Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Кардиология » История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст

История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст»


Паспортная часть

Ф.И.О.
Возраст: 78 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 22 августа 1932г.
Национальность: русский
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.
Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дата курации: 20.04.2011г.

Жалобы

На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

ANAMNESIS VITAE

Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.
Материально - бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.
Перенесенные детские инфекции: корь.
Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.
Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.
Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.
Осанка: правильная, искривлений нет.
Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.
Телосложение: правильное, вес - 80 кг, рост - 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м2, тип конституции - нормостенический.
Температура: 36,40С.
Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.
Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.
Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.
Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.
Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого - 7,5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:
правая левая верхняя
IV м/р на 1 см кнутри от правого края грудины V м/р на 1 см кнутри от левой срединноклю-чичной линии, совпадает с верхушечным толчком На уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:
правая левая верхняя
По левому краю грудины На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости На уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.
Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.
Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.
Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского - отрицательные.
Перкуссия:
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.
Пальпация:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Перкуссия:
Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера: пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.
Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.
Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.
Глазные симптомы отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Предварительный диагноз

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
• инфаркт миокарда;
• коарктация аорты;
• гипертрофическая кардиомиопатия.

Данных лабораторно-инструментальных методов обследования

Биохимический анализ крови:
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
Исследование глазного дна:
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.
Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Эхокардиография:
левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);
левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);
КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);
КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);
ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);
диастола - 1,3 (норма - 1,0);
движение - противофазное;
аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо уплотнено;
регургитации нет;
поражения клапанов не обнаружены.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
Клинический диагноз.
Диагноз клинический:
• основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;
• осложнения основного заболевания: НК I;
• сопутствующая патология: отсутствует.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
План лечения больного.
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).
3. Медикаментозная терапия:
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.

Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии

Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: