История болезни: Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Нефрология » История болезни: Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести

История болезни: Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести»


I. Паспортная часть
Дата поступления: 27.02.2020 г.
Ф.И.О. пациента:
Возраст, дата рождения: 11.12.1940 (79 лет)
Место работы в настоящее время: пенсионер
Диагноз при поступлении: ХБП
Клинический диагноз:
- основной: Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести.
-сопутствующий: ИБС: АКС. Нарушение ритма сердца по типу транзиторной желудочковой экстрасистолии, Н2А. МКБ: множественные конкременты обеих почек. Хронический бронхит, ремиссия. Эмфизема лёгких, ДН II. Хроническое легочное сердце. Атрофический гастрит, недостаточность кардии 2 степени.

II. Профессиональный анамнез
Среднее специальное образование. Общий стаж работы - 40 лет. В данный момент времени на пенсии.
С 1971г. место работы - ОАО "Витебскдрев". Стаж работы - 30 лет. Профессия- слесарь. Описание трудовой деятельности: график работы 1/2.
С 1981г. место работы - ОАО "Витебский приборостроительный завод" Стаж работы- 10 лет. Профессия- грузчик. Описание трудовой деятельности: график работы 1/1. Установка пациента на продолжение работы в данной профессии: пенсионер.

III. Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы
Профессия – слесарь: из вредных факторов пациент отмечает постоянный шум, транспортно-технологическую вибрацию, воздушный ультразвук, пониженная температура и запыленность воздуха рабочей зоны.
График работы: 1/2 (сменный).
Продолжительность воздействия факторов: постоянно, в течении 7-ти часовой рабочей смены.
Профессия - грузчик: из вредных факторов пациент отмечает постоянный шум, транспортную вибрацию, повышенные физические нагрузки с поднятием грузов до 15 кг, пониженная температура и запыленность воздуха рабочей зоны.
График работы: 1/1 (сменный).
Продолжительность воздействия факторов: постоянно, в течении 6-ти часовой рабочей смены.
Очередные отпуска на двух производствах предоставлялись своевременно, 1 раз в год. Во время отпуска трудовой деятельностью не занимался. Периодические медицинские осмотры проводились 1 раз в год.

IV. Жалобы
Жалобы на отсутствие мочеиспускания в течение 2-х дней, постоянную одышку, ноющие боли в животе, постоянную тошноту, отсутствие аппетита. Также предъявляет жалобы на слабость, раздражительность, бессонницу.

V. История заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больным на протяжении 7 месяцев, когда появились ноющие боли в животе, затруднения мочеиспускания в течение длительного времени. Обследовался амбулаторно по месту жительства. В течении недели до госпитализации появилась тошнота, не мочился в течении 2-х суток (связывает с недостаточным употреблением жидкости). 27.02.2020г. обследовался в УЗ «ВГКБСМП», направлен в экстренном порядке в нефрологическое отделение УЗ «ВОКБ». 02.03.2020г. переведён в отделение гемодиализа для лечения и дополнительного обследования.
VI. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
_____________ родился 11.12.1940 в г. Витебске, единственным ребёнком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей дошкольного и школьного периодов жизни нет. Жилищные и санитарные условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное, трёхразовое, характер пищи разнообразный.
Перенесённые заболевания: ОРИ, ветряная оспа (детский возраст), хронический бронхит. Оперативные вмешательства отрицает. Туберкулёз, ИППП, ВИЧ-инфекцию, СПИД, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными пациентами отрицает.
Вредные привычки: курит более 20 лет (более 10 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет. Семейный анамнез: наличие в семье эндокринных и психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании отрицает. Ранних смертей в семье не было. Трансфузиологический анамнез: переливаний крови не было, донором не являлся. Аллергологический анамнез не отягощён.
VII. Настоящее состояние (status praesens)
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, походка скованная. Телосложение правильное, нормостеническое.
Температура тела в подмышечной ямке - 36,7 С. Рост-168 см, вес-80 кг.
Кожный покров бледный, пигментации, депигментации, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые "звездочки" отсутствуют. Тургор кожи сохранён, эластичная, влажная. Рубцов нет. Тип оволосения - мужской. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, налётов и высыпаний нет. Видимых опухолей не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира в области живота. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) пальпируются, не увеличены, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Костно-мышечная система: мышцы хорошей степени развития, нормального тонуса, болезненности при пальпации нет; суставы не деформированы, безболезненные при ощупывании, нормальной конфигурации, не ограничены в пассивных и активных движениях; деформаций костей болезненности при ощупывании не выявлено. Утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" и «часовых стекол» (синдром Мари - Бамбергера) нет.
При пальпации щитовидная железа безболезненна, мягко-эластичная, не превышает размер дистальной фаланги большого пальца кисти пациента, видимых увеличений нет. Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, рот, свободное, голос не изменён.
Осмотр: грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхании. Деформации грудной клетки отсутствуют. Под- и надключичные ямки чётко выражены, ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Рёбра расположены косо, эпигастральный угол 90. Окружность грудной клетки во время спокойного дыхания- 85 см. Экскурсия грудной клетки- 4 см. Расширений поверхностных венозных коллатералей грудной стенки, западения или выбухания межреберных промежутков не выявлено.
Дыхание: смешанного типа, глубокое, ритмичное. Число дыханий -20 в мин.
Грудная клетка при пальпации эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, рёбер, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
Верхняя граница лёгких
высота стояния верхушек спереди 3см 3см
высота стояния верхушек сзади На уровне VII шейного позвонка На уровне VII шейного позвонка
ширина полей Кренига 5см
5см
Нижняя граница лёгких
по окологрудинной линии Верхний край VI ребра -
по срединноключичной линии Нижний край VI ребра -
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по заднее подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по срединноключичной линии 6см -
по средней подмышечной линии 7см 7см
по лопаточной линии 5см 5см
Сравнительная перкуссия: коробочный звук на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон.
Аускультация: жёсткое дыхание выслушивается над всей поверхностью легких. Выявлено бронхиальное дыхание над лёгкими с обеих сторон. Выслушиваются сухие хрипы в верхних отделах лёгких. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетке ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: видимых выпячиваний грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет. Сердечный толчок визуально не определяется, эпигастральной и атипичной пульсации в области сердца при осмотре не обнаружено.
Верхушечный толчок локализуется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной лини, умеренной силы, резистентный, разлитой площадью 3 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация при пальпации не определяется. Дрожание в области сердца не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая IV межреберье по правому краю грудины
Левая VI межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя по верхнему краю III ребра
Поперечник относительной тупости 14 см
Ширина сосудистого пучка 6 см
Конфигурация сердца аортальная
Абсолютная тупость сердца
Правая у левого края грудины в IV межреберье
Левая 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя на уровне нижнего края IV ребра по левой окологрудинной линии

Артериальное давление : систолическое- 140 мм.рт.ст.
диастолическое- 90 мм.рт.ст.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Расщепления тонов не выявленно. Частота сердечных сокращений- 76 уд/мин.
Исследование сосудов: стенки височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и тыльной артерии стопы обеих конечностей артерий эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на бедренных, подколенных тыльных артериях стоп обеих нижних конечностей слабого наполнения и напряжения.
Свойства пульса лучевых артерий: одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 76 уд/мин, мягкий, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявлено.
Пульсация аорты в яремной ямке незначительна. Двойного шума Дюрозье над сонными артериями не выявлено.
Наружные яремные вены без видимых изменений. При выслушивании яремных вен «шум волчка» не определяется. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
Система органов пищеварения
Язык розовый, сухой, без налётов, трещин, язв. Состояние зубов хорошее, кариозных зубов, протезов нет. Дёсны бледно-розовые, безболезненные, без изъязвлений и очагов разрыхления. Мягкое и твёрдое небо гладкое бледно-розового цвета, изъязвлений, некрозов не выявлено. Миндалины нормальных размеров. Зев и задняя стенка глотки не гиперемированы.
Осмотр: живот правильной формы, симметричный, пупок втянут, выбухания или втяжения отсутствуют, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей, цианотичных пятен, послеоперационных рубцов на передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка- 80 см. При проверке активных движений: болезненности передней брюшной стенки, грыж не выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненный во всех отделах. Передняя брюшная стенка не напряжена. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота не обнаружено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отрицательные.
Глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Glenard - Образцова - Гаусмана провести не удалось, в связи с болезненностью живота во всех отделах при поверхностной пальпации.
Симптомы Ортнера, Мёрфи отрицательные. При перкуссии признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Аускультация кишечника: перистальтика кишечника умеренная. Частота перистальтических сокращений в минуту: над тонким кишечником- 7, над толстым- 4. Сукуссия: «шум плеска» в желудке и кишечнике не определяется.
Печень и жёлчный пузырь: при осмотре ограниченного и диффузного выбухания, видимой пульсации не обнаружено.
Перкуссия печени:
Размеры печени по Круглову:
по правой срединно-ключичной линии (в см) 9
по передней срединной линии (в см) 8
по левой реберной дуге (в см) 7
Пальпация: нижний край печени закруглён, мягкий, ровный, безболезненный, не выступает за пределы правой рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус - симптом отрицательный. При осмотре диффузного или ограниченного выбухания селезёнки не выявлено. Селезенка не пальпируется. Стул: регулярные запоры, без примесей.
Система органов мочевыделения
Гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не обнаружено. Ограниченного выбухания в надлобковой области нет. Мочевой пузырь плотный. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Подрёберные, верхние, средние и рёберно-позвоночные мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. При перкуссии над лобком - тимпанит. Мочеиспускание: анурия.
Нейро-психическая сфера
Реакция зрачков на свет - равномерное расширение зрачков. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не выявлено. Параличи, парезы, психические нарушения (бред, галлюцинации) - отсутствуют. Сон нарушен по типу бессонницы, память сохранена. Дермографизм красный появляется на первой минуте. Зрение снижено (дальнозоркость), очками не пользуется. Мелькания мушек перед глазами нет. Слух снижен, обоняние не нарушено.
Ректальное исследование
Ректальное исследование: перианальная область чистая, без трещин, и геморроидальных узлов, сфинктер тоничен, анальное отверстие свободно проходимо, ампула прямой кишки проходима, образований в прямой кишке пальпаторно не определяется.
При пальпации предстательной железы: передняя стенка прямой кишки подвижна над железой, железа значительно увеличена, безболезненная при пальпации, плотная, срединная бороздка сглажена, очаговых образований при пальпации не выявлено. Характер отделяемого на перчатке без особенностей.

VIII. План обследования
1. Определение группы крови и Rh-фактора;
2. ИФА крови на RW;
3. Общий анализ крови;
4. Общий анализ мочи;
5. Биохимическое исследование мочи (проба Реберга);
6. Биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, креатинин, общий белок, альбумины, общий холестерин, билирубины, ферритин, альфа-амилаза, мочевая кислота, СРБ, Na, Ca, Cl, K, АсАТ, АлАТ);
7. Коагулограмма;
8. Микробиологическое исследование мочи;
9. ЭКГ;
10. Профиль АД;
11. Рентгенография ОГК;
12. ФГДС;
13. УЗИ органов брюшной полости и почек;
14. Суточный диурез.
15. Консультации: врача-хирурга, врача отделения гемодиализа.

IX. Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. Определение группы крови и Rh-фактора от 28.02.2020 Заключение: А(II) Rh –
2. ИФА крови на RW от 28.02.2020 Заключение: отрицательный.
3. Общий анализ крови.
Показатели 02.03.2020. 05.03.2020
Гемоглобин (Hb) 70 г/л 90 г/л
Гематокрит (Ht) 24% 32%
Эритроциты 2,21 х1012/л 3,32 х1012/л
Цветовой показатель 0,9 0,9
СОЭ 63 мм/ч 29 мм/ч
Токсич. зернистость нейтрофилов + -
Лейкоциты 12 х109 /л 9,8 х109 /л
-эозинофилы - -
-нормобласты 2:100 % -
-палочкоядерные 10% 4%
-сегментоядерные 86% 74%
-лимфоциты 3% 20%
-моноциты 2% 2%
Тромбоциты 212 х109/л 260 х109/л
Заключение: анемия средней степени тяжести, лейкоцитоз, выраженная лимфоцитопения, палочкоядерный сдвиг ЛФ влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ.
4. Общий анализ мочи.
Показатели 02.03.20 05.03.20
Относительная плотность мочи 1010 1010
Цвет солом-жёлтый солом-жёлтый
Прозрачность неполная неполная
рН кислая кислая
Белок 1,99 г/л 2,37 г/л
Глюкоза 15,0 ммоль/л 15,0 ммоль/л
Эпителий: плоский 3-4 в п/з 2-3 в п/з
Лейкоциты 40-45 в п/з 15-20 в п/з
Эритроциты в б/ количестве в б/ количестве
Соли
Заключение: гипостенурия, протеинурия, глюкозурия, выраженная лейкоцитурия, гематурия.
5. Биохимическое исследование мочи (проба Реберга).
Показатели 05.03.20.
Креатинин крови 0,08 ммоль/л
Креатинин мочи 30,1 ммоль/л
V-мочи на 1 час 53 мл
Минутный диурез 0,2 мл/мин
Клубочковая фильтрация 15 мл/мин
Канальцевая реабсорбция 98%
Заключение: снижение клубочковой фильтрации, значительная разница соотношения креатинин крови/креатинин мочи, показатель креатинина в моче превышен.
6. Биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, креатинин, общий белок, альбумины, общий холестерин, билирубины, ферритин, альфа-амилаза, мочевая кислота, СРБ, Na, Ca, Cl, K, АсАТ, АлАТ) от 05.03.2020г.
Показатели Результаты
Глюкоза 6 ммоль/л
Мочевина 10,1 ммоль/л
Креатинин 0,08 ммоль/л
Общий белок 90 г/л
Альбумины 24 г/л
Общий холестерин 4,5 ммоль/л
Общий билирубин
-прямой 8,6 мкмоль/л
2,3 мкмоль/л
АсАТ
АлАТ 15 Е/л
19 Е/л
Ферритин 316 мг/л
Альфа-амилаза 134 Е/л
Мочевая кислота 0,19 ммоль/л
СРБ 110 Е\л
Na
Ca
Cl
K 124 ммоль/л
2 ммоль/л
92 ммоль/л
2,2 ммоль/л
Заключение: повышение уровня мочевины, общего белка, уровня ферритина, альфа-амилазы, СРБ, снижение уровня Na, K свидетельствует о наличии у пациента синдрома воспаления и холестаза, а также нарушение КЩС.
7. Коагулограмма.
Показатели 05.03.20.
АЧТВ 47 сек.
ПТИ 0,82
МНО 1,1
Тромбиновое время 14 сек.
Фибриноген А 7,26 г/л
Заключение: увеличение АЧТВ, гиперфибриногенемия.

8. Микробиологическое исследование мочи от 06.03.2020г.
Заключение: степень бактериурии менее 1х103 КОЕ/мл
9. ЭКГ от 05.03.2020
Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 113 в минуту. Вертикальная ЭОС. Множественные наджелудочковые экстрасистолы. Гипертрофия обоих желудочков. Изменения в миокарде обоих желудочков, преимущественно ЛЖ
10. Профиль АД
05.03.20
12:00
15:00
18:00
21:00
160/95 мм.рт.ст
170/100 мм.рт.ст
150/95 мм.рт.ст
140/90 мм.рт.ст 06.03.20
12:00
15:00
18:00
21:00
140/90 мм.рт.ст
150/90 мм.рт.ст
150/80 мм.рт.ст
145/95 мм.рт.ст
11. Рентгенография ОГК от 06.03.2020г.
Заключение: Двухсторонний пневмосклероз. Эмфизема лёгких, хронический бронхит.
12. ФГДС от 06.03.2020
Заключение: Атрофический гастрит, недостаточность кардии 2 степени.

13. УЗИ органов брюшной полости и почек от 06.03.2020г.
Печень не увеличена в размерах. Паренхима печени диффузно повышенной эхогенности. Печёночные вены не расширены. Паренхима печени неоднородной структуры. Селезёнка не увеличена, нормальной эхоструктуры. Стенка желчного пузыря не утолщена. Диаметр холедоха 8 мм. Поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности.
Правая почка обычного положения и формы, значительно уменьшена в размере. Чашечно-лоханочная система расширена, определяются множественные конкременты. Паренхима правой почки толщиной 10мм, повышенной эхогенности, равномерно неоднородная.
Левая почка обычного положения и формы, уменьшена в размере. Чашечно-лоханочная система расширена, определяются множественные конкременты. Паренхима левой почки толщиной 13мм, повышенной эхогенности, равномерно неоднородная.
Мочевой пузырь сокращён, мочеточники не визуализируются. Толщина стенки мочевого пузыря 3мм. На задней стенке определяется образование неоднородной структуры размером до 20 мм.
Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Заключение: Первичный нефросклероз правой почки, ХБП.
МКБ: множественные конкременты обеих почек.

14. Консультация врача-хирурга 05.03.2020
Заключение: данных за острую хирургическую патологию не обнаружено.
15. Консультация врача отделения гемодиализа 05.03.2020
Заключение: показано проведение срочного гемодиализа

X. Окончательный клинический диагноз и его обоснование.
На основании:
• жалоб (отсутствие мочеиспускания в течение 2-х дней, постоянную одышку, ноющие боли в животе, постоянную тошноту, отсутствие аппетита, слабость, раздражительность, бессонницу);
• данных анамнеза заболевания (начало заболевания 7 месяцев назад, когда впервые появились ноющие боли в животе, затруднения мочеиспускания в течение длительного времени. В течении недели до госпитализации появилась тошнота, не мочился в течении 2-х суток, госпитализирован экстренно в стационар);
• данных анамнеза жизни (курит более 20 лет около 10 сигарет в день);
• объективного обследования (голосовое дрожание, бронхофония на симметричных участках ослаблены, при сравнительной перкуссия выявлен коробочный звук на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон, при аускультации лёгких выявлено жёсткое дыхание выслушиваемое над всей поверхностью легких и бронхиальное дыхание над лёгкими с обеих сторон, выслушиваются сухие хрипы в верхних отделах лёгких; верхушечный толчок локализуется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной лини, умеренной силы, резистентный, разлитой площадью 3 см2, расширение границ сердца влево и вверх, при аускультации сердца выслушиваемые тоны приглушены, пульс мягкий, слабого наполнения и напряжения; кожные покровы бледные, при проведении поверхностной пальпации - живот мягкий, болезненный во всех отделах, стул - регулярные запоры, без примесей; при пальпации- мочевой пузырь плотный, у пациента анурия).
• данных лабораторных исследований (ОАК: анемия средней степени тяжести, лейкоцитоз, выраженная лимфоцитопения, палочкоядерный сдвиг ЛФ влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ; ОАМ: гипостенурия, протеинурия, глюкозурия, выраженная лейкоцитурия, гематурия; Биохимическое исследование мочи: снижение клубочковой фильтрации, значительная разница соотношения креатинин крови/креатинин мочи, показатель креатинина в моче превышен; Биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, общего белка, уровня ферритина, альфа-амилазы, СРБ, снижение уровня Na, K свидетельствует о наличии у пациента синдрома воспаления и холестаза, а также нарушение КЩС; Коагулограмма: увеличение АЧТВ, гиперфибриногенемия; Микробиологическое исследование мочи: степень бактериурии менее 1х103 КОЕ/мл);
• данных инструментальных исследований ( ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС 113 в минуту. Множественные наджелудочковые экстрасистолы. Гипертрофия обоих желудочков. Изменения в миокарде обоих желудочков, преимущественно ЛЖ; Профиль АД: высокие уровни артериального давления в течении суток; Рентгенография ОГК: Двухсторонний пневмосклероз. Эмфизема лёгких, хронический бронхит; ФГДС: Атрофический гастрит, недостаточность кардии 2 степени; УЗИ ОБП и почек: правая почка значительно уменьшена в размере, чашечно-лоханочная система расширена, определяются множественные конкременты, паренхима толщиной 10мм, повышенной эхогенности, равномерно неоднородная; левая почка обычного положения и формы, уменьшена в размере, чашечно-лоханочная система расширена, определяются множественные конкременты, паренхима толщиной 13мм, повышенной эхогенности, равномерно неоднородная; толщина стенки мочевого пузыря 3мм, на задней стенке определяется образование неоднородной структуры размером до 20 мм - Первичный нефросклероз правой почки, ХБП, множественные конкременты обеих почек).
Выставляем окончательный клинический диагноз следующий диагноз:
Основной: Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести.
Сопутствующий: ИБС: АКС. Нарушение ритма сердца по типу транзиторной желудочковой экстрасистолии, Н2А. МКБ: множественные конкременты обеих почек. Хронический бронхит, ремиссия. Эмфизема лёгких, ДН II. Хроническое легочное сердце. Атрофический гастрит, недостаточность кардии 2 степени.

XI. Дифференциальный диагноз
Хроническую болезнь почек следует дифференцировать с острой почечной недостаточностью.
Критериями ХБП являются:
1) Протеинурия;
2) Стойкие изменения в осадке мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);
3) Изменения почек при визуализирующих методах исследования (изменения размеров почек);
4) Изменения состава крови и мочи (изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, изменения КОС);
5) Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв. м;
6) Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии (склеротические изменения почек, изменения мембран);
7) Артериальная гипертензия (стойкая, высокая);
8) На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка в сочетании с изменениями, вызванные электролитными нарушениями.
Критериями ОПН являются:
1) Внезапное снижение мочеотделения ниже 500 мл/сут в течение 24 часов после воздействия этиотропного фактора.
2) Низкий удельный вес мочи при выраженной олигурии.
3) Нарастание уровня остаточного азота в плазме крови с соответствующей клиникой со стороны центральной нервной системы.
4) Артериальная гипертензия наблюдается редко.
5) На ЭКГ признаки электролитных нарушений.
В пользу ХБП при её дифференциальной диагностике с острой почечной недостаточностью свидетельствует:
1. Данные о заболевании почек в анамнезе. Пациент переболел пиелонефритом в детском возрасте (постепенное развитие).
2. Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка. У пациента по данным ЭКГ и ЭХОКГ имеются признаки гипертрофии левых отделов сердца (имеются морфологические изменения).
3. Уменьшение размеров почек по данным УЗИ (78*33 у пациента, при норме 100*50). Бесцветный цвет мочи.
Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП
Признаки ОПП ОПП на ХБП ХБП
Анамнез почечного заболевания Нет или короткий Длительный Длительный
Креатинин в крови до ОПП Нормальный Повышен Повышен
Креатинин в крови на фоне ОПП Повышен Значительно повышен Повышен
Полиурия редко нет Почти всегда
Полиурия в анамнезе до ОПП нет Длительная Длительная
АГ редко Часто Часто
СД редко Нередко Нередко
Никтурия в анамнезе нет Есть Есть
Вызывающий фактор (шок, травма..) Часто Часто Редко
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л всегда всегда Никогда
Размеры почек УЗИ Нормальные или увеличены Нормальные или уменьшены Уменьшены

XII. Лечение
В связи с угрозой жизни данного пациента, а также заключения врача отделения гемодиализа после консультации пациента, принято решение о проведение гемодиализа. Для стабилизации состояния пациента назначено симптоматическое лечение.
1. Режим: палатный.
2. Стол: М.
3. Левофлоксацин 0,5 х 1 раз в сутки в/в + КCl 4% 20 мл однократно
4. Амиодарон 150 мг в/в медленно
5. Р-р NaHCO3 4% - 200 мл.
Р-р Глюкозы 20% -250 мл + MgSO3 25% - 3мл. в/в 2 раза
Р-р NaCl 0,9% - 1000 мл + эмоксипин 10 мл
6. Амлодипин 10 мг внутрь однократно утром
7. Омепразол (квамител) 20 мг внутрь 2 раза в день
8. Ондансетрон 2 мл в/в 2 раза в день
9. Фуросемид 40 мг в/в 2 раза в день
10. Са-глюконат 10 мл в/в 3 раза в день
11. Дексаметазон 8 мг в/в 3 раза в день

XIII. Дневники наблюдения
Дата Данные наблюдения
04.03.20
9:00 t 36,6°С
ЧД-20 в мин.
АД 150/90 мм.рт.ст
ЧСС – 90 в мин. Жалобы: отсутствие мочеиспускания, постоянную одышку, ноющие боли в животе, постоянную тошноту, отсутствие аппетита, слабость.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Объективно: кожный покров бледный, видимые слизистые без особенностей. Аускультативно: дыхание в лёгких жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы в области верхушек лёгких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс одинаковый, ритмичный на обеих руках. Живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, для глубокой пальпации недоступен, печень не увеличена. Стул: запор. Суточный диурез: 100 мл
05.03.20
9:00 t 36,7°С
ЧД-17 в мин.
АД 140/90 мм.рт.ст
ЧСС – 80 в мин. Жалобы: на затруднения мочеиспускания, частое ночное мочеиспускание, одышку, отсутствие аппетита, слабость.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: кожный покров бледный, видимые слизистые без особенностей. Аускультативно: дыхание в лёгких жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы в области верхушек лёгких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс одинаковый, ритмичный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, для глубокой пальпации доступен, печень не увеличена. Стул: запор. Мочеиспускание затруднено, болезненное. Суточный диурез: 800 мл
06.03.20
9:00 t 36,7°С
ЧД-16 в мин.
АД 130/80 мм.рт.ст
ЧСС – 75 в мин. Жалобы на одышку, отсутствие аппетита, слабость.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: кожный покров бледный, видимые слизистые без особенностей.
Аускультативно: дыхание в лёгких жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы в области верхушек лёгких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс одинаковый, ритмичный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, для глубокой пальпации доступен, печень не увеличена. Стул: в норме. Мочеиспускание затруднено, безболезненное. Суточный диурез: 1000 мл

XIV. Этапный эпикриз
Пациент ___________ 11.12.1940г.р. поступил 27.02.2020 в экстренном порядке в нефрологическое отделение УЗ «ВОКБ» с диагнозом: «Первичный нефросклероз, ХБП С5. Анемия хронического заболевания средней степени тяжести. ИБС: АКС. Нарушение ритма сердца по типу транзиторной желудочковой экстрасистолии, Н2А. МКБ: множественные конкременты обеих почек. Хронический бронхит, ремиссия. Эмфизема лёгких, ДН II. Хроническое легочное сердце. Атрофический гастрит, недостаточность кардии 2 степени». 02.03.2020 переведён в отделение гемодиализа.
Предъявлял жалобы на отсутствие мочеиспускания в течение 2-х дней, постоянную одышку, ноющие боли в животе, постоянную тошноту, отсутствие аппетита, слабость, раздражительность, бессонницу
Из данных анамнеза заболевания: начало заболевания 7 месяцев назад, когда впервые появились ноющие боли в животе, затруднения мочеиспускания в течение длительного времени. В течении недели до госпитализации появилась тошнота, не мочился в течении 2-х суток, госпитализирован экстренно в стационар.
Из данных объективного обследования: голосовое дрожание, бронхофония на симметричных участках ослаблены, при сравнительной перкуссия выявлен коробочный звук на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон, при аускультации лёгких выявлено жёсткое дыхание выслушиваемое над всей поверхностью легких и бронхиальное дыхание над лёгкими с обеих сторон, выслушиваются сухие хрипы в верхних отделах лёгких; верхушечный толчок локализуется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной лини, умеренной силы, резистентный, разлитой площадью 3 см2, расширение границ сердца влево и вверх, при аускультации сердца выслушиваемые тоны приглушены, пульс мягкий, слабого наполнения и напряжения; кожные покровы бледные, при проведении поверхностной пальпации - живот мягкий, болезненный во всех отделах, стул - регулярные запоры, без примесей; при пальпации- мочевой пузырь плотный, у пациента анурия.
Были проведены лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови;
Показатели 02.03.2020. 05.03.20
Гемоглобин (Hb) 70 г/л 90 г/л
Гематокрит (Ht) 24% 32%
Эритроциты 2,21 х1012/л 3,32 х1012/л
Цветовой показатель 0,9 0,9
СОЭ 63 мм/ч 29 мм/ч
Токсич. зернистость нейтрофилов + -
Лейкоциты 12 х109 /л 9,8 х109 /л
-эозинофилы - -
-нормобласты 2:100 % -
-палочкоядерные 10% 4%
-сегментоядерные 86% 74%
-лимфоциты 3% 20%
-моноциты 2% 2%
Тромбоциты 212 х109/л 260 х109/л

2. Общий анализ мочи;
Показатели 02.03.20 05.03.20
Относительная плотность мочи 1010 1010
Цвет солом-жёлтый солом-жёлтый
Прозрачность неполная неполная
рН кислая кислая
Белок 1,99 г/л 2,37 г/л
Глюкоза 15,0 ммоль/л 15,0 ммоль/л
Эпителий: плоский 3-4 в п/з 2-3 в п/з
Лейкоциты 40-45 в п/з 15-20 в п/з
Эритроциты в б/ количестве в б/ количестве
Соли
3. Биохимическое исследование мочи (проба Реберга);
Показатели 05.03.20.
Креатинин крови 0,08 ммоль/л
Креатинин мочи 30,1 ммоль/л
V-мочи на 1 час 53 мл
Минутный диурез 0,2 мл/мин
Клубочковая фильтрация 15 мл/мин
Канальцевая реабсорбция 98%
4. Биохимический анализ крови;
Показатели Результаты
Глюкоза 6 ммоль/л
Мочевина 10,1 ммоль/л
Креатинин 0,08 ммоль/л
Общий белок 90 г/л
Альбумины 24 г/л
Общий холестерин 4,5 ммоль/л
Общий билирубин
-прямой 8,6 мкмоль/л
2,3 мкмоль/л
АсАТ
АлАТ 15 Е/л
19 Е/л
Ферритин 316 мг/л
Альфа-амилаза 134 Е/л
Мочевая кислота 0,19 ммоль/л
СРБ 110 Е\л
Na
Ca
Cl
K 124 ммоль/л
2 ммоль/л
92 ммоль/л
2,2 ммоль/л
5. Коагулограмма;
Показатели 05.03.20.
АЧТВ 47 сек.
ПТИ 0,82
МНО 1,1
Тромбиновое время 14 сек.
Фибриноген А 7,26 г/л
6. Микробиологическое исследование мочи от 06.03.2020г. Заключение: степень бактериурии менее 1х103 КОЕ/мл
7. ЭКГ от 05.03.2030 Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 113 в минуту. Вертикальная ЭОС. Множественные наджелудочковые экстрасистолы. Гипертрофия обоих желудочков. Изменения в миокарде обоих желудочков, преимущественно ЛЖ
8. Профиль АД
05.03.20
12:00
15:00
18:00
21:00
160/95 мм.рт.ст
170/100 мм.рт.ст
150/95 мм.рт.ст
140/90 мм.рт.ст 06.03.20
12:00
15:00
18:00
21:00
140/90 мм.рт.ст
150/90 мм.рт.ст
150/80 мм.рт.ст
145/95 мм.рт.ст
9. Рентгенография ОГК от 06.03.2020г.
Заключение: Двухсторонний пневмосклероз. Эмфизема лёгких, хронический бронхит.
10. ФГДС от 06.03.2020
Заключение: Атрофический гастрит, недостаточность кардии 2 степени.
11. УЗИ органов брюшной полости и почек от 06.03.2020г.
Заключение: Первичный нефросклероз правой почки, ХБП.
МКБ: множественные конкременты обеих почек.

Консультация врача-хирурга Заключение: данных за острую хирургическую патологию не обнаружено. Консультация врача отделения гемодиализа Заключение: показано проведение срочного гемодиализа
Проведён гемодиализ 05.03.2020.
Было назначено симптоматическое лечение:
1. Режим: палатный.
2. Стол: М.
3. Левофлоксацин 0,5 х 1 раз в сутки в/в + КCl 4% 20 мл однократно
4. Амиодарон 150 мг в/в медленно
5. Р-р NaHCO3 4% - 200 мл.
Р-р Глюкозы 20% -250 мл + MgSO3 25% - 3мл. в/в 2 раза
Р-р NaCl 0,9% - 1000 мл + эмоксипин 10 мл
6. Амлодипин 10 мг внутрь однократно утром
7. Омепразол (квамител) 20 мг внутрь 2 раза в день
8. Ондансетрон 2 мл в/в 2 раза в день
9. Фуросемид 40 мг в/в 2 раза в день
10. Са-глюконат 10 мл в/в 3 раза в день
11. Дексаметазон 8 мг в/в 3 раза в день

В процессе курации наблюдалась улучшение состоянии пациента.
Рекомендовано: продолжать лечение в отделении гемодиализа УЗ «ВОКБ».
Прогноз для жизни – неблагоприятный.
Прогноз выздоровления – сомнительный.

XV. Заключение о причине заболевания.
Отсутствуют данные о связи данного заболевания с характером выполняемой работы. Данное заболевание является непрофессиональным. Не нуждается в постороннем уходе.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: