКГ
. Рентгенография шейного отдела позвоночника
. Консультация окулиста и кардиолога.
Результаты лабораторного обследования:

общий анализ крови
Норма Единицы измерения
Эритроциты 4,4-5,5 4,4 1012/л
Гемоглобин 120-160 131 г/л
Лейкоциты 6,0-8,0 5,0 109/л
Базофилы 1 - %
Эозинофилы 3 - %
Нейтрофилы юные - - %
Нейтрофилы палочкоядерные 4 8 %
Нейтрофилы сегментоядерные 63 58 %
Моноциты 6 6 %
Лимфоциты 23 28 %
СОЭ 0-15 10 мм/час
Цветовой показатель 1 0,89

. Кровь на RW отрицательна
. Биохимический анализ крови:
Билирубин 12,2 ммоль/л
Сахар 7,6 ммоль/л
. ЭКГ от 14.05.2012г.= 0,15II= 0,08II
Ритм синусовый, ЧСС 86/мин
Электрическая ось сердца полугоризонтальная
Диффузные дистрофические изменения миокарда.
. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 14.05.2012
Заключение: R-грамма без патологии.

Общий анализ мочи
Показатели Исходное норма
Цвет Светло-желтая От соломенно-желтого до янтарно-желтого
прозрачность прозрачная прозрачная
Удельный вес 1,016 1,001-1,040
Реакция Кислая кислая
Сахар Отриц. Отриц.
Микроскопия
Эпителий 0-1 0-2в п/з
Лейкоциты 0-1 0-2в п/з

Заключение: патологий не выявлено

Топический диагноз

Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.
Клинический диагноз:
• Основной: : Болезнь Паркинсона.
• Сопутствующий: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, ср. ст. , ремиссия, ДН1.
Гипертоническая болезнь 2 ст, ст. АГ 2, риск 4, НК0.
Сахарный диабет 2 типа, ср. ст, стадия компенсации.

Обоснование клинического диагноза

На основании:
1. Жалоб : дрожь во всём теле.
. Anamnesis morbi:
В течение 20 лет болеет бронхиальной астмой, 3 года назад лечился стационарно в пульмонологическом отделении СОКБ (выписки на руках нет). Постоянно беротек, беродуал, беклазон. Ухудшение состояния в течение 10 дней, участились приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, после ингаляции непродолжительный положительный эффект. Вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в СОКБ.
.Общее состояние - средней степени тяжести, сознание - ясное, ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Выраженный тремор верхних конечностей и головы.
. Топический диагноз:
Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.
. Лабораторных данных: общий анализ крови
Норма Единицы измерения
Эритроциты 4,4-5,5 4,4 1012/л
Гемоглобин 120-160 131 г/л
Лейкоциты 6,0-8,0 5,0 109/л
Базофилы 1 - %
Эозинофилы 3 - %
Нейтрофилы юные - - %
Нейтрофилы палочкоядерные 4 8 %
Нейтрофилы сегментоядерные 63 58 %
Моноциты 6 6 %
Лимфоциты 23 28 %
СОЭ 0-15 10 мм/час
Цветовой показатель 1 0,89

. Кровь на RW отрицательна
. Биохимический анализ крови:
Билирубин 12,2 ммоль/л
Сахар 7,6 ммоль/л
. ЭКГ от 14.05.2012г.= 0,15II= 0,08II
Ритм синусовый, ЧСС 86/мин
Электрическая ось сердца полугоризонтальная
Диффузные дистрофические изменения миокарда.
. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 14.05.2012
Заключение: R-грамма без патологии.
чувствительность тремор конечность кашель
Общий анализ мочи
Показатели Исходное норма
Цвет Светло-желтая От соломенно-желтого до янтарно-желтого
прозрачность прозрачная прозрачная
Удельный вес 1,016 1,001-1,040
Реакция Кислая кислая
Сахар Отриц. Отриц.
Микроскопия
Эпителий 0-1 0-2в п/з
Лейкоциты 0-1 0-2в п/з

Заключение: патологий не выявлено

Лечение

)Режим палатный
)Стол №15
)L-дофа (Levodopum) (по 0,25 в день) или Наком (Nakom) (0,5 таблетки после еды) при паркинсонизме уменьшает в первую очередь гипокинезию и ригидность, в меньшей мере и позднее уменьшаются тремор, дисфагия, слюнотечение.
)Мидантан (Midantanum) (по 1 таблетке после еды) - стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических рецепторов к медиатору (дофамину); таким образом, даже при уменьшении образования дофамина в базальных ганглиях создаются условия для нормализации происходящих в них нейрофизиологических процессов. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что мидантан тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах ЦНС.
5)Мадопар в таблетках по 250мг 2 раза в сутки. При неэффективности дозу можно увеличивать до 800мг в сутки
Фармакологическое действие. Комбинированный препарат для лечения паркинсонизма. Леводопа - непосредственный метаболический предшественник допамина - восполняет дефицит допамина в базальных ганглиях ЦНС у больных с паркинсонизмом. Однако после приема внутрь леводопа быстро декарбоксилируется как в церебральных, так и в экстрацеребральных тканях. По этой причине ббльшая часть введенной леводопы не достигает базальных ганглиев, а периферический дофамин часто вызывает побочные явления. В связи с этим блокирование экстрацеребрального декарбоксилирования дает большие преимущества. Это достигается путем одновременного введения леводопы и бенсеразида, ингибитора периферической декарбоксилазы. Мадопар является комбинацией этих веществ.
6)Пиридоксин (Pyridoxinum) 2 мл 5 % раствора в день внутримышечно. Курс состоит из 20 - 25 инъекций. Через 2 - 3 месяца курс лечения повторяют. Препарат действует, главным образом уменьшая дрожание.
Лечебная физкультура, массаж для улучшения кровоснабжения мышц, а также для улучшения общего состояния организма.

Дневники

.05.12
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 130/80 мм рт ст. , Т тела 36,6 , ЧДД 22/ мин, пульс 83 уд/мин. Предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, нарушение сна - плохое засыпание, на дрожание всего тела.
17.05.12
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 135/90 мм рт ст. , Т тела 36,9, ЧДД 22/ мин, пульс 80 уд/мин. Предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, нарушение сна - плохое засыпание, на дрожание всего тела.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: