История болезни: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений...

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Нефрология » История болезни: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений...

История болезни: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений...

0

Скачать бесплатно историю болезни по терапии, нефрологии:
«Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 7 лет (14.02.2001г.)
3. Дата поступления в клинику: 22.05.08г.
4. Мать:
Отец:
5. Посещает детский сад.
6. Адрес:.
7. Группа крови: А( II) Резус-фактор: положительный
8. Клинический диагноз: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода.

ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении в клинику: на повышение температуры до 40С, заложенность носовых ходов, покашливание, отечность глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.
Жалобы на день курации 7.06.08г: состояние девочки удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась 14.02.2008года от I беременности, I родов на сроке 39 недель, с массой 3650г
Беременность и роды протекали без особенностей.
Отставания и нарушения в нервно-психическом и физическом развитии не было.
Детский сад посещает, в коллективе адаптируется хорошо, общительная. В семье особенностей в поведении не отмечается, послушная, отзывчивая.
1. Перенесенные заболевания.
С первого года жизни ОРВИ 3-4 раза в год, ветрянная оспа в апреле 2008 г.
Диагнозы рахит и экссудативно-катаральный диатез не ставились.
Медикаментозная аллеpгия - на флемоксин в виде сыпи.
Пищевая аллеpгия - нет.
2. Профилактические прививки.
Прививки по календарю:
1 месяц(16.02.2001) – БЦЖ м 220
7 месяцев (6.09.2001) – ГЕПАТИТ 030401
24 месяца (15.11.2002) – ОПВ 645
6 лет (3.05.2007) – ЖКВ 00589
6 лет (3.05.2007) – ЖПВ 00589
6 лет (3.05.2007) – КРАСНУХА 488
6 лет (24.09.2007) – МАНТУ
7 лет (21.03.2008) - АДС-М 126-18
3. Семейный анамнез.
Матери 30 лет, число беременностей – 1, роды – 1. Роды срочные, через естественные родовые пути. Ребенок один: дочь.
Отцу 36 лет, работает. Страдает гипертонической болезнью, курит с 1990 года по 1 пачке сигарет в день.
Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринную патологию, ревматизм родители отрицают. Жидкого стула за последние 3 недели не было.
Другие близкие родственники: бабушка, дедушка, страдают гипертонической болезнью.
4. Материально-бытовые условия.
Удовлетворительные. Проживают в 2-х комнатной квартире, 3 человека. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.
Ребенок ходит в детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон в детском саду.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Контакты с инфекционными больными за последние три месяца отрицает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Медикаментозная аллергия - на пиковит в виде сыпи. Пищевая аллеpгия - нет.

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.

НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование по ОАК: лейкоцитоз 43х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка, по УЗИ органов брюшной полости – без особенностей. Направлены с диагнозом: Острая бронхопневмония. Острый пиелонефрит.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ.
Дата курации 07.06.2008г.
Температура тела 36,7˚С, Пульс 76 уд. в мин. Частота дыхательных движений 20 в мин. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Общее состояние ребенка. Удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Ребенок активный, дружелюбный.
Нервная система.Сознание ясное. Поведение и реакция на окружающих адекватная. Настроение хорошее. В контакт вступила охотно. Психическое развитие соответствует возрасту (7 лет). Черепно-мозговые нервы без патологий: вкус, слух, обоняние, зрение, тактильная чувствительность сохранены. Функции мимической мускулатуры в норме. Брюшные рефлексы сохранены, симметричные. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, Бехтерева) нет. Симптомы натяжения не определяются. Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная симметричны, выполняются удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Походка обычная. Дермографизм белый.
Внешний осмотр глаз.Патологического отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Конъюнктивы не гиперемированы, инъекции сосудов склер нет. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Светобоязни, отека век и слезотечения нет.
Внешний осмотр ушей. Патологического отделяемого из наружного слухового прохода нет, слизистая бледно-розового цвета. Надавливание на козелки безболезненно.
Физическое развитие. Масса тела: 26 кг. Рост: 124 см. Окружность головы: 53 см. Окружность груди: 61 см. Физическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.
Кожа. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, ногти нормальной формы, без продольной исчерченности, ногтевые ложа розовые.
Подкожно-жировая клетчатка. Достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно (складка около пупка 1 см, под лопаткой около 1 см, на заднее – внутренней поверхности плеча и бедра 0,7 см), распределена равномерно, тургор сохранен. Отеков нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные и передне-шейные (у углов нижней челюсти) единичные лимфоузлы размером до 1 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные при пальпации. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы. Развиты умеренно, тонус сохранен. Безболезненные при пальпации, активных и пассивных движениях. Сила мышц достаточная.
Костная система. Голова округлой формы. Форма черепа без видимой деформации. Плоские и трубчатые кости без видимой деформации, безболезненны при пальпации. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет.
Форма грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 90º. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1см.

Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2 см.
При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме:
Нижние границы правого легкого:
по l. medioclavicularis- VI ребро
по l. axillaris media- VIII ребро
по l. scapuiaris- IX-X ребро
по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. medioclavicularis- Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается вниз
по l. axillaris media- IX ребро
по l. scapuiaris- X ребро
по l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 4см.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких.
Система кровообращения.
Грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и пульсация основания сердца отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии:
Верхняя - III ребро;
Правая - На 0,5см кнаружи от правого края грудины;
Левая - По среднеключичной линии в V межреберье.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, соотношение тонов правильное, над легочным стволом выслушивается слабый систолический шум.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая, влажная. Язык розовый, влажный, обложен беловатым налетом, расположен по средней линии, не дрожит.
Зубы: молочные количество – 24; нижние средние резцы – постоянные, прорезываются верхние средние резцы. Десны розового цвета, влажные, плотные. Слизистая оболочка глотки розовая, миндалины не увеличены. Небные дужки и язычок розового цвета. Слизистые чистые. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розового цвета.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Жевание безболезненно.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При перкуссии тимпанический звук. Поколачивание безболезненно, локального напряжения мышц брюшной стенки нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыж белой линии живота и пупка нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная ободочная кишка в виде эластичного, подвижного, мягко урчащего цилиндра диаметром до 2,5 см, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. При пальпации точки Дежардена, Мейо – Робсона, Кача безболезненны.
При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
Печень и желчный пузырь.
Видимого увеличения печени нет.
При пальпации печень по краю правой реберной дуги. Край печени ровный, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненна. При перкуссии размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 8 см;
по срединной линии 7 см;
по левой реберной дуге 6см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря (симптом Кера) безболезненна. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезенка.
Видимого увеличения селезенки нет. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник 5 см, поперечник 3 см.
Мочевыделительная система.
Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.
Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.
Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.
Вторичные половые признаки.
Не развиты.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при пальпации мягкой эластической консистенции, безболезненна, не увеличена. Пальпируются правая и левая доли.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит.
Сопутствующее: Острый гайморит.
Диагноз острый пиелонефрит поставлен на основании:
1. Данных анамнеза:
Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование по ОАК: лейкоцитоз 43х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка, по УЗИ органов брюшной полости – без особенностей. Направлены с диагнозом: Острая бронхопневмония. Острый пиелонефрит. В конце апреля 2008 года переболела ветрянной оспой.
2. Жалоб: на повышение температуры до 40С, отечность глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.
3. Данных осмотра на момент поступления: состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век. Кожа чистая, бледная. Положительный симптом Пастернацкого слева.
Диагноз острый гайморит поставлен на основании:
1.Данных анамнеза:
Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились.
2. Жалоб: на повышение температуры до 40С, заложенность носовых ходов, головные боли, снижение аппетита.
3. Данных осмотра на момент поступления: Носовое дыхание затруднено.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. ОАК
2. ОАМ, анализ мочи по Зимницкому
3. Биохимический анализ крови (альбумин, креатинин, мочевина, общий белок, P, Fe)
4. Группа крови, резус фактор
5. Исследование системы гемостаза
6. ЭКГ.
7. УЗИ почек и мочевого пузыря с доплером.
8. Рентгенография придаточных пазух носа.
9. Консультация оториноларинголога.
10. Консультация хирурга.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

1.ОАК от 23.05.08г.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Эритроциты 3,7-4,7х10¹²/л 3,1х10¹²/л Снижен
Гемоглобин 120-140 г/л 96 г/л Снижен
Цветовой показатель 0,8-1,1 0,92 Норма
Тромбоциты 180-320x109/л 189x109/л Норма
Лейкоциты 4-9х109/л 29,5х109/л Резко повышен
Эозинофилы 0-5% 3% Норма
Палочкоядерные 1-4% 5% Незначительно повышен
Сегментоядерные 45-70% 82% Повышен
Лимфоциты 18-40% 6% Понижен
Моноциты 3-11% 4% Норма
СОЭ 2-15 мм/ч 31 мм/ч Повышен
Длительность кровотечения 20``
(4`10``-4’30``)
Заключение: Признаки острого воспаления, вероятно бактериальной природы и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести.

ОАК от 9.06.08г.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Эритроциты 3,7-4,7х10¹²/л 3,9х10¹²/л Норма
Гемоглобин 120-140 г/л 111 г/л Снижен
Цветовой показатель 0,8-1,1 0,85 Норма
Тромбоциты 180-320x109/л 270x109/л Норма
Лейкоциты 4-9х109/л 6,1х109/л Норма
Эозинофилы 0-5% 1% Норма
Палочкоядерные 1-4% 0% Незначительно понижен
Сегментоядерные 45-70% 24% Понижен
Лимфоциты 18-40% 61% Повышен
Моноциты 3-11% 14% Повышен
СОЭ 2-15 мм/ч 15 мм/ч Норма
Длительность кровотечения 20``
(5`00``-5’20``)
Заключение: Признаки хронического очагового процесса, вероятно бактериальной природы с сопутствующей нормохромной анемией легкой степени тяжести.

2.ОАМ от 23.05.08г.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Количество 70 мл
Уд. вес 1014 Норма
Цвет Соломенно-желтый Желтый Норма
Прозрачность Прозрачная Мутная
Белок 0 0,099 Повышен
Реакция Кислая Кислая Норма
Эпителий Единичные Единичные Норма
Лейкоциты До 5 10-15 Повышен
Эритроциты 0 В большом количестве Повышен
Цилиндры гиалиновые 0 0-1
Цилиндры зернистые 0 1-2
Бактерии 0 +++
Заключение: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом

ОАМ от 9.06.08г.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Количество 50 мл
Уд. вес 1008 Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Норма
Прозрачность Прозрачная Слабо-мутная
Белок 0 0,15 Норма
Реакция Кислая Кислая Норма
Эпителий Единичные Единичные Норма
Лейкоциты До 5 4-6 Повышен
Эритроциты 0 10-15 Повышен
Бактерии 0 ++
Заключение: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом

Анализ мочи по Зимницкому
Часы Относительная плотность Количество мочи в мл
6-9 1010 240,0
9-12 Нет мочи
12-15 1012 70,0
15-18 1010 100,0
18-21 1008 160,0
21-24 1006 180,0
24-3 1010 120,0
3 1012 150,0
Дневной диурез: 410,0 мл
Ночной диурез: 610,0 мл
Общий диурез: 1020,0 мл
Заключение: Никтурия.




3. Биохимический анализ мочи.
Показатель В норме У больного Интерпретация
Общ. Белок 65-85 г/л 79 г/л Норма
Креатинин 53-97 мкм/л 60,63 мкм/л Норма
ЛДГ 240-480 H U/l 328 H U/l Норма
ЩФ 98-540 H U/l 354 H U/l Норма
Альбумин 38-54 г/л 43,0 г/л Норма
Мочевина 1,7-8,3 ммоль/л 4,8 ммоль/л Норма
Железо 6,6-26,0 мкм/л 14,3 мкм/л Норма
Фосфор 0,87-1,45 ммоль/л 1,54 ммоль/л
Заключение: Показатели в пределах нормы.

4.Анализ на группу крови и резус-фактор от 27.05.08г.:
Заключение: группа крови А(II); резус-фактор положительный

5.Исследование системы гемостаза от 5.06.08г
№ п/п тест Ед измерения результат норма
1. Протромбиновое время % 100 70-110
2. МНО ед
3. АЧТВ сек 33,5 25-40
4. Фибриноген г/л 3,91 2-4
5. Тромбиновое время сек 11,9 3-14
6. РФМК мг% 4,5 До 4,0
7. В-фибриноген отр отр отр
8. Этаноловый тест отр отр отр
9. Фибринолитическая активность
10. Ф VIII %
11. Ф IX %
Заключение: показатели в пределах нормы

6.ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый 105 ударов в минуту, ЭОС срединная, увеличено QRS (=+60’’) укорочено PQ (0.10’’)

7.УЗИ почек и мочевого пузыря с доплером 22.05.08:
Почки типично расположены. Левая почка 88х36мм; паренхима – 17мм; правая почка 87х35 мм; паренхима 16мм. ЧЛС не расширена, эхогенность паренхимы почек повышена. При ЦДК – кровоток паренхимы обеднен.

8. Рентгенограмма придаточных пазух носа от 22.05.08
Отмечается пристеночный отек слизистой правой верхнечелюстной пазухи
Заключение: правосторонний катаральный гайморит

9. Консультация оториноларинголога 22.05.08 17:40
Нос – слизистая розовая, отделяемого нет
Зев – слизистая розовая
Уши – слуховые проходы широкие, без патологического отделяемого, барабанная перепонка в норме.
Заключение: здорова
Назначено: рентгенограмма придаточных пазух носа с диагностической целью.
18:30: на рентгенограмме отмечается пристеночный отек слизистой правой верхнечелюстной пазухи
Заключение: правосторонний катаральный гайморит
Назначения: «Нафтизин 0,01%» по 2-3 капли 3 раза в день

10. Консультация хирурга.
Заключение: данных за острый аппендицит нет

ДНЕВНИКИ.
Дата День болезни Назначения
9.06.2008
Температура
36.5 Сº
Пульс 92
ЧДД 18
АД 90/60 мм рт.ст. День болезни-19.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Назначения:
Режим палатный
Стол №7
ОАК, ОАМ.
Арбидол 100мг по 1т х 3р/д
10.06.2008
Температура
36.6 Сº
Пульс 88
ЧДД 20
АД 110/70 мм рт.ст. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Отмечается положительная динамика на фоне проводимой терапии. Назначения:
Отменить подкожно фрагмин
АОК + Tr, время свертывания
11.06.2008
Температура
36.7
Пульс 90
ЧДД 19
АД 100/70 мм рт.ст. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Назначения:
Отменить капли в нос
Отменить арбидол
Отменить хилак форте
ОАМ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода.
Сопутствующий: Правосторонний катаральный гайморит
Диагноз острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом период развернутых клинических проявлений, нарушение функции почек острого периода поставлен на основании:
1. Данных анамнеза:
Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились. 22.05.2008г обратились в ЗДГВ, назначено обследование по ОАК: лейкоцитоз 43х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ОАМ не сдавали, по рентгенограмме органов грудной клетки – усиление сосудистого рисунка, по УЗИ органов брюшной полости – без особенностей. Направлены с диагнозом: Острая бронхопневмония. Острый пиелонефрит. В конце апреля 2008 года переболела ветрянной оспой.
2. Жалоб: на повышение температуры до 40С, отечность глаз, головные боли, боли в животе, снижение аппетита.
3.Данных осмотра на момент поступления: состояние пpи поступлении тяжелое за счет интоксикации. Вялая. Наблюдается пастозность век, кожа бледная, чистая. Положительный симптом Пастернацкого положительный слева.
4. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК. Заключение: Признаки острого воспаления, вероятно бактериальной природы (нейтрофильный лейкоцитоз) и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести.
ОАМ. Заключение: микропротеинурия, пиурия, бактериурия, гематурия.
Анализ мочи по Зимницкому: Никтурия.
УЗИ почек и мочевого пузыря с доплером. Почки типично расположены. Левая почка 88х36мм; паренхима – 17мм; правая почка 87х35 мм; паренхима 16мм. ЧЛС не расширена, эхогенность паренхимы почек повышена. При ЦДК – кровоток паренхимы обеднен.

Диагноз правосторонний катаральный гайморит поставлен на основании:
1. .Данных анамнеза:
Со слов мамы ребенок заболел 20.05.08, когда появились указанные выше жалобы, до этого в течение 7 дней беспокоила заложенность носовых ходов. Самостоятельно не лечились.
2. Жалоб: на повышение температуры до 40С, заложенность носовых ходов, головные боли, снижение аппетита.
3. Данных осмотра на момент поступления: Носовое дыхание затруднено.
4. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК. Заключение: Признаки острого воспаления, вероятно бактериальной природы и сопутствующая нормохромная анемия легкой степени тяжести.
Рентгенограмма придаточных пазух носа. Заключение: правосторонний катаральный гайморит.
Консультация оториноларинголога. Заключение: правосторонний катаральный гайморит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Признак Острый
гломерулонефрит Острый
пиелонефрит Обострение хронического
гломерулонефрита У больного
Провоци-
рующий фактор Чаще-бактериальная инфекция Бактериальная инфекция Бактериальная инфекция Бактериальная инфекция
Анамнез заболева-
ния Развивается спустя несколько недель после перенесенной очаговой или общей стрептококковой инфекции Развивается на фоне очаговой или общей инфекции В анамнезе имеется указание на ранее перенесенный острый гломерулонефрит Заболевание возникло спустя несколько недель после перенесенной ветрянной оспы.
Клиника В клинике отмечаются
отеки, гипертония, гематурия. Этим симптомам могут предшествовать слабость, жажда, полиурия. При развившейся картине гломерулонефрита могут появляться одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице, отеки разной степени выраженности. Моча мутная, иногда в виде "мясных помоев". Заболевание начинается остро:
появляется высокая (до 40°С) температура;
озноб;
проливной пот;
боль в поясничной области;
на стороне пораженной почки - напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу;
общее недомогание;
жажда, дизурия или поллакиурия.
Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию.
Симптом Пастернацкого как правило бывает положительным. Отмечается полиурия, пастоз
ность тканей,гипертония. Отмечается повышение температуры до 40С, слабость, боли в животе.
Анализ мочи Протеинурия,
гематурия Лейкоцитурия, бактериурия Протеинурия Протеинурия, гематурия, бактериурия, лейкоцитурия


СВЕДЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ.
Этиология.
Возбудитель -гемолитический стрептококк группы А, нефрогенные штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии является:
связь со стрептококковой инфекцией (ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др.), а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия;
а). из зева часто высеивается гемолитический стрептококк;
б). в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин 0, стрептокиназа, гиалуронидаза;
в). затем в крови повышается содержание противострептококковых антител;
Патогенез.
В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.
Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.
При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.
У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.
Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление антигенов и антител и который составляет 2-3 недели.

ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение острого гломерулонефрита заключается в следующем. Своевременная госпитализация при всех формах острого гломерулонефрита. Строгий постельный режим при выраженных отеках, высоком АД, значительных изменениях мочи вплоть до улучшения состояния, усиления диуреза, схождения отеков, снижения АД и улучшения анализов мочи. Лечебное питание с первых дней гломерулонефрита: бессолевая диета № 7а, бессолевой хлеб, ограничение животного белка, пища рекомендуется молочно-растительная. Количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной. В первые дни при тяжелом состоянии полезны разгрузочные дни (1-2 раза в неделю). При улучшении состояния назначают диету № 7, гипохлоридную пищу. При нефротической форме без почечной недостаточности животный белок (отварное мясо, творог) употребляют из расчета 1 г/кг массы тела. Пища должна быть витаминизированной, назначают аскорбиновую кислоту, рутин.
Для санации очагов инфекции назначают пенициллин по 800 000-1 000 000 ЕД/сут в течение 7 -10 дней или полу синтетические пенициллины в обычных дозах 7 - 10 дней. Нельзя применять сульфаниламидные препараты, нитрофураны, уротропин, нефротоксические антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды и др.).
При высоком АД показаны гипотензивные средства, салуретики.
При выраженных отеках и олигурии рекомендуются мочегонные (гицотиазид, бринальдикс, фуросемид) в умеренных дозах 1-2 раза в неделю. Мочегонный эффект может быть усилен одновременным назначением верошпирона (антагонист альдостерона). При нефротической форме острого гломерулонефрита показаны глюкокортикоиды (преднизолон, урбазон, триамцинолон, дексаметазон) в дозе 50-60 мг в день в течение 1 - 12 мес с последующим постепенным снижением. Не следует спешить с назначением глюкокортикоидов при циклических формах острого гломерулонефрита с высоким АД, не рекомендуются они и при латентной форме.
При затянувшемся остром гломерулонефрите, развитии ОПН, кроме перечисленной выше терапии, показано применение гепарина внутривенно или внутримышечно в дозе 20 000- 30 000 ЕД/сут, дробно (3-4 раза в сутки) до 1 мес с целью уменьшения гиперкоагуляции, улучшения кровообращения в почке, усиления натрийуреза и диуреза, снижения АД. Для повышения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, компламин). При выраженной гипопротеинемии вводят плазму, альбумин, реополиглюкин.
При латентном течении острого гломерулонефрита показаны менее строгие режим и лечебные диетические ограничения.
При острой сердечной недостаточности назначают строфантин (или коргликон), фуросемид, эуфиллин. При ОПН применяют большие дозы лазикса (до 300-1000 мг внутривенно), при отсутствии эффекта - гемодиализ.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО:
1. Режим боксовый.
2. Диета: стол №15
3. Терапия:
4. Индукция ремиссии:
Rp.: Tab. Dexamethasoni 0,0005
D.t.d. N. 40
S.: Внутрь из расчета 6 мг/м2 в течение 1 нед., затем в виде ежедневного приема в той же дозе.

Rp.: Vincristini 0,0005
D.t.d. N. 40 in amp.
S.: 1,5 мг/м2 1 нед., развести в 10 мл. воды для инъекции.

Rp.: Rubomicini 0,02
D.t.d. N. 40
S.: В\в из расчета 45 мг/м2 единожды/

Rp.: L-Asparaginasi 10000 ЕД
D.t.d. N. 10
S.: В\м в дозе10000 ЕД 1 раз в неделю на 5-й и 6-й неделе.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: