История болезни: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения...

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Кардиология » История болезни: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения...

История болезни: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения...

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения с нарушением ритма. Синусовая брадикардия. Хронический гастрит период неполной ремиссии»


I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

. Фамилия, имя, отчество ребёнка: С.Д.А.
. Пол: мужской
. Возраст: 15 лет
. Домашний адрес: г. Речица ул.
. Детское учреждение, которое посещает ребёнок: Средняя Школа №
.Ф. И. О., профессия, должность и место работы родителей:
Мать: С.О.В. г, отдел образования методист
. Дата поступления ребёнка в стационар:
. Кем направлен больной: городская поликлиника №1
. Диагноз направившего учреждения: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения с нарушением ритма. Синусовая брадикардия.
. Диагноз при поступлении: ВПС: недостаточность АК 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. Миокардиодистрофия физического напряжения с нарушением ритма. Синусовая брадикардия. Хронический гастрит период неполной ремиссии.
. Клинический диагноз:ВПС: НАК 1 ст, НКЛА 1 ст. синусовая брадикардия сопутствующие заболевания: нет
. Исход заболевания: улучшение

. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (MOLESTIA)

На момент поступления пациент не предъявил жалоб.

. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Болезнь впервые было выявлено в 11.07.2014 г. при медосмотре так как больной является спортсменом, баскетболистом. Был направлен в городскую поликлинику на обследование. На ЭКГ исследовании обнаружили признаки ВПС, недостаточность аортального клапана и недостаточность клапана легочной артерии, лечился стационарно в районной больнице 11.07.2015-25.07.2014г. Был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, жалобы отсутствовали на основании эффективности от проводимого лечения. В ходе обследования у педиатра ввиду изменений в лабораторных данных и ЭКГ, был направлен в Педиатрическое отделение ГОДКБ для дальнейшего обследования и лечения.

. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Является единственным ребёнком в семье. На данный момент - ученик 9 класса, в умственном и физическом развитии не отстаёт от сверстников. Материально-бытовые условия: удовлетворительные, жилищные условия соответствуют санитарно-гигиеническим нормам, проживает с родителями в квартире. Питание полноценное, несбалансированное, ввиду наличия хронического гастрита должен придерживаться дробного и многократного питания ( 5-6 раз в день), ограничивать употребление острой, копчёной, жареной пищи.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Профилактические прививки проводятся согласно календарю прививок. Каких-либо реакций на прививки не отмечалось.
Аллергологический анамнез:нет
Аллергические заболевания у близких родственников затрудняется уточнить.
Лекарственный анамнез, со слов подростка, не отягощён.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS PRAESENS OBECTIVUS)

Общее состояние пациента: состояние средней степени тяжести на фоне вегетативной симптоматики, сознание ясное, положение активное.
Физическое развитие: длина тела -187 см, масса -55 кг имт 15,7 (дефицит)
Кожные покровы и видимые слизистые, придатки кожи: бледно-розового цвета, эластичная, умеренно влажная, кожа чистая ввиду отсутствия высыпаний (розеол, петехий, везикул, папул, буллёзной и герпетической сыпи), телеангиоэктазий, ксантом и ксантелазм, уплотнений, шелушения, пролежней, расчёсов, рубцов, очагов депигментации. Ногти обычной формы, поверхность ногтевой пластинки гладкая, прозрачная, признаки ломкости ногтей отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка: степень развития - умеренная, толщина жировой складки в области нижней трети плеча по задней поверхности - 1 см, на уровне углов лопаток - 1 см, на передней поверхности брюшной стенки на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц живота - 1 см. Распределена равномерно. Тургор мягких тканей хороший. Отёков и пастозности не наблюдается.
Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подбородочные, задние и передние поверхностные шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, визуально не определяются и не пальпируются.
Мышечная система: атрофий и гипертрофий отдельных мышечных групп визуально не выявлено, умеренная степень развития, мышечный тонус в норме, мышечная сила достаточная; клонические и тонические судороги не характерны, болезненности при пальпации нет.
Костная система: не отмечается искривления позвоночника, развитие конечностей пропорционально; свод стопы правильный, плоскостопии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании плоских костей не выявлено.
Суставы: размеры не увеличены, конфигурация не изменена, объём пассивных и активных движений полный. Болезненности при движении и пальпации не отмечается. Суставной хруст и флюктуация отсутствуют. Гиперемии, повышения местной температуры кожи над областью суставов, припухлости, нарушения функций не отмечается.
Система органов дыхания:
Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов и дыхательных экскурсий крыльев носа не наблюдается. Голос чистый. Одышка отсутствует.
Динамический осмотр: брюшной тип дыхания, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений - 18 в минуту, симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, передняя зубчатая мышцы) не задействована.
Статический осмотр: Астеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены , ребра по боковым поверхностям направлены выражено косо, межреберные промежутки выражены резко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет ниже 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток
Пальпация: болезненность костно-мышечных структур грудной клетки отсутствует, грудная клетка умеренно резистентная и эластичная, над симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание определяется с одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких
Топографическая линия Справа Слева
Парастернальная Срединно-ключичная Верхний край 6 ребра Нижний край 6 ребра - -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная Околопозвоночная 10 ребро На уровне остистого тростка XI грудного позвонка 10 ребро Аналогично

Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди и справа - на 2 см выше ключицы;
Спереди и слева - на 2,5 см выше ключицы;
Сзади слева и справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
Справа - 3,5 см; слева - 5 см.
Аускультация лёгких: везикулярное дыхание на симметричных участках лёгких, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются, бронхофония отсутствует.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: деформации грудной клетки в виде сердечного горба не выявлено, сердечный и верхушечный толчки не визуализируются, пульсации отходящих от сердца сосудов- надчревной, пульсации аорты, легочной артерии не наблюдается; видимой пульсации сонных артерий в виде «пляски каротид», височных артерий, брюшного отдела аорты, набухания и пульсации шейных вен не выявлено.
Пальпация области сердца и крупных сосудов: зон болезненности в области сердца пальпаторно не выявлено, сердечный толчок не пальпируется, феномен «кошачьего мурлыканья» отсутствует, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой(более 2 см), высокий, сильный, малорезистентный.
Частота пульса 65 в минуту, ритмичный, нормального напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
правая граница - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя граница - по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне 3 межреберья
Аускультация: тоны сердца громкие, аритмичные. Нежный систолический шум в точке Боткина. АД 120/70 мм рт. ст.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта: слизистая полости рта бледно-розового цвета, влажная; изъязвлений, кровоизлияний, гиперемии, признаков молочницы нет. Язык симметричный с обеих сторон, отпечатки зубов по краям отсутствуют, влажный, у корня слегка обложен белым налётом, который легко снимается; изъязвления, трещины, рубцы не характерны. Область зева не гиперемирована, нёбные миндалины незначительно гипертрофированы, не покрыты налётом, не разрыхлены, гнойные пробки отсутствуют, без признаков гиперемии, отёчности.
Осмотр живота: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, толщина жировой складки на передней брюшной стенки на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц живота - 1 см, пупок втянут, расширения венозной сети на передней брюшной стенке живота в виде «caput Medusae» не выявлено; участки патологической пигментации кожи, рубцы, грыжи визуально не определяются.
Пальпация живота и органов брюшной полости: живот мягкий, отмечается ограниченная болезненность в области эпигастрия, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, диастаза прямых мышц нет, грыжевых выпячиваний в области «слабых» мест не отмечается, свободная жидкость методом флюктуации не выявлена. Селезёнка не пальпируется. Нижний край печени - локализуется в правом подреберье у нижнего края рёберной дуги, мягкий, слегка закругленный, ровных очертаний, безболезненный.
Перкуссия: над областью желудка и кишечника определяется тимпанический звук, симптом Менделя отрицательный, осумкованная и свободная жидкость перкуторно не определяются.

Перкуссия печени по Курлову:
Топографические линии Размер
Правая срединно-ключичная 9 см
Передняя срединная 8 см
По левой реберной дуге 7 см

Перкуссия селезёнки:
Верхняя граница селезёночной тупости располагается на Х ребре;
Нижняя граница селезёночной тупости - на уровне ХI ребра;
Поперечник селезёночной тупости составляет - 5 см.
Передняя граница селезёночной тупости по Х ребру от края левой рёберной дуги - не выходит за левую рёберно-суставную линию.
Задняя граница селезёночной тупости по Х ребру от левой лопаточной линии - Длинник селезёночной тупости - 7 см.
Характер стула: регулярный, кратность - 1 раз в 2 суток, патологические примеси - кровь, слизь, гной, непереваренные остатки пищи, гельминты отсутствуют.
Система мочеотделения:
Осмотр и пальпация поясничной области: гиперемия визуально не определяется, припухлости нет, болезненности в области задних реберно-позвоночных и реберно-поясничных и передних подреберных, верхних, средних мочеточниковых точек пальпаторно не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются
Перкуссия почек (симптом поколачивания): отрицательный.
Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: не пальпируется, над лонным сочленением не выступает.
Мочеиспускание безболезненное, непроизвольное, 5-6 раз в день.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств: Общий нервно-психический статус: хорошее настроение, сознание ясное; память и речь не нарушены, контактен, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное.
Двигательная сфера: параличи, парезы, асимметрия лица отсутствуют.
Рефлекторная сфера: величина глазных щелей одинаковая, анизокория не характерна, реакция на свет - содружественная.
Рецепторная сфера: обоняние, зрение, восприятие вкусовых ощущений не нарушены; вестибулярный аппарат в норме

. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА

Общий анализ крови от 31.03.2014 г.
Показатель Результаты
Эритроциты 4,7*10 12 /л
Гемоглобин 146 г/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 270* 10 9/л
Лейкоциты 5,7*10 9/л
Эозинофилы 4%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 57%
Лимфоциты 32%
Моноциты 6%
СОЭ 7 мм/ч

Заключение: ОАК в пределах нормы

Общий анализ мочи от 31.03.2014 г.
Показатель Результаты
Цвет Светло-жёлтый
Прозрачность Прозрачная
Реакция Кислая
Относительная плотность 1025
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Белок -
Глюкоза -
Эпителий -

Заключение: ОАМ в пределах нормы

Биохимическое исследование крови от 31.03.2014 г.
Показатель Результаты
Глюкоза 4, 47 ммоль/л
Общий белок 74,8 г/л
С - реактивный белок 0,6 мг/л
Антистрептолизин-О 200 IU/мл
КК 117 мкмоль/л
АсАТ 30 Ед /л
АлАТ 18 Ед /л
ЛДГ 417 Ед /л
Кальций 2,73 ммоль/л
Натрий 135 ммоль/л
Калий 3,5 ммоль/л
Хлор 95,5 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

Результаты суточного мониторирования артериального давления от 13.02.2015 г. СУТКИ ДЕНЬ НОЧЬ
Значение норма значение Норма значение норма
Среднее значение мм рт.ст. САД ДАД 120 70 131 75 99-137 56-86 124 62 87-122 50-67
Средняя ЧСС (уд/мин) 88 81 53
ИВГ % САД ДАД 30 21 <25 <25 26 21 <25 <25 50 25 <25 <25
СИ % САД ДАД 5,0 17,5

Среднедневные величины АД соответствуют лабильной АГ САД
Средненочные величины АД соответствуют лабильной АГ САД, ДАД
Снижение ночного САД относительно дневного нормотонический.
УЗИ щитовидной железы от 31.03.2014 г.
Правая доля: передне-задний размер - 1,0 см; ширина - 1,2 см; длина - 3,9 см; объём - 2.5 см³.
Левая доля: передне-задний размер - 0.9 см; ширина - 1,4 см; длина - 3,5 см; объём - 2,5 см³.
Объём щитовидной железы - 6,8 см³ (N - 5,58-12,44 см³). Перешеек- 0,2 см.
Эхогенность в норме. Эхоструктура однородная.
Заключение: патологии не выявлено
УЗИ внутренних органов от 01.04.2014 г.
Печень: правая доля - 140 мм, левая доля - 65 мм. Контуры чёткие, ровные. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок нормальный. Эхогенность нормальная. Общий желчный проток - 3 мм, воротная вена - 8 мм, желчный пузырь - 77*16 мм.
Поджелудочная железа: головка - 17 мм, тело - 12 мм, хвост - 22 мм. Форма обычная. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность нормальная, эхоструктура однородная. Вирсунгов проток не расширен, конкрементов нет.
Заключение: патологии не выявлено
УЗИ почек от 01.04.2014 г.:
Правая почка - 109*47 мм, расположение типичное; контуры ровные, чёткие; паренхиматозный слой - 17 мм, чашечки и лоханка не расширены, конкременты не определяются. Правый надпочечник - 16*17 мм, структурный.
Левая почка - 114*42 мм, расположение типичное; контуры ровные, чёткие; паренхиматозный слой - 21 мм, чашечки и лоханка не расширены, конкременты не определяются. Левый надпочечник - 12*15 мм, структурный.
Мочевой пузырь - объём-320 мл, стенка тонкая, содержимое прозрачное, объём после микции-0 мл.
Заключение: патологии не выявлено
ЭКГ: ритм синусовый, брадикардия, ЭОС смещено вправо. Неполная блокада правой ножки.
Кардиоинтервалография по Р.М. Баявскому:соотношение индексов напряженности:9,73
Прирост ЧСС в ортостатической пробе : 32,2
Активная клиноортостатическая проба: нормальное вегетативное обеспечение.
Фоновая запись: ритм средняя ЧСС:67 уд.мин. нормальная частота сердечного ритма.
Ортостатическая проба: реактивность парасимпотического отдела вегетативной нервной системы при проведении ортостатической пробы- в пределах нормы.

. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Был выставлен на основании:
) жалоб пациент не предъявляет
) анамнеза - впервые было выявлено в 2014 г. при медосмотре в городской поликлинике №1.
) лабораторно-инструментальных исследований:
заключение УЗИ: ВПС: небольшая недостаточность аортального клапана, минимальная гипертрофия межжелудочковой перегородки , небольшая недостаточность клапана легочной артерии.
ЭКГ: ритм синусовый, брадикардия, ЭОС смещено вправо. Неполная блокада правой ножки
Холтер ЭКГ: ритм синусовый. СРРЖ. ЧСС 51-58 в минуту, АД 110-70 мм.рт.ст.
КИГ: вегетативный тонус, ваготония, вегетативная реактивность - нормальная
Клинический диагноз (дата): 13.02.2015 г.
основное заболевание: ВПС: недостаточность аортального клапана 1 ст. недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Вегетативная дистония: осложнение основного заболевания нет;
сопутствующие заболевания: Хронический гастрит в период неполной ремиссии.

. ДНЕВНИКИ

.02.2015г.
t тела = 36,60С, ЧД 16 в минуту, ЧСС 68 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы нет. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Отёков не наблюдается. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные. Язык влажный, у корня слегка обложен белым налётом, который легко снимается. Живот мягкий, не вздут. Нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Аппетит повышен. Стул регулярный, 1 раз в 1-2 суток, безболезненный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, регулярный, Сон спокойный.
.02.2015г.
Температура 36,70С, ЧД 16 в минуту, ЧСС 79 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Пациент предъявляет жалобы на незначительную болезненность в гастродуоденальной зоне и привкус горечи во рту. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Отёки отсутствуют. Язык влажный, чистый. Аускультация лёгких: везикулярное дыхание на симметричных участках лёгких дыхание, хрипы не выслушиваются. Аускультация сердца: тоны громкие, ритмичные.Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Аппетит хороший. Стул регулярный. Диурез достаточный. Продолжает лечение согласно листу назначений.

. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови;
. Общий анализ мочи;
. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, натрий, калий, кальций, С - реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, ЛДГ, КФК);
. ЭКГ в динамике;
. Суточное мониторирование АД;
. Холтер ЭКГ;
. Активная клиноортостатическая проба. Фоновая запись
. Кардиоинтервалография по Р.М. Баявскому.
. Консультация ЛОР и стоматолога.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

. Режим: общий
. Диета: стол №5
. Медикаментозное лечение:
I. Лечение
1. Rp.: Sol. Pyridoxini 5%-1,0 ml
D.S. по 1 мл в.м 2 раза в день
2. Rp.: Magviti 475 mg
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день.
3. Rp.: Acid. Folici 1 mg
D.S. внутрь по 0,5 мг 2 раза в день. В сутки 1 мг.
Физиотерапия: Лечебно-оздоровительный массаж .
В результате проведенного лечения в состоянии подростка наблюдаются улучшения.

. ЭПИКРИЗ

С.Д.А. 15 лет. Речица, ул.. Находится в ГОДКБ с 13.02.2015 г. до настоящего времени с клиническим диагнозом: ВПС: недостаточность аортального клапана 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Поступил на плановое обследование.
Диагноз: ВПС: недостаточность аортального клапана 1 ст, недостаточность клапана легочной артерии 1 ст. гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит в период неполной ремиссии.
Был проведён комплекс лабораторно-инструментальных исследований:
) Общий анализ крови (13.02.2015 г.): Er 4,9*1012 /л, Hb 149г/л, ЦП 0,9; Tr 270*109 /л, Lei 5,6*109 /л, эозинофилы 1%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 36%, моноциты 7%; СОЭ 2 мм/ч.
) Биохимический анализ крови (31.03.2014 г.): общий белок 74,8 г/л, С-реактивный белок 0,6 мг/л, общий билирубин 13,4 мкмоль/л, АсАТ 30 Ед/л, АлАТ 18 Ед/л, глюкоза 4,47 ммоль/л, К 3,5ммоль/л, Са 2,73 ммоль/л, Nа 135 ммоль/л, Сl 95,5ммоль/л, ЛДГ 417Ед/л.
) Общий анализ мочи (31.03.2014 г.): светло-желтого цвета, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность 1025, белок и сахар отсутствуют; лейкоциты 0-1 в поле зрения, эпителий - нет.
) УЗИ внутренних органов от 23.02.2015 г.
Печень: правая доля - 140 мм, левая доля - 65 мм. Контуры чёткие, ровные. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок нормальный. Эхогенность нормальная. Общий желчный проток - 3 мм, воротная вена - 8 мм, желчный пузырь - 77*16 мм.
Поджелудочная железа: головка - 17 мм, тело - 12 мм, хвост - 22 мм. Форма обычная. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность нормальная, эхоструктура однородная. Вирсунгов проток не расширен, конкрементов нет.
Заключение: патологии не выявлено
) Холтеровское мониторирование (18.02.2015 г.):
Ритм синусовый, средняя ЧСС - 58/мин (норма - 72-80)
) УЗИ почек от 11.02.2014 г.:
Правая почка - 109*47 мм, расположение типичное; контуры ровные, чёткие; паренхиматозный слой - 17 мм, чашечки и лоханка не расширены, конкременты не определяются. Правый надпочечник - 16*17 мм, структурный.
Левая почка - 114*42 мм, расположение типичное; контуры ровные, чёткие; паренхиматозный слой - 21 мм, чашечки и лоханка не расширены, конкременты не определяются. Левый надпочечник - 12*15 мм, структурный.
Мочевой пузырь - объём-320 мл, стенка тонкая, содержимое прозрачное, объём после микции-0 мл.
Заключение: патологии не выявлено
) УЗИ сердца: ВПС: небольшая недостаточность аортального клапана, минимальная гипертрофия межжелудочковой перегородки, небольшая недостаточность клапана легочной артерии.
) ЭКГ: ритм синусовый, брадикардия, ЭОС смещена право. Неполная блокада правой ножки.
Лечение:
. Диета терапия: стол № 5
. Магвит , по 1 таблетке 2 раза в день
Рекомендации:
. Нормализовать режим дня (труда и отдыха);
. Наблюдение у педиатра кардиолога по местожительству, стационарное лечение каждое полугодие.
. Занятия физической культурой до состояния естественной утомляемости, без участия в соревнованиях; (ограничение)
брюшной гастродуоденальный орган пищеварение

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Козловский А.А. Схема истории болезни. - Гомель, 2008
2. Козловский А. А. Педиатрия: учебное пособие. - Минск, 2010
3. Шабалов Н. П. Детские болезни: учебник. - С.- Петербург, 2005
4. Юрьев В. В. Пропедевтика детских болезней. - С.- Петербург, 2003
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: