История болезни: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (CITROBACTER FRUENDI), СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (CITROBACTER FRUENDI), СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

История болезни: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (CITROBACTER FRUENDI), СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (CITROBACTER FRUENDI), СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ»


Паспортная часть:
1.1. ФИО:
1.2 . Возраст: 30
1.3. Пол: М
1.4. Образование: Высшее
1.5 Профессия: ---
1.6 Занимаемая должность: начальник участка
1.7. Место работы: управление фонда защиты населения
1.8. Домашний адрес:
1.9. Дата поступления : 4.10.2008г.
1.10. Кем направлен : бригада скорой помощи
1.11. Диагноз: гастроэнтерит

Жалобы:
При поступлении больная предъявляла жалобы на:
- тошноту
- многократную рвоту (около 5-6 раз в течение 4 часов )
- многократный (5 раз в течение 4 часов), жидкий, обильный водянистый стул
- схваткообразную боль в эпигастральной области
- головную боль и головокружения
- озноб и высокую температуру- 38,4 С
- слабость
- отсутствие аппетита

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания:
Считает себя больным с утра 4.10.08 когда появился жидкий стул 3-4 раза в день, однако наличие неустойчивого стула отмечает в течении последнего месяца. Вечером отмечали торжество ел разнообразную пищу, около 20-00 появилась диффузная боль в животе, озноб, повышение температуры до 37,5. Больной вызвал рвоту которая принесла облегчение, принял уголь активированный, мезим. Состояние не улучшилось: боль усилилась, вызвал машину скорой помощи, был доставлен в ГОИКБ.

Эпидемиологический анамнез:
Больной в контакте с лихорадящими, инфекционными больными и больными с кишечными расстройствами, в течение последнего месяца, не был. За пределы г. Гродно, в течение последнего месяца не выезжал.
Водоснабжение централизованное. Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, среди родственников проживающих совместно с больным, заболевших нет.
Накануне заболевания пил пиво с рыбой, чипсами, салат из помидоров.
Употребление немытых фруктов и овощей, а так же других некачественных пищевых продуктов отрицает.
Переливания крови и кровезаменителей, инъекции, другие вмешательства - отрицает.

Анамнез жизни и аллергологический анамнез:
: Родился в семье рабочих вторым ребёнком . Детей было четверо . С раннего детства рос и развивался нормально . По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал . Пошёл в школу в 7 лет. После окончания школы окончил ВУЗ. Работает в дневную смену.. Проживает в благоустроенной квартире, водоснабжение, отопление – централизованное, сан. узел в квартире. Правила личной гигиены соблюдает регулярно.
Вредные привычки: курение – отрицает. Алкоголь практически не употребляет.
Аллергологический анамнез: повышенная чувствительность к моющим средствам.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Сотрясения, переломы- отрицает.

Результаты объективного осмотра больного:
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Больной активен, контактен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Язык сухой, обложен белым налетом. Тургор тканей и их эластичность хорошие. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно- мышечная система.
Без патологий. Мышечная система развита умеренно.
Органы дыхания.
Грудная клетка: нормостеническая, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 18 в минуту, ритмичное, средней глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками лёгких. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких ясный легочной звук. Топографически границы легких в возрастных пределах.
Аускультативно: дыхание везикулярное.
Сердечно-сосудистая система.
Патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не выявлено. Пульс: ритмичный, частота 96 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/80 мм.рт.ст. При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритмичные.
Мочеполовая система.
Поясничная область симметричная, без изменений. Почки не пальпируются, болезненности нет. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета.
Пищеварительная система.
Слизистая оболочка полости рта боледно-розового цвета, язык сухой, обложен белым налетом, слизистая оболочка губ и рта сухая.
Живот не вздут, при поверхностной пальпации болезненный в околопупочной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена из-под края реберной дуги не выступает, при пальпации безболезненна.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.
Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количесивом слизи. Дефекация безболезненна.
Нервная система.
Сознание ясное, больная контактна. Сон 7 часов, спокойный. Сухожильные рефлексы в норме. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острый гастроэнтерит, предположительно инфекционной этиологии, средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.ЭКГ.
4.Кал на яйца глист.
5.Копрограмма.
6.Посев кала на наличие патогенной флоры.
7.Анализ крови на сахар.
8.Анализ крови на RW.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови ( 27.09.08)
Эритроциты- 4,1x10*12\л
Гемоглобин-142 г\л
Лейкоциты-4,2x10*9\л
палочкоядерные-3%
сегментоядерные-80%
лимфоциты-16%
моноциты-1%
эозинофилы-0
Тромбоциты-240x10*9\л
СОЭ- 4мм\час

2. Общий анализ мочи (27.09.08)
Цвет -оранжевый
Удельный вес-1019
Среда- кислая
Сахар- нет
Белок- нет
Бактерии- +++
Оксалаты- +
Лейкоциты- 1-2 в поле зрения.

3.Копрограмма (29.09.08)
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Слизь - +
Яйца глист -нет
Непереваренные мышечные волокна +

4. Анализ крови на сахар (27.09.08)
Сахар – 5,8 ммоль\л

5. Анализ крови на RW(28.09.08)
Заключение - отрицательно

6. Посев кала на наличие патогенной флоры(27.09.08)
Заключение: выявлено – Citrobacter fruendi.

7. Посев кала на наличие патогенной флоры(29.09.08)
Заключение: патогенной флоры не выявлено.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Данное состояние у наблюдаемого больного необходимо дифференцировать с заболеваниями сопровождающимися выраженным диспепсическим синдромом и имеющим инфекционную природу: сальмонеллез (гастроинтестинальная форма), дизентерией, амебиаз (кишечная форма), эшерихиоз.
Необходимо отметить, что дифференциально - диагностические данные общих лабораторных методов исследования мало информативны при данных заболеваниях, во всех случаях будет отмечаться лейкоцитоз различной степени выраженности со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ (степень выраженности данных изменений зависит преимущественно от степени тяжести заболевания.
С гастроинтестинальной формой сальмонеллеза наблюдаемое состояние сходно так, как имеет ряд сходств: в обоих случаях наблюдается острое начало заболевания, при сальмонеллезе инкубационный период составляет 12-24 часа, в наблюдаемом случае у нашего больного инкубационный период составил около 7-8 часов. В обоих случаях наблюдается выраженный интоксикационный синдром сопровождающийся тошнотой, многократной неукротимой рвотой, не приносящей облегчения, головными болями и головокружением. Характерен частый стул. Оба состояния сопровождаются болями в околопупочной и эпигастральной областях. Оба состояния сопровождаются подъемом температуры до 38-39 С, часто наблюдается поражение нервной системы в виде слабости, обморочных состояний. Так же отмечается повышение СОЭ
Однако в отличии от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза у наблюдаемого больного стул носит обильный водянистый характер без примесей слизи или крови, а при сальмонеллезе стул зловонный, пенистый, темно-коричневого или темно-зеленого цвета по типу «болотной тины». Улучшение состояния больного наступило через 2 суток, тогда, как при сальмонеллезе заболевание продолжается около недели. В связи с трудностью дифференциальной диагностики данных состояний, основным дифференциально-диагностическим признаком является выявление патогенной флоры в кале больных - у наблюдаемого больного было выявлено наличие Citrobacter fruendi.
Таким образом, возможно исключить данное заболевание.
С дизентерией данное состояние имеет следующие сходства: острое начало заболевания с повышением температуры до 38-39 С, тошнота, многократная рвота, головокружение, общая слабость, которые являются проявлениями интоксикационного синдрома. Так же выражен гастроэнтерический синдром (при подозрении на гастроэнтерическую форму дизентерии), проявляющийся многократным до 10 раз в сутки, обильным водянистым стулом; болевой синдром.
Однако в отличие от дизентерии, у наблюдаемого больного заболевание развилось в течении 7-8 часов от момента употребления недоброкачественной пищи ( согласно данных анамнеза заболевания), тогда как при дизентерии инкубационный период более длительный- от 1 до 7 суток(в среднем 2-3 суток). Важным отличием является преобладание при дизентерии колитического синдрома, когда спустя 1-2 дня от начала заболевания, появляются признаки колита - водянистый обильный стул изменяется и становится менее обильным с примесями слизи и крови, приобретая цвет «мясных помоев». Позывы на дефекацию при дизентерии чаще бесплодные, сопровождающиеся болезненными ощущениями - тенезмами. Описанных клинических проявлений у данного больного нет. Болевой синдром у больного отличен от болевого синдрома при дизентерии так, как у больного боли локализуются в эпигастральной и параумбиликальной областях, в то время как при дизентерии боли чаще в нижней части живота слева - в проекции дистальных отделов толстого кишечника.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет результат посева кала – выявлен Citrobacter fruendi.
На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключить данное заболевание.
Так же состояние больного необходимо дифференцировать с кишечным амебиазом так, как имеет ряд сходных черт: из общих симптомов характерно наличие слабости, снижения аппетита, головные боли, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, наличие болей в животе. Основным сходным симптомом является расстройство стула – обильный до 5-7 раз в сутки.
Однако в отличие от состояния больного, при кишечном амебиазе нет значительно выраженного интоксикационного синдрома, для амебиаза не характерно повышение температуры. Расстройство стула при амебиазе носит только в начале заболевания характер, сходный с таковым у наблюдаемого больного, однако даже в этот период стул отличается: при амебиазе стул со слизью и имеет зловонный запах. В более поздние сроки заболевания стул становится более частым, до 10-20 раз в сутки, теряет каловый характер, содержит большое количество слизи с примесями крови, отчего стул приобретает цвет «малинового желе». Характерно наличие тенезм. У наблюдаемого больного таких изменений стула не отмечается, через 2 суток от начала заболевания стул стал скудным, 1-2 раза в сутки. Болезненность при дефекации отсутствует.
Болевой синдром при амебиазе так же присутствует, однако он обусловлен преимущественно поражением толстого отдела кишечника: боли постоянные или схваткообразные, преимущественно в нижних отделах живота. У наблюдаемого больного боли локализуются в эпигастральной области и вокруг пупка.
На основании различий в клинических проявлениях заболеваний и результате посева, можно исключить данное заболевание.
Состояние больного так же сходно с проявлениями эшерихиоза так, как: оба заболевания начинаются остро; для обоих заболеваний характерно расстройство стула – увеличение частоты стула, и он носит жидкий характер; отмечается наличие схваткообразных болей в животе.
Однако в отличие от состояния больного, для эшерихиоза не характерно наличие интоксикационного синдрома с тошнотой и рвотой. Болевой синдром отличается: в отличие от состояния больного боли при эшерихиозе определяются в проекции толстого кишечника, так же отмечается болезненность при пальпации в тех же проекциях, особенно в области дистальных отделов, нередко пальпаторно определяется спазм на протяжении всего толстого кишечника. Хотя возможна болезненность и в параумбиликальной области, но это менее характерно. Данные проявления болевого синдрома у курируемого больного отсутствуют.
Стул при эшерихиозе редко достигает частоты 10 раз в течении суток, и может приобретать слизисто- кровянистый характер.
Результат посева кала - Citrobacter fruendi.
Таким образом, на основании проведенной дифференциальной диагностики, данное заболевание исключается.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
Жалоб больного
- тошнота
- многократная рвота (около 5-6 раз в течение 4 часов )
- многократный (5 раз в течение 4 часов), жидкий, обильный водянистый стул
- схваткообразная боль в эпигастральной области
- головная боль и головокружения
- озноб и высокая температура- 38,4 С
- слабость
- отсутствие аппетита;
Данных анамнеза заболевания
Острое начало заболевания, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;
Данных эпидемиологического анамнеза
Больной связывает начало заболевания с употреблением накануне недоброкачественных рыбых продуктов;
Данных объективного осмотра и лабораторного исследования
Язык обложен белым налетом, отмечается сухость слизистой оболочки губ и рта, болезненность при пальпации в эпигастральной и параумбиликальной областях. Стул жидкий, обильный водянистый около 5-7 раз.
Увеличение СОЭ; определение, в результате посева кала, наличия- Citrobacter fruendi;

Данных дифференциальной диагностики
выставлен диагноз: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ (CITROBACTER FRUENDI), СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

Дневник.
6.10.2008г.
Самочувствие больного улучшилось, боли прошли .
АД 130/75 пульс 65/мин . Язык влажный, у корня обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота локальная болезненность в эпигастральной области . Стул регулярный.

7.10.2008г.
Самочувствие хорошее.
АД 130/75 пульс 65/мин . Язык влажный, у корня обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота локальная болезненность в эпигастральной области . Стул регулярный.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
1. Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно.
2. Медикаментозная терапия:
- антибактериальная терапия ( антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны)
фуразолидон 0,05 по 2 таблетки x 4 раза в день.
- Инфузионная терапия (детоксикация и регидротация).
Р-р Глюкозы 5% +Инсулин 5 ЕД + KCl 7,5% 10 мл в\в капельно
Р-р NaCl 0,9% 500мл в\в капельно
- Ферментные препараты.
Панкреатин 1т. x 3 раза в день
- Эубиотики для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.
Бифидумбактерин 5 доз за 30 минут до еды 3 раза в день.

Профилактика
Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.

ЛИТЕРАТУРА
1.Вдовиченко В.П. 2006г.
2.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни . Медицина 2001г.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: