История болезни: Лакунарная ангина тяжелое течение

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Лакунарная ангина тяжелое течение

История болезни: Лакунарная ангина тяжелое течение

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Лакунарная ангина тяжелое течение»


I. ЖАЛОБЫ
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на: повышение температуры тела до 38,5 - 390С(максимум 40), интенсивную двустороннюю боль в горле ,усиливающуюся при глотании и разговоре ,чувство першения в горле ,осиплость голоса ,общую слабость ,снижение работоспособности.
На момент курации пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 39 ,боль в горле и общую слабость.

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось остро. 07.02.2019 после обеда наблюдалось повышение температуры до 39 и болезненные ощущения в горле .Принимала жаропонижающие лекарственные средства(парацетамол).8.02.2019 также наблюдалось повышение температуры до 39 градусов ,боль в горле начала усиливаться .Обратилась в поликлинику ,где была осмотрена участковым терапевтом .Было рекомендовано лечение: Ибуклин , Фурацилин .Лечилась по данным рекомендациям .09.02.2019 целый день наблюдалась высокая температура и боль в горле ,придерживалась рекомендованному лечению .10.02.2019 повышение температуры до 40 градусов ,сильная двустороння боль в горле ,усиливающаяся при разговоре .Была вызвана бригада СМП .Доставлена в УЗ «ГОИКБ» .Госпитализирована в 3 отделение.

III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с инфекционными больными не наблюдался .Все члены семьи здоровы и за месяц до заболевания в семье никто не болел .За пределы Республики Беларусь пациентка не выезжала .Укусов клеща не наблюдалось.

IV.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Родилась 18.12.1965 года ,вторым ребенком в семье.Вскармливалась грудным молоком .От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала .В школу пошла в срок ,занималась в основной группе по физкультуре .В детстве наблюдались частые простудные заболевания ,которые также сохранились и в старшем возрасте (последние лет 5 болеет примерно 3-4 раза в год) .Замужем .Имеет двух детей .Роды и вынашивание прошли без патологий .Дети здоровы .
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные заболевания: ИБС ,диффузный кардиосклероз , атеросклероз аорты,коронарных и мозговых сосудов ,хронический бронхит ,эмфизема ,пневмосклероз ,дыхательная недостаточность 1 ,в 2014 году инсульт ,киста поджелудочной железы ,хронический панкреатит , 3 раза наблюдался менингит ,ОРВИ.
Гемотрансфузии: проводилась в 1992 г.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО
Общее состояние пациентки средней степени тяжести, положение в постели активное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое(ожирение 1-ой степени) . Температура тела 380С. Рост- 167см, вес- 93 кг. Сознание ясное. Кожа нормальной окраски, отмечается выраженная двусторонняя гиперемия слизистой оболочки глотки, отек небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек ,зернитость задней стенки глотки. Миндалины увеличены, рыхлые, отмечается их выпячивание. На миндалинах, в лакунах имеются гнойные налеты. Налет снимается легко шпателем . Глотание затруднено.
Тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка хорошо выражена. Отеки отсутствуют.Пальпируются подчелюстные лимфоузлы. Отмечается увеличение шейных лимфоузлов – 0,5-1 см, болезненные, с окружающими тканями не спаяны, кожа в проекции лимфоузлов не гиперемирована.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Мышцы находятся в нормальном тонусе, при пальпации безболезненны. Видимых деформаций костей не наблюдается, болезненности при пальпации не отмечается. Суставы не деформированы, не отечные; кожа над суставами не изменена, гиперемии и гипертермии над суставами нет. Болезненности при пальпации нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Деформаций носа нет, кровотечений и отделяемого не наблюдается.
Грудная клетка симметричная, правильной формы, гиперстеническая. В акте дыхания участвуют две половины грудной клетки, без участия вспомогательных мышц. Тип дыхания: брюшной. ЧД равна 18 в минуту. Ритм дыхания правильный, средней глубины. Одышка не наблюдается
При пальпации болезненных участков и отечности кожи не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы смещены.
При аускультации: ослаблено везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах. Бронхофония осблаблена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пульсации в области крупных сосудов, в яремной вене, в прекордиальной области и в подложечной области не наблюдается. Сердечный толчок при пальпации области сердца не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Верхушечный толчок на глаз не определяется. ЧСС-87 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, обложен белым налетом. При перкуссии живота - тимпанический звук. При аускультации выслушивается обычная перистальтика.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Перитонеальные симптомы отрицательны.
Печень и желчный пузырь: на момент курации жалобы на боли отсутствуют. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа: имеется киста
Стул ежедневный ,1 раз в день ,обычный цвет ,без патологических примесей .

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Синдром покалачивания отрицательный .
Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи жёлтый.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Настроение хорошее. Ориентируется в окружающей обстановке правильно, восприятие не нарушено. Память не снижена, поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Лакунарная ангина тяжелой степени тяжести.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Лабораторные исследования:
1.Общий анализ крови
2.Биохимический анализ крови
3.Общий анализ мочи.
4.Анализ крови на RW.
5.Микробиологическое исследование: посев слизи из зева и носа на BL и флору.
6.Глюкоза крови
7.Посев на дифтерию
Инструментальные исследования:
ЭКГ.УЗИ
VIII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 10.02.2019.:
эритроциты 4,68 х 10*12\л;
гемоглобин 128г\л;
тромбоциты 292 ;
гематокрит 35.9 %;
лейкоциты 19.6х 10*9/л;
палочкоядерные3%;
сегментоядерные 83%;
лимфоциты 14%.

СОЭ 30 мм/час.
Заключение: лейкоцитоз.
Общий анализ мочи от 10.02.2019 г.:
цвет –светло- желтый;
мутность-прозрачная ;
реакция- 6,0рН (нейтральная);
удельный вес- 1015;
белок-1012 г\л;
ацетон- нет;
плоский эпителий -1-2;
лейкоциты-3-3 в поле зрения.
Биохимическое исследование крови от 12.02.2019г.
Мочевина -5,9 ммоль\л;
Креатинин -53.1мкмоль\л;
Натрий -146.1ммоль\л;
Калий -4.22 ммоль\л;
Кальций ионизированный- 1,14 ммоль\л;
АсАТ-19.5 Ед\л;
АлАТ-30.7 Ед\л;
С-реактивный белок-12.7 мг\л;
Антистрептолизин-О-отрицательный.
Микробиологическое исследование мазка из носа и зева на флору от 13.02.2019
Заключение: Выделены дрожжевые грибы.
ЭКГ от 12.02.2019
Заключение: Умеренная синусовая тахикардия , 92 в мин.Резкое отклонение ЭОС влево .Полная блокада левой ножки пучка Гисса .Возможны очаговые изменения в миокарде передней стенки левого желудочка.
УЗИ от 12.02.2019:
Печень увеличена в размерах ,диффузные изменения в печени.Внутрипеченочные протоки не уплотнены,не расширены.
Желчный пузырь: полусокращен ,размеры 84х35 мм. Форма грушевидная ,изгиб в верхней трети .Стенка уплотнена .Просвет свободен .Холедох не расширен (4 мм) . воротная вена (10-11 мм).
Поджелудочная железа :контур четкий,не ровный,головка 36 мм ,тело 20 мм ,хвост не визуализируется ,эхоструктура диффузно не однородная ,эхогенность повышена ,Вирсунгов проток не расширен ,брюшной отдел аорты – 20 мм.
Почки: лева 130х62 ,правая 135х65 мм.Контуры волнистые ,четкие.При дыхании почки подвижны.Паренхима:толщина 16-17 мм,однородная,эхогенность в норме,ЧЛС уплотнена,не расширена.Конкрементов не обнаружено.Область надпочечников без особенностей .
Селезенка: размеры 100х37 мм,селезеночный индекс-16,контуры четкие,ровные.эхогенность в норме,селезеночная вена в воротах-5 мм,не расширена.Симптомов ППО не выявлено
Брюшная полость:свободная жидкость не визуализируется.
Плевральные полости:свободные жидкости не визуализируются.
Заключение:УЗ признак величения размеров печени,диффузных изменений в печени и поджелудочной железе.
Рентгенологическое исследование от 13.02.2019
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях.
Заключение:На Р-грамме ОГК в прямой проекции на момент обследования на видимых участках легочное поле слева-без дополнительных теней,справа в среднем отделе отмечается средней степени интенсивности затемнение неоднородного характера без четких границ за счет инфильтрации легочной ткани.Правый корень-инфильтрирован,левый-частично прикрыт тень сердца.Диафрагма и видимые участки синусов без особенностей.Сердце несколько расширено в поперечнике.Аорта удлинена,уплотнена.
Заключение:Р-признаки могут соответствовать очаговой пневмонии в среднем отделе справа.
Общий анализ мочи от 13.02.2019
Цвет-желтый;
Мутность-прозрачная;
Рекция-6.0 рН(нейтральная);
Относительная плотность-1015;
Белок-отрицательный;
Ацетон-нет;
Эпителий плоский-12-14;
Лейкоциты-5-7;
Слизь-+.
Глюкоза крови от 11.02.2019
Глюкоза крови-6.78 ммоль\л
Дифтерия (N1x9) от 12.02.2019
Не обнаружено микроорганизмов.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов лабораторно-инструментального исследования можно предположить у пациента лакунарную ангину.
При лакунарной ангине и дифтерии зева отмечается: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, боль в горле при глотании и разговоре, увеличенные и гиперемированные миндалины, увеличение регионарных лимфоузлов. Однако при дифтерии зева отмечаются пленки грязно-серого цвета, которые возвышаются над поверхностью миндалин, могут распространяться на небные дужки, язычок, трудно снимаются шпателем, а после снятия поверхность миндалин кровоточит, пленки не растираются между двумя стеклами. У данного пациента налет не распространяется на поверхность небных дужек, неба, язычка, с поверхности миндалин снимается легко, миндалины не кровоточат. Пациент привит согласно календарю прививок. Мазок из зева на BL(палочка Леффлера) – отрицателен.
При лакунарной ангине и скарлатине отмечается: острое начало, лихорадка, гиперемия зева, боль при глотании, увеличение регионарных лимфоузлов, налет на миндалинах. Однако для скарлатины характерна точечная сыпь на гиперемированной коже, «малиновый язык» из-за малинового цвета поверхности языка с гипертрофированными сосочками. У данного пациента кожные покровы чистые, бледно-розовые, слизистые не гиперемированы.
Для лакунарной ангины и мононуклеоза характерно: лихорадка, боли в горле, увеличение миндалин. Но при мононуклеозе отмечается увеличение угловых, подчелюстных, шейных лимфатических узлов, которое деформирует шею; отмечается увеличение печени и селезенки, сыпь на теле. Отмечается значительный лейкоцитоз (20-30х 10*9/л). У данного пациента отмечается незначительное увеличение подчелюстных лимфоузлов до 1,5 см, кожные покровы чистые, размеры печени и селезенки не увеличены, лейкоцитоз (17х 10*9/л).
Для лакунарной ангины и аденовирусной инфекции характерно: острое начало, симптомы интоксикации, боль в горле, увеличение регионарных лимфоузлов. Однако при аденовирусной инфекции отмечается длительная лихорадка (6-14 дней), выраженные катаральные симптомы, кашель, инъекция сосудов склер, гиперемия задней стенки глотки, миндалины не обложены. Отсутствие существенных изменений в гемограмме (умеренная лейкопения, эозинопения). У данного пациента миндалины гипертрофированы и обложены серозно-гнойным налетом, задняя стенка глотки не гиперемирована, в периферической крови - лейкоцитоз. Выделен из посева слизи с миндалин стрептококк.

X. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании:
1. Жалоб пациента на лихорадку, боли в горле, общую слабость.
2.Анамнеза заболевания: острое начало заболевания с повышения температуры тела и появления болей в горле при глотании.
3. Данных объективного обследования: увеличение, гиперемия слизистой миндалин, наличие в лакунах гнойного налета, который снимается шпателем, увеличение подчелюстных лимфоузлов.
4. Лабораторных данных: лейкоцитоз в периферической крови, выделение из посева слизи с миндалин дрожжевых грибов.
5. После проведенного дифференциального диагноза с дифтерией зева, мононуклеозом, скарлатиной, был выставлен клинический диагноз: лакунарная ангина тяжелой степени тяжести.

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
1. Режим палатный;
2.Фурацилин;
3.Цефтриаксон 1000мг;
4.Парацетамол таблетки 500мг;
5.Анальгин 50% 2 vk;
6.Димедрол 1% 1 мл;
7.Папаверин г\х 2% 2 мл;
8.Аллеркапс 10мг 1 капс;
9.Аспикард 75 мг 1 табл.;
10.Лизиноприл таблетки 10 мг 0.5 табл;
11.Бисопролол таблетки 5 мг;
12.Аторвастатин таблетки 10 мг;
Профилактика
Для предупреждения ангин необходимо:
1.санация хронических очагов инфекции (кариозных зубов, гнойных поражений околоносовых пазух);
2.устранение причин затруднения носового дыхания(насморк);
3.закаливание, правильный режим труда и отдыха.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Инфекционные болезни: Е.П. Шувалова, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева[и др.].2016 – 783с.
2. Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций: Учебное пособие/под ред. Проф. В.М. Цыркунова. – Минск: Асар, 2012. – 848с.
3. Схема учебной истории болезни.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: