Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Нефрология » История болезни: Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность

История болезни: Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность»


ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О.
2. Возраст 7 лет (1998г.р.).
3. Место жительства
4. Дата поступления в клинику 25.08.2004 г. в 11ч 35мин.
5. Диагноз:
направившего учреждения: острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность.
при поступлении: острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность.
клинический: острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная предъявляет жалобы на боли колющего характера в поясничной области, возникающие преимущественно в дневное время и проходящие самопроизвольно к вечеру. Боли никуда не иррадиируют. Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется. Никаких медикаментозных и немедикаментозных средств в момент боли больная не использует.
В последнее время перед госпитализацией интенсивность болей нарастала. Помимо этого больная предъявляет жалобы на боли режущего характера при мочеиспускании, повышение температуры до 37,60С, головные боли, головокружение, общую слабость, утомляемость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с июня 2004 года, когда впервые стала отмечать боли колющего характера в поясничной области, возникающие преимущественно в дневное время без иррадиации, повышение температуры до 37,80С, ринит, головокружение, слабость, утомляемость. Обратилась за медицинской помощью в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена и госпитализирована в ОДКИБ с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении с 18.08.2004 г. по 20.08.2004 г. В клинике были проведены следующие исследования: клинический анализ крови (19.08.04.) Нв 110 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, лейкоциты 4,9х109/л, ПЯН 8%, СЯН 70%, лимфоциты 19%, СОЭ 45 мм/ч; клинический анализ мочи (19.08.04.) белок - 0,092 г/л, лейкоциты 6 - 8 в п/зр, эритроциты - на все поле зрения; УЗИ почек (19.08.04.) - двухсторонний нефрит; Ro ОГК (19.08.04.) - без патологических изменений. С 20.08.2004 года ребенок был переведен в грудное отделение ГДКБ № 16 с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении по 25.08.2004 г. с 25.08.2004 года ребенок был переведен в нефротическое отделение ГДКБ № 16 для дальнейшего обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1 Антенатальный период
Ребенок родился от II беременности, которая протекала физиологично, II родов. Роды в срок, срочные. Акушерские вмешательства не применялись. Оценка по системе Апгар - 7 баллов.
2 Период новорожденности
Ребенок доношен, масса при рождении 3800 г., длина 55 см, закричал сразу. К груди приложен на 1 сутки. Выписан из роддома на 8 сутки. Развитие ребенка в период новорожденности - соответственно возрасту.
3 Вскармливание ребенка
Вскармливание естественное до 6 мес. В настоящее время питание достаточное, рациональное, сбалансированное.
4 Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка
Развивалась соответственно полу и возрасту: начала фиксировать взгляд на предмете в 4 нед., держать головку в 6 нед., узнавать мать в 2 мес., сидеть в 7 мес., стоять в 8 мес.; развитие речи - гуление в 1,5 мес., первые слоги в 8 мес., первые слова в 11 мес., первые предложения в 1 год. Динамика нарастания роста и веса по месяцам:

Возраст Вес Рост
1 месяц 3900,0 г. 57 см.
3 месяца 5100,0 г. 61 см.
6 месяцев 7200,0 г. 68 см.
1 год 10 кг. 77 см.

В настоящее время рост 122 см., вес 22 кг. 500 г., физическое развитие соответствует возрасту и полу. Посещает среднюю школу по месту жительства. Отношение к другим детям - хорошее. Успеваемость в школе удовлетворительная. Психомоторное и физическое развитие ребенка соответствует норме.
5 Сведения о профилактических прививках
Привита по календарю.
6 Перенесенные заболевания
Частые ОРВИ, бронхиты. Пищевые и лекарственные аллергии не отмечались.
7. Жилищно-бытовые условия
Проживает в 3-х комнатном частном доме с родителями. Водоснабжение централизованное.
8 Сведения о семье больного ребенка

Ф.И.О. Возраст Образование Профессия Число детей
35 лет среднее Водитель 2
33 года высшее Инженер 2

Материально - бытовые условия семьи удовлетворительные. Гигиенический режим ребенка и режим пребывания на свежем воздухе выполняется в полном объеме.
Состояние здоровья матери, отца и родственников удовлетворительное. Наличие заболеваний у родственников: сахарного диабета, злокачественных новообразований, туберкулеза, эндокринных, психических, венерических заболеваний, алкоголизма - отрицает. Аллергических заболеваний в прошлом не отмечает, аллергические реакции на введение лечебно-профилактических препаратов, на пищевые продукты, на запахи не отмечались. Переливание крови не проводились.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общий осмотр
При общем осмотре состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица доброжелательное, спокойное. Больная выглядит соответственно своему полу и возрасту. Осанка прямая.
Рост 122 см., вес 22,5 кг. Кожа обычной окраски, на ощупь сухая, эластичность и тургор в пределах нормы, сыпи, телеангиоэктазий, следов от применения грелки, участков гипер- и депигментации, выраженного венозного рисунка нет, следов расчесов не отмечается. Температура нижних конечностей не снижена. Развитие волосяного покрова соответствуют полу и возрасту, равномерное. Ногти бледно-розового цвета, слегка выпуклые, гладкие. Больная обычного питания. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, по женскому типу. Толщина кожной складки в подлопаточной области составляет 1,5 см. Отеки не выявлены. Субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба не отмечается.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, задне- и переднешейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются, при пальпации в области лимфоузлов болезненность не отмечается.
Мышцы развиты соответственно полу и возрасту, симметрично, при пальпации мышечная сила и тонус в норме, болезненности, атрофии не наблюдается. Мышечная сила 3 балла.
Костная система развита соответственно возрасту и полу, без видимых деформаций, при пальпации безболезненна.
Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без видимых деформаций, объем активных и пассивных движений в норме, движения безболезненны. Кожа над суставами не изменена, нормальной температуры.
Шея обычной формы и размеров, симметрична, без деформаций, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется. Кожа в этой области не гиперемирована. Слюнные железы и опухолевидные образования не пальпируются. Свищи, опухоли в области шеи отсутствуют.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Боль возле корня носа, в местах лобных и гайморовых пазух не определяется. Боли при глотании и во время разговора не отмечается. Голос чистый, умеренной громкости. Гортань при пальпации безболезненная.
При осмотре грудная клетка нормостенической формы, ребра направлены горизонтально, грудина без деформаций, эпигастральный угол 90°, отношение переднезаднего размера к боковому 2 к 3, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, позвоночник без патологических искривлений. Обе половины грудной клетки симметричны, дыхание по грудному типу, частота дыхательных движений 20 в мин. Дыхательные движения умеренной глубины, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности и резистентности, голосовое дрожание средней силы и одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. Крепитация и отечность подкожно жировой клетчатки не определяется.
При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочной звук на симметричных участках. При топографической перкуссии гр. клетки определяется:

Высота стояния верхушек Правое легкое Левое легкое
Спереди На 2 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига 7 см. 7 см.
Нижние границы легких
l. рагаstегnаlis V м.р. -
l. medioclavicularis VI м.р. -
l. axillaris anterior VII м.р. VII м.р.
l. axillaris media VIII м.р. VIII м.р.
l. axillaris posterior IX м.р. IX м.р.
l. scapularis Х м.р. Х м.р.
l. paravertebralis На уровне остистого отростка Th XI. На уровне остистого Отростка Тh XI.
Подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии
На вдохе 4 см. 4 см.
На выдохе 4 см. 4 см.
Суммарно 8 см. 8 см.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание во всех отделах, добавочные дыхательные шумы не обнаружены. Шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система
Пульсация на сосудах нижних конечностей симметрична, не снижена. Симптом жгута (Кончаловского) и щипка (Нестерова) отрицательны. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, частота 76 ударов в минуту, дефицит пульса отсутствует, пульс обычного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Величина пульсовых волн одинаковая. Пульсация бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы определяется. АД 90/60 мм. рт. ст.
При осмотре и пальпации вен коллатеральное, варикозное расширение вен отсутствует, отсутствуют также и варикозные узлы. При исследовании периферических сосудов видимая пульсация не определяется, отсутствует извилистость и уплотнение сосудистых стенок.
При осмотре грудной клетки в области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II м.р. слева и справа у края грудины визуально нет. Отсутствует визуально и отдаленная пульсация на шее, в яремной ямке и в эпигастральной области.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, диаметром 2 см., умеренной высоты и силы, умеренно резистентный. Симптом "кошачьего мурлыканья" в местах выслушивания сердца не определяется.
При перкуссии области сердца правая граница относительной сердечной тупости определяется в IV м.р. на 2 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница в III м.р. по левой окологрудинной линии. Левая граница в V м.р. на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Поперечник сердца равен 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
При аускультации сердца определяется двучленный правильный ритм. ЧСС - 76 в минуту. Выслушиваются 2 тона сердца, слегка приглушены, 1-й тон громче и продолжительнее 2-го в 1-й и 4-й точках, 2-й тон громче и короче 1-го во 2-й и 3-й точках и точке Боткина. Акцента и раздвоения 2 тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются. Симптомы Троянова, Тредделинбурга отрицательны.
Органы ЖКТ
Полость рта санирована, язык влажный, не обложен.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания.
Расширение подкожных вен, пигментация, отек подкожной жировой клетчатки не выявлены. Пупок втянут.
При поверхностной пальпации по Образцову - Стражеско болезненности, гиперестезии кожи и напряжения мышц не наблюдается.
Симптомы: Кера - Мерфи, Образцова, Грекова - Ортнера, Захарьина, френикус-симптом (симптом Мюсси), симптом Пекарского, симптом Айзенберга-2. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Волковича отрицательные. Расхождение мышц живота и грыжевые выпячивания не наблюдаются.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову - Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см. в виде плотного, эластичного цилиндра диаметром 1,5 см., подвижного безболезненного не урчащего. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде уверенно напряженного цилиндра, толщиной 2 см., подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Опухоли не определяются. Оставшиеся участки (восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная отделы) кишечника пропальпировать не удалось.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Край мягкий, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения и половые органы
При осмотре поясничной области припухлости не наблюдается. Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета. Отеков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает.
Почки пропальпировать не удалось. Отмечается болезненность в области почек при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Периферические отеки отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным в соотношении 3:1.
Со стороны половых органов замечаний нет.
Нервная система
Интеллект и речь нормальные. Мимика - без особенностей. Глазные щели умеренной ширины, экзофтальм, птоз, нистагм отсутствуют. Зрачки одинаковой величины, анизокория, миоз и мидриаз не наблюдаются. Реакция на свет присутствует, аккомодация нормальная. Походка - без особенностей. В позе Ромберга - устойчива. Дермографизм - белый, не стойкий. Сухожильные и периостальные рефлексы не снижены, средней живости, одинаково выражены с обеих сторон. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют. Болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании:
жалоб больной (боли колющего характера в поясничной области без иррадиации, возникающие преимущественно в дневное время и проходящие самопроизвольно к вечеру, боли режущего характера при мочеиспускании, повышение температуры до 37,60С, головные боли, головокружение, общая слабость, утомляемость);
анамнеза болезни (болеет с июня 2004 года, когда впервые стала отмечать боли колющего характера в поясничной области, возникающие преимущественно в дневное время без иррадиации, повышение температуры до 37,80С, ринит, головокружение, слабость, утомляемость. Обратилась за медицинской помощью в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена и госпитализирована в ОДКИБ с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении с 18.08.2004 г. по 20.08.2004 г. В клинике было проведено: клинический анализ крови (19.08.04.) Нв 110 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, лейкоциты 4,9х109/л, ПЯН 8%, СЯН 70%, лимфоциты 19%, СОЭ 45 мм/ч; клинический анализ мочи (19.08.04.) белок - 0,092 г/л, лейкоциты 6 - 8 в п/зр, эритроциты - на все поле зрения; УЗИ почек (19.08.04.) - двухсторонний нефрит; Ro ОГК (19.08.04.) - без патологических изменений. С 20.08.2004 года переведена в грудное отделение ГДКБ № 16 с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении по 25.08.2004 г. С 25.08.2004 года переведена в нефротическое отделение ГДКБ № 16 для дальнейшего обследования и лечения);
анамнеза жизни (ребенок от II беременности, которая протекала физиологично, II родов. Роды в срок, срочные. Акушерские вмешательства не применялись. Оценка по системе Апгар - 7 баллов. Ребенок доношен, масса при рождении 3800 г., длина 55 см, закричал сразу. К груди приложен на 1 сутки. Выписан из роддома на 8 сутки. Развитие ребенка в период новорожденности - соответственно возрасту. Вскармливание естественное до 6 мес. В настоящее время питание достаточное, рациональное, сбалансированное. Развивалась соответственно полу и возрасту. Динамика нарастания роста и веса по месяцам в пределах нормы. Рост 122 см., вес 22 кг. 500 г., физическое развитие соответствует возрасту и полу. Посещает среднюю школу по месту жительства. Отношение к другим детям - хорошее. Успеваемость в школе удовлетворительная. Психомоторное и физическое развитие ребенка соответствует норме. Привита по календарю. Из перенеченных заболеваний отмечаются частые ОРВИ, бронхиты. Пищевые и лекарственные аллергии не отмечались. Жилищные и материально - бытовые условия семьи удовлетворительные. Гигиенический режим ребенка и режим пребывания на свежем воздухе выполняется в полном объеме. Родственники и родители здоровы. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливания крови не проводились);
данных объективного исследования (состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Больная выглядит соответственно своему полу и возрасту. Кожа чистая, обычной окраски, сухая, эластичность и тургор в пределах нормы. Ногти бледно-розового цвета, гладкие. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки не выявлены. Субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба не отмечается. Лимфоузлы не пальпируются, при пальпации в области лимфоузлов болезненность не отмечается. Костно - мышечный аппарат без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, умеренной громкости. Гортань при пальпации безболезненная. Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол 90°, позвоночник без патологических искривлений. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково принимают участие в акте дыхания, частота дыхательных движений 20 в мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии -ясный легочной звук на симметричных участках. При топографической перкуссии - границы легких в норме. При аускультации легких - везикулярное дыхание во всех отделах, добавочные дыхательные шумы не обнаружены. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, частота 76 ударов в минуту, обычного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. АД 90/60 мм. рт. ст. В области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, диаметром 2 см., умеренной высоты и силы, умеренно резистентный. Границі сердца в норме. ЧСС - 76 в минуту. Выслушиваются 2 тона сердца, слегка приглушены. Сердечные шумы не выслушиваются. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненности, гиперестезии кожи и напряжения мышц не наблюдается. При глубокой скользящей пальпации в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см. в виде плотного, эластичного цилиндра диаметром 1,5 см., подвижного безболезненного не урчащего, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде уверенно напряженного цилиндра, толщиной 2 см., подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Опухоли не определяются. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Край мягкий, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется. При осмотре поясничной области припухлости не наблюдается. Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета. Отеков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Отмечается болезненность в области почек при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным в соотношении 3:1. Со стороны половых органов замечаний нет. Нервная система без изменений)
можно предположить, что у больной острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

План обследования
1. Анализ крови клинический.
2. Анализ крови на белковые фракции.
3. Анализ мочи клинический.
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
5. УЗИ.
6. ЭКГ.
7. Анализ кала на яйца глист.
8. Рентгенография.

21.08.2004г. Анализ крови клинический.
Результат Норма Ед. измерения.
Гемоглобин 98 м - 130 - 160 ж - 120 - 160 Г/л
Эритроциты 3,74 м - 4,5 ж - 3,9 - 4,7 1012/л
Цвет. Показатель 0,79 0,85 - 1,05 -
Тромбоциты - 189 - 320 109/л
Лейкоциты 4,95 4 - 9 109/л
Плазматические клетки 1 - %
Нейтрофилы 72 30-75 %
Палочкоядерные 1 1 - 6 %
Сегментоядерные 46 27 - 72 %
Эозинофилы 3 0,5 - 5 %
Базофилы - 0 - 1 %
Лимфоциты 48 10 - 37 %
Моноциты 2 3 - 11 %
СОЭ 47 м - 2 - 10 ж - 5 - 15 мм

Заключение: гемоглобинэмия, показатели эритроцитов и ЦП на нижних границах нормы, резкое увеличение СОЭ.

21.08.2004г. Анализ крови на белковые фракции.
Результат Норма Ед. измерения.
Белковцый коэффициент 1,64 2,5 - 3,5
Альбумины 62,2 50,0 - 70,0 %
Глобулины 1 2   2,6 9,3 13,5 12,4 3 - 6,6 6,9 - 10,5 7,3 - 12 12,8 - 19 %

Заключение: снижено количество 1-глобулина, низкое альбумино-глобулиновое соотношение.
21.08.2004г. Анализ мочи клинический.
Результат
Количество 100 мл
Цвет Желтый
Прозрачность Мутная
Слизь Умеренная
Белок 0,083 г/л
Сахар Нет
Относительная плотность 1010
Реакция Слабо-кислая
Микроскопия:
Эпителий пузырный Местами
Кристаллы Оксалаты немного
Лейкоциты 8 - 12 в п/зр
Эритроциты Выщелоченные на 2/3 в п/зр неизмененные
Цилиндры гиалиновые 4 - 6 в п/зр
Цилиндры зернистые 1 - 2 в п/зр

Заключение: повышение плотности мочи, протеинурия, лейкоцитурия.

21.08.2004г. Анализ мочи по Нечипоренко.
Результат Норма Ед. измерения.
Лейкоциты 4750 не более 4000 в 1 мл
Эритроциты 2250 не более 1000 в 1 мл

Заключение: эритроцитурия, лейкоцитурия.

23.08.2004г. УЗИ.
Печень увеличена на 1,5 см, ткань обычной эхогенности, структура однородная, крупно-зернистая. Воротная вена 13 мм, холедох 4 мм. Желчный пузырь 64 х 21 мм, правильной формы, стенки тонкие, плотные, содержание однородное. Pancreas не видна. Почки в типичном месте, обычной формы. Левая больше правой. Правая почка обычной формы, левая - увеличена (99х47 мм). Р=25,4 см. Поверхность ровная, слой паренхимы 19-20 мм, обычной эхогенности. Чашечно-лоханочная система однородная по структуре, не расширена, камней нет. Эхогенность паренхимы левой почки повышена, стенки лоханки уплотнены. Мочевой пузырь пуст. Заключение: увеличение печени, нефрит.
21.08.2004г. Электрокардиография.
Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия и синусовая аритмия (48 сокращений в минуту). В остальном электрокардиограмма без выраженных изменений
21.08.2004г. Анализ кала на яйца глист.
Яйца глист не найдены
21.08.2004г. Ro.
Легкие и сердце в норме

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГОЗ

У данной больной можно предположить острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Необходимо дифференцировать данное заболевание с рядом других заболеваний:
1. Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома. Возникает на фоне длительного хронического воспаления. Часто сочетается с амилоидозом печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос, истощение, снижение массы тела). Может быть и первичный амилоидоз - в анамнезе нет нагноительных заболеваний. Может встречаться у очень старых людей; язык становиться очень большим (не помещается во рту), увеличение сердца. Диагностике помогает проба с Конго-Р. Биопсия слизистой ротовой полости или лучше прямой кишки с пробой на амилоид (с йодом). Амилоидоз почек, хотя и поражающий преимущественно клубочки - амилоидная гломерулопатия (внутриклубочковое сосудистое поражение), рассматривается как самостоятельная, причем системная болезнь. При обследовании пациента не найдено симптомов никаких болезней, которые могли бы стать основными, причинными для амилоидоза. Классические этиологические факторы - хронические нагноения, туберкулез легких, ятрогенные факторы. Первичный амилоидоз представляет собой пеструю картину своеобразного системного заболевания (лихорадочная крапивница, макроглоссия, поражение миокарда). Подобных объективных данных нет, а инструментальные целенаправленные методики, например, биопсия подслизистого слоя прямой кишки, не применялись.
2. С целью дифференциации с болезнью Гудпасчера и Вегенера проводилось рентгенологическое исследования грудной клетки. Не найдено характерных для этих нозологий инфильтратов в легких, нет кровохарканья, нет признаков распада хрящей гортани и трахеи.
3. Поллиноз, аллергический нефрит протекал бы по типу сывороточной болезни и сочетался бы с дерматитом, артритом, лихорадкой. Изменений кожи при исследовании не найдено. Аллергологический анамнез не отягощен.
4. Также не получено данных, которые могли бы свидетельствовать о воспалительных заболеваниях моче-половой системы. Лейкоцитурия в моче не выраженная, УЗИ фактов не отображает, дизурии нет.
5. С целью дифференциальной диагностики с опухолями моче-половой системы проводилось ультразвуковое исследование органов живота и мочевого пузыря. Опухолевидных образований не выявлено. Онкологический анамнез не отягощен.
6. Злокачественная форма гипертонической болезни: сейчас встречается крайне редко. Наблюдаются стойкое высокое АД 260/130-140 и более, значительные изменения на глазном дне. Затем, может присоединиться и мочевой синдром. Данных симптомов у нашей больной нет.
7. Хронический пиелонефрит: в анамнезе часто гинекологические заболевания, аборты, цистит. Есть склонность к субфебрилитету, что наблюдается у нашей больной. Пиурия и бактериоурия, раннее снижение удельного веса мочи (у нашей больной нет). Наличие рентгенологических признаков пиелонефрита (чашечки рано склерозируются, меняют свою форму).
8. Поликистоз почек: проявляется в 30-40 лет. Наличие увеличенных с обеих сторон почек. Рентгенологически - наличие неровного фестончатого края почек, кисты. Гипертония, азотемия. Данные симптомы у нашей больной отстутствуют.
9. Диабетический гломерулосклероз: возникает при нераспознанном диабете или при тяжелом его течении и плохом лечении. Происходит гиалиноз сосудов почек, гибель почечных клубочков. Так как признаков диабета у больной не наблюдается, данное заболевание можно исключить.
10. Миеломная болезнь с миеломной почкой: часто при поражении почек присоединяется нефротический синдром. Диагностике помогает картина крови и костного мозга, повышение белковых фракций крови, появление в крови парапротеинов - белка Бен-Джонса. При лабораторных методах исследования никаких признаков, свидетельствующих о наличии миеломной болезни не выявлено.
11. Нефриты при системных заболеваниях. Системность болезней, например системная красная волчанка, может выражаться по-разному. Как правило, висцеральное поражение начинается без предсистемной дискоидной фазы. Ранним эквивалентом этой фазы может быть стертый артрит, капилляриты. При присоединении нефрита лихорадка, артриты стихают. Какие-то системные признаки наряду с поражением почек все же обычно обнаруживаются. При объективном обследовании пациента не было найдено изменений со стороны суставов - все суставы подвижны в полном объеме, не увеличены, безболезненные; сосудистый рисунок кожи имеет нормальный вид, участков гиперемии не обнаружено.
12. При ультразвуковом исследовании почек проведена и дифференциация с воспалительными заболеваниями тубуло-интерстициальной ткани. Изменений со стороны чашечно-лоханочной системы не найдено.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:
жалоб больной (боли колющего характера в поясничной области без иррадиации, возникающие преимущественно в дневное время и проходящие самопроизвольно к вечеру, боли режущего характера при мочеиспускании, повышение температуры до 37,60С, головные боли, головокружение, общая слабость, утомляемость);
анамнеза болезни (болеет с июня 2004 года, когда впервые стала отмечать боли колющего характера в поясничной области, возникающие преимущественно в дневное время без иррадиации, повышение температуры до 37,80С, ринит, головокружение, слабость, утомляемость. Обратилась за медицинской помощью в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена и госпитализирована в ОДКИБ с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении с 18.08.2004 г. по 20.08.2004 г. В клинике было проведено: клинический анализ крови (19.08.04.) Нв 110 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, лейкоциты 4,9х109/л, ПЯН 8%, СЯН 70%, лимфоциты 19%, СОЭ 45 мм/ч; клинический анализ мочи (19.08.04.) белок - 0,092 г/л, лейкоциты 6 - 8 в п/зр, эритроциты - на все поле зрения; УЗИ почек (19.08.04.) - двухсторонний нефрит; Ro ОГК (19.08.04.) - без патологических изменений. С 20.08.2004 года переведена в грудное отделение ГДКБ № 16 с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении по 25.08.2004 г. С 25.08.2004 года переведена в нефротическое отделение ГДКБ № 16 для дальнейшего обследования и лечения);
анамнеза жизни (ребенок от II беременности, которая протекала физиологично, II родов. Роды в срок, срочные. Акушерские вмешательства не применялись. Оценка по системе Апгар - 7 баллов. Ребенок доношен, масса при рождении 3800 г., длина 55 см, закричал сразу. К груди приложен на 1 сутки. Выписан из роддома на 8 сутки. Развитие ребенка в период новорожденности - соответственно возрасту. Вскармливание естественное до 6 мес. В настоящее время питание достаточное, рациональное, сбалансированное. Развивалась соответственно полу и возрасту. Динамика нарастания роста и веса по месяцам в пределах нормы. Рост 122 см., вес 22 кг. 500 г., физическое развитие соответствует возрасту и полу. Посещает среднюю школу по месту жительства. Отношение к другим детям - хорошее. Успеваемость в школе удовлетворительная. Психомоторное и физическое развитие ребенка соответствует норме. Привита по календарю. Из перенеченных заболеваний отмечаются частые ОРВИ, бронхиты. Пищевые и лекарственные аллергии не отмечались. Жилищные и материально - бытовые условия семьи удовлетворительные. Гигиенический режим ребенка и режим пребывания на свежем воздухе выполняется в полном объеме. Родственники и родители здоровы. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливания крови не проводились);
данных объективного исследования (состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Больная выглядит соответственно своему полу и возрасту. Кожа чистая, обычной окраски, сухая, эластичность и тургор в пределах нормы. Ногти бледно-розового цвета, гладкие. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки не выявлены. Субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба не отмечается. Лимфоузлы не пальпируются, при пальпации в области лимфоузлов болезненность не отмечается. Костно - мышечный аппарат без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, умеренной громкости. Гортань при пальпации безболезненная. Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол 90°, позвоночник без патологических искривлений. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково принимают участие в акте дыхания, частота дыхательных движений 20 в мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии -ясный легочной звук на симметричных участках. При топографической перкуссии - границы легких в норме. При аускультации легких - везикулярное дыхание во всех отделах, добавочные дыхательные шумы не обнаружены. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, частота 76 ударов в минуту, обычного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. АД 90/60 мм. рт. ст. В области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, диаметром 2 см., умеренной высоты и силы, умеренно резистентный. Границі сердца в норме. ЧСС - 76 в минуту. Выслушиваются 2 тона сердца, слегка приглушены. Сердечные шумы не выслушиваются. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненности, гиперестезии кожи и напряжения мышц не наблюдается. При глубокой скользящей пальпации в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см. в виде плотного, эластичного цилиндра диаметром 1,5 см., подвижного безболезненного не урчащего, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде уверенно напряженного цилиндра, толщиной 2 см., подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Опухоли не определяются. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Край мягкий, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется. При осмотре поясничной области припухлости не наблюдается. Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета. Отеков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Отмечается болезненность в области почек при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным в соотношении 3:1. Со стороны половых органов замечаний нет. Нервная система без изменений);
данных лабораторных методов исследования (анализ крови клинический - гемоглобинэмия, показатели эритроцитов и ЦП на нижних границах нормы, резкое увеличение СОЭ; анализ крови на белковые фракции - снижено количество 1-глобулина, низкое альбумино-глобулиновое соотношение; анализ мочи клинический - повышение плотности мочи, протеинурия, лейкоцитурия; анализ мочи по Нечипоренко - эритроцитурия, лейкоцитурия; УЗИ - увеличение печени, нефрит; ЭКГ - без выраженных изменений; анализ кала на яйца глист - не обнаружены; рентгенография - легкие и сердце в норме);
проведенной дифференциации с рядом схожих заболеваний
больной можно поставить окончательный диагноз: острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
Частота около 4 на 1000 вскрытий. Чаще болеют в возрасте 12 - 40 лет. Заболеваемость мужчин и женщин одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных, сезонное заболевание.

ЭТИОЛОГИЯ

Иногда провоцирующим фактором может быть повторная вакцинация, медикаментозная терапия - например, противоэпилептические средства. Возбудитель бета - гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии являются: а) связь со стрептококковой инфекцией (ангина, гаймориты, синуситы), а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия; б) из зева часто высеивается гемолитический стрептококк; в) в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин О, стрептокиназа, гиалуронидаза; г) затем в крови повышается содержание стрептококковых антител; д) возможен экспериментальный нефрит.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может меняться белковый состав самой мембраны. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.
). Образование обычных антител. Комплекс антиген - антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологически-активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.
). При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.
). У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела к стрептококку могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.
Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временный интервал, в течение которого происходит накопление антигенов и антител, и который составляет 2-3 недели.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Клиническая:
а). Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым с-мом.
б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом (нефрозонефрит). Основное проявление - нефротический с-м.
в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД, медленно прогрессирует.
г). Смешанная форма.
2. Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии с последующей электронной микроскопией.
а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями. При эл. микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в подоцитах - клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена. Выросты подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными отложениями. Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным нефрозом, но это неправильно, так как нефроз - поражение почечных канальцев, а здесь поражаются клубочки. Соответствует хроническому гломерулонефриту с нефротическим синдромом: выраженная протеинурия (высокая селективность) может быть до 33%; гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки из-за снижения окотического давления плазмы (гипоксия), за счет отечной жидкости еще больше уменьшается количество белков крови - гиповолемия, вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков; гиперхолистеринемия, а также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше считали, что гиперхолистеринемия компенсаторно увеличивает онкотическое давление. Теперь установлено, что онкотическое давление за счет липидов увеличивается незначительно. Причина же гиперхолестеринемии в снижении липолитической активности печени. В целом это доброкачественная форма. К смертельному исходу почти никогда не приводит, но может быть присоединение инфекции, гипертонии, гематурии с исходом в сморщенную почку.
б). Мембранозный вариант нефрита: базальная мембрана поражается более глубоко. При обычной микроскопии утолщается, разрывы мембраны, большое отложение иммуноглобулинов и комплемента. Клиника чаще всего по типу нефрозонефрита. Течение более злокачественное. Небольшая гематурия, постепенное повышение, исход во вторично-сморщенную почку.
в). Фибропластический вариант: быстро идут процессы на базальной мембране, происходит активация мезангия, дальнейшее разрастание мембраны, разрастание клубочков идет медленнее. Клиника: гипертония, мочевой синдром выражен слабо, иногда есть только периодические изменения в моче, отеков в начале нет; затем проявляется настоящий гломерулонефрит с отеками и гипертонией. Эта форма благоприятна по длительности течения заболевания, но почти всегда дает исход во вторично-сморщенную почку и хроническую почечную недостаточность.
г). Пролиферативный вариант: идет массовая пролиферация в основном сосудистого эндотелия (эндокапиллярный тип), реже пролиферация носит экстракапиллярный тип - со стороны Боумановской капсулы. Чаще смешанная форма, клиника проявляется артериальной гипертензией.
д). Мембранозно-пролиферативный: б) + г) . Специально выделяется гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с клиникой классической формы гипертонической болезни, но есть изменения со стороны мочи. Cтепень изменения глазного дна может быть большая, чем при ГБ.

КЛИНИКА

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда есть тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия или даже анурия, проявляется быстрой прибавкой в весе. Очень часто на этом фоне появляется одышка, приступы удушья. У пожилых возможны проявления левожелудочковой сердечной недостаточности. В первые же дни появляются отеки, обычно на лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм. рт. ст.

СИНДРОМЫ И ИХ ПАТОГЕНЕЗ

1). Мочевой синдром - по анализу мочи: а) гематурия, моча цвета мясных помоев; б) протеинурия, высокая редко, чаще умеренная, высокая протеинурия говорит о значительном поражении мембран; в) умеренная лейкоцитурия; г) цилиндрурия - гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях кровяные цилиндры из эритроцитов; д) удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.
). Отеки, их причины: а) резкое снижение почечной фильтрации - задержка натрия и воды; б) вторичный гиперальдостеронизм; в) повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения содержания в крови гистамина и гиалуронидазы; г) перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой клетчатке.
). Гипертония, ее причины: а) усиление сердечного выброса в результате гипергидратации; б) усиление выработки ренина из-за ишемии почек; в) задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и повышение чувствительности к катехоламинам; г) уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простогландинов и кининов).
Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру клинику различают развернутую и моносимптомную.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1) Острая левожелудочковая недостаточность.
) Почечная эклампсия.
) Уремия.
) Острая и хроническая почечная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.
. При обострении стрептококковой инфекции - пеницилин.
. При гипертонии - гипотензивные, салуретики - фуросемид, лазикс. Дозы должны быть умеренными, т.к. из-за поражения почек может быть кумуляция. Верошпирон.
. Воздействие на аутоммунные процессы: кортикостероиды и цитостатики целесообразны только при гломерулонефрите с минимальными поражениями - это абсолютное и оправданное показание, эффект 80-100%: преднизолон 40-60 мг/сут. 3 недели. Если лечение эффективно, то положительный эффект появится на 4 неделе, при положительном эффекте переходят на поддерживающие дозы 5-10 мг/сут. в течение года. Терапию лучше проводить курсами, так как уменьшаются побочные явления: а/4+3 (4 дня преднизолон, 3 дня отдых) 6/7+7, можно комбинировать гормоны с цитостатиками - имуран 100 мг. циклофосфан 150-200 мг/сут. При фибропластической форме цитостатики бесперспективны.
. Для уменьшения протеинурии: индометацин 0,025.
. Десенсибилизирующие средства.: тавегил, супрастин, пипольфен.
. При олигурии: фуросемид, лазикс, 40% глюкоза с инсулином, маннитол.
. При эклампсии: аминазин, магнезия, резерпин, декстран.
. При сердечной недостаточности: лазикс, наркотики.
. Анаболические средства: ретаболил (увеличивает синтез белка).
. Антикоагулянты: гепарин - улучшает микроциркуляцию в капиллярах, антипомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.
. Витамины в больших дозах, особенно витамин "С".
. Глюкоза 40% раствор в/в.
. Диетотерапия: водносолевой режим (т.к. количество воды и соли уменьшается при отеках): при гипертонии, сердечной недостаточности - ограничение воды: при отсутствии азотеии количество белка 1 г/кг веса: при нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг в сут. Потеря белка определяется в суточном количестве мочи - протеинурия свыше 5 г/сут считается массивной.
. Постельный режим не менее 4 недель.
. Курортотерапия.
. Физиотерапия: диатермия, тепло.
. Санация очагов хронической инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ

Режим постельный
Диета: первые три дня: разгрузочные сахарно-фруктовые дни, затем стол № 7, 1 раз в неделю ¬ разгрузочные сахарно-фруктовые дни.
Медикаментозная терапия:
Rp:Tab. “Ascorutinum” n.20
D.S. По 1 таб. 3 р. в день
:Dr. Diazolinum 0,05.t.d.n. 40. По 1 таб. 2 р. в день
:Tab. Dipiridamolum 0,025.t.d.n. 20. По 1 таб. 3 р. в день
:Benzylpenicillini-natrii 500000ED.t.d.n. 20 in vitro orig.
S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день
: Heparini 1 ml-5000 ЕД..t.d.n. 10
S. По 1 мл 4 раза в день


ДНЕВНИКИ

20.09.2004г.
Показатели. Состояние больного. Назначения.
АД - 100/60 мм. рт ст. Пульс - 92 уд. в мин. ЧДД - 26 в мин. Температура - 36,80 С. Состояние больной средней тяжести. Жалобы на колющие боли в поясничной области, боли при мочеиспускании, головные боли, головокружение, слабость, утомляемость. Объективно: кожные покровы и слизистые обычной окраски. Отеков не наблюдается. Легкие без патологии. Сердечная деятельность ритмична, тоны приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1, 5 см. Стул и аппетит в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки. Режим постельный. Диета: стол № 7. Аскорутин. Диазолин. Дипиридамол. Бензилпенициллин. Гепарин.
26.09.2004г.
Показатели. Состояние больного. Назначения.
АД - 110/60 мм. рт ст. Пульс - 88 уд. в мин. ЧДД - 22 в мин. Температура - 36,70 С. Состояние больной средней тяжести. Жалобы на колющие боли в поясничной области, боли при мочеиспускании, слабость. Объективно: кожные покровы и слизистые обычной окраски. Отеков не наблюдается. Легкие без патологии. Сердечная деятельность ритмична, тоны приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Стул и аппетит в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки. Режим постельный. Диета: стол № 7. Аскорутин. Диазолин. Дипиридамол. Бензилпенициллин. Гепарин.
03.10.2004г.
Показатели. Состояние больного. Назначения.
АД - 110/60 мм. рт ст. Пульс - 90 уд. в мин. ЧДД - 24 в мин. Температура - 36,60 С. Состояние больной удовлетвори-тельное. Жалобы на тяжесть в поясничной области, слабость. Объективно: кожные покровы и слизистые обычной окраски. Отеков не наблюдается. Легкие без патологии. Сердечная деятельность ритмична, тоны приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Стул и аппетит в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки. Режим постельный. Диета: стол № 7. Аскорутин. Диазолин. Дипиридамол. Бензилпенициллин. Гепарин.

ПРОГНОЗ

При гломерулонефрите с минимальными изменениями - хороший. Выздоровление может быть с дефектом - небольшой, но прогрессирующей протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Больная может выполнять обычную работу, желательно без перегрузок. Противопоказаны охлаждения, надо избегать простудных заболеваний. Необходимо каникулы регулярно проводит в той же климатической зоне, где она проживает, либо возвращаться с южных курортов в период с середины июля до начала августа. Постоянное наблюдение у нефролога или (при его отсутствии) терапевта. Профилактика респираторных и других аналогичных заболеваний уменьшит вероятность обострений. Рекомендуется ограниченный прием соли - при отсутствии обострений и почечной недостаточности пищу желательно только чуть-чуть недосаливать. Среднее количество потребляемой жидкости должно соответствовать количеству выделенной вчера мочи плюс 300 мл. Пища должна содержать достаточное количество белка, который должен быть полноценным (мясо, печень, сыр). Не рекомендуется злоупотребление молочной диетой. При необходимости прививок и вакцинаций необходима консультация нефролога. Соблюдение этих рекомендаций позволит надеяться на замедление прогрессирования патологического процесса.

ЭПИКРИЗ

Больная____________, 7 лет, проживающая:_____________. Находилась на стационарном лечении в ГДКБ № 16 г. Харькова с 25.08.2004 г. по поводу острого гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом. При поступлении предъявляла жалобы на боли колющего характера в поясничной области без иррадиации, возникающие преимущественно в дневное время и проходящие самопроизвольно к вечеру, боли режущего характера при мочеиспускании, повышение температуры до 37,60С, головные боли, головокружение, общая слабость, утомляемость.
Из анамнеза болезни известно: болеет с июня 2004 года, когда впервые стала отмечать боли колющего характера в поясничной области, возникающие преимущественно в дневное время без иррадиации, повышение температуры до 37,80С, ринит, головокружение, слабость, утомляемость. Обратилась за медицинской помощью в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена и госпитализирована в ОДКИБ с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении с 18.08.2004 г. по 20.08.2004 г. В клинике было проведено: клинический анализ крови (19.08.04.) Нв 110 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, лейкоциты 4,9х109/л, ПЯН 8%, СЯН 70%, лимфоциты 19%, СОЭ 45 мм/ч; клинический анализ мочи (19.08.04.) белок - 0,092 г/л, лейкоциты 6 - 8 в п/зр, эритроциты - на все поле зрения; УЗИ почек (19.08.04.) - двухсторонний нефрит; Ro ОГК (19.08.04.) - без патологических изменений. С 20.08.2004 года переведена в грудное отделение ГДКБ № 16 с диагнозом: острое респираторное заболевание, острый назофарингит, где и находилась на лечении по 25.08.2004 г. С 25.08.2004 года переведена в нефротическое отделение ГДКБ № 16 для дальнейшего обследования и лечения.
Из анамнеза жизни известно: ребенок от II беременности, которая протекала физиологично, II родов. Роды в срок, срочные. Акушерские вмешательства не применялись. Оценка по системе Апгар - 7 баллов. Ребенок доношен, масса при рождении 3800 г., длина 55 см, закричал сразу. К груди приложен на 1 сутки. Выписан из роддома на 8 сутки. Развитие ребенка в период новорожденности - соответственно возрасту. Вскармливание естественное до 6 мес. В настоящее время питание достаточное, рациональное, сбалансированное. Развивалась соответственно полу и возрасту. Динамика нарастания роста и веса по месяцам в пределах нормы. Рост 122 см., вес 22 кг. 500 г., физическое развитие соответствует возрасту и полу. Посещает среднюю школу по месту жительства. Отношение к другим детям - хорошее. Успеваемость в школе удовлетворительная. Психомоторное и физическое развитие ребенка соответствует норме. Привита по календарю. Из перенеченных заболеваний отмечаются частые ОРВИ, бронхиты. Пищевые и лекарственные аллергии не отмечались. Жилищные и материально - бытовые условия семьи удовлетворительные. Гигиенический режим ребенка и режим пребывания на свежем воздухе выполняется в полном объеме. Родственники и родители здоровы. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливания крови не проводились.
Согласно данным объективного исследования: состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Больная выглядит соответственно своему полу и возрасту. Кожа чистая, обычной окраски, сухая, эластичность и тургор в пределах нормы. Ногти бледно-розового цвета, гладкие. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки не выявлены. Субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба не отмечается. Лимфоузлы не пальпируются, при пальпации в области лимфоузлов болезненность не отмечается. Костно - мышечный аппарат без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, умеренной громкости. Гортань при пальпации безболезненная. Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол 90°, позвоночник без патологических искривлений. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково принимают участие в акте дыхания, частота дыхательных движений 20 в мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии -ясный легочной звук на симметричных участках. При топографической перкуссии - границы легких в норме. При аускультации легких - везикулярное дыхание во всех отделах, добавочные дыхательные шумы не обнаружены. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, частота 76 ударов в минуту, обычного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. АД 90/60 мм. рт. ст. В области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, диаметром 2 см., умеренной высоты и силы, умеренно резистентный. Границі сердца в норме. ЧСС - 76 в минуту. Выслушиваются 2 тона сердца, слегка приглушены. Сердечные шумы не выслушиваются. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненности, гиперестезии кожи и напряжения мышц не наблюдается. При глубокой скользящей пальпации в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см. в виде плотного, эластичного цилиндра диаметром 1,5 см., подвижного безболезненного не урчащего, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде уверенно напряженного цилиндра, толщиной 2 см., подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Опухоли не определяются. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Край мягкий, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется. При осмотре поясничной области припухлости не наблюдается. Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета. Отеков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Отмечается болезненность в области почек при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным в соотношении 3:1. Со стороны половых органов замечаний нет. Нервная система без изменений.
Больной был поставлен предварительнывй диагноз - острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.
Больной были проведены следующие лабораторные и инструментальные методы исследования - анализ крови клинический - гемоглобинэмия, показатели эритроцитов и ЦП на нижних границах нормы, резкое увеличение СОЭ; анализ крови на белковые фракции - снижено количество 1-глобулина, низкое альбумино-глобулиновое соотношение; анализ мочи клинический - повышение плотности мочи, протеинурия, лейкоцитурия; анализ мочи по Нечипоренко - эритроцитурия, лейкоцитурия; УЗИ - увеличение печени, нефрит; ЭКГ - без выраженных изменений; анализ кала на яйца глист - не обнаружены; рентгенография - легкие и сердце в норме.
После проведенных данных лабораторных исследований и дифференциации больной был поставлен окончательный диагноз: острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, период развернутых клинических проявлений. Почечная недостаточность.
Больной было назначено следующее лечение: режим постельный, диета: стол № 7, Аскорутин, диазолин, дипиридамол, бензилпенициллин, гепарин.
Прогноз. Для жизни - благоприятный. Для профессиональной деятельности - благоприятный. Для выздоровления - сомнительный.
диагноз почечная недостаточность мочевой синдром

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров Ф. И., Кукес В. Г., Сметнев А. С., “Внутренние болезни”, М.- Медицина, 1990, с. 594-608.
. Машковский М. Д., “Лекарственные средства”, М.: Медицина, 1998.
. Шабалов Н. П., “Детские болезни”, С-Пб.: Питер, 1999, с. 805-819.
. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. - Изд. 2-е, испр. и дополн. - СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. - 480 с.
. Рябов С.И. Болезни почек (Руководство для врачей). - Л.: Медицина, 1982. - 432 с., ил.
. Клиническая нефрология. Т.2/ Под ред. Е.М. Тареева / АМН СССР. - М.: Медицина, 1983. - 416 с., ил.
. Современная нефрология: Пер. с англ./Под ред. С. Клара, С.Г. Массри. - М.: Медицина, 1984, 512 с., ил.
. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 208 с.
. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. - М.: Медицина, 1993.
. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева - М.: Медицина, 1992. - В 2 томах. Т. 1.
. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 5; 6: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина. - 1995.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: