Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Острая дизентерия (sh.Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести

История болезни: Острая дизентерия (sh.Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Острая дизентерия (sh.Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести»


I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст, дата рождения: 14 лет (28.04.1985г. рождения)
3. Домашний адрес:
4. Детское учреждение: посещает среднюю школу 7«В» класс.
5. Дата поступления: 25.08.1999 г. 18.00
6. В стационар направлена: Железнодорожная больница.
7. Диагноз направившего учреждения: Острая кишечная инфекция.
8. Диагноз при поступлении: Острый гастроэнтерит, токсикоз.
9. Клинический диагноз: Острая дизентерия (sh.Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести.

10. Окончательный диагноз:
а) основное заболевание: Острая дизентерия (sh. Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести.
б) осложнения основного заболевания : отсутствуют.
в) сопутствующие заболевания: не выявлено.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
На момент курации больная жалоб не предъявляет.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось остро, 19.08.1999г. когда повысилась температура тела до 40.С., появились схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, жидкий стул 1 раз в сутки, с примесью зелени и слизи, обильный; слабость, плохой аппетит. С 19 по 21 августа температура тела держалась в пределах 39-40.С, был жидкий стул по 1 разу в сутки, сохранялись боли в животе. 24 августа была госпитализирована в железнодорожную больницу (по месту жительства). 25 августа была однократная рвота. Были выполнены анализы: общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), биохимический анализ крови (тимоловая проба – 4,9; АЛТ – 1,17ммоль/л). В 18.00 25 августа была переведена в детскую инфекционную больницу. Жалобы: на слабость, плохой аппетит, жидкий стул 1 раз в сутки, периодические боли в животе. Температура тела в норме, рвоты не было, небольшой ринит. При объективном обследовании: язык густо обложен бело-серым налётом, кончик очищается, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области.
Был поставлен диагноз: «острый гастроэнтерит, токсикоз II, дизентерия под вопросом». Назначено лечение.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная связывает развитие заболевания с употреблением в пищу
недоброкачественных продуктов.
Перенесенные заболевания эпидпаратит,
редкие ОРЗ, грипп; Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает.

V. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.
2. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESIS VITAE):
1. Мать Ольга Сергеевна, 36 лет здорова
2. Отец Сергей Петрович, 38 лет здоров
Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.
3. В семье двое детей: брат (6 лет) здоров, сестра (14 лет) больна.
4. Перенесенные заболевания эпидпаратит, редкие ОРЗ, грипп; Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает.
5. Отношение к ребенку в доме и коллективе доброжелательное. В школе учится на "хорошо" и "отлично". Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит сохранен.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.
2. Ребенок с 6 лет посещает среднюю школу. Учится в 8«В» классе, успевает на «хорошо» и «отлично».
3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.
4. Купается регулярно 3 раза в неделю.
5. За ребенком ухаживает мать, отец.
VII. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(STATUS PRАESENS):
Общее состояние средней степени тяжести.
Физическое развитие:
Длина тела 145 см
Масса тела 37 кг
КОЖА
Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.
Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

ЛИМФОУЗЛЫ:
Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы округлая. Количество зубов: 28, все постоянные.
Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, отсутствуют. Искривления позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый, тихий. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.
Данные пальпации: голосовое дрожание не изменено, одинаково в симметричных участках.
Данные сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных участках грудной клетки.
Данные топографической перкуссии:
1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка CVII.
2. ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое левое легкое
Окологрудинная линия Верхний край V ребра
Среднеключичная линия VI ребро
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Паравертебральная линия На уровне остистого отростка ThXI

4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, общая 5 см; справа: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, общая 5 см
Данные аускультации:
в симметричнух участках над обоими легкими выслушивается везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульс -- 78 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: границы относительное тупости сердца:
верхняя граница: III ребро;
левый край (по 5-му межреберью) среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);
правый край (по 4-му межреберью) середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)
Поперечник относительной тупости сердца 9 см.
границы абсолютной тупости сердца:
верхний край IV ребро;
левый край (по 5-му межреберью) между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)
правый край (по 4-му межреберью) левый край грудины
По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.
Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налетом; зубы санированы (2 пломбы), зев не гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гипертрофия небных миндалин 1-й степени, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и вокруг пупка.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, плотная, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине желчный пузырь). Оппенховского безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:
по linea medioclavicularis dextra 8 см
по linea mediana anterior 7 см
по левой реберной дуге 6 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии) 5 см,
длинник (по X ребру) 8 см.
Стул регулярный, примерно 2 раза в день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, цвет мочи -- соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется.

ЗРЕНИЕ:
Больная на снижение остроты зрения не жалуется. Наличие "тумана", "сетки", "мушек" перед глазами отрицает.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В школе учится на «хорошо» и «отлично», любимый предмет математика.
Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть данные анамнеза – заболевание началось остро, 19.08.1999г. когда повысилась температура тела до 40.С, появились боли в животе, жидкий стул 1 раз, снизился аппетит. С 19 по 21 августа температура тела держалась в пределах 39-40.С,. 22 августа температура тела нормализавалась, был жидкий стул по 1 разу в сутки, сохранялись боли в животе, жалобы больной: на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, жидкий стул 1 раз в сутки, слабость, плохой аппетит, при объективном обследовании: язык густо обложен бело-серым налётом, кончик очищается, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области.
Был поставлен предварительный диагноз: «острый гастроэнтерит, токсикоз II».

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторные исследования:
Маркеры гепатитов А,В,С
Кровь на стерильность и гемокультуру на высоте температуры тела.
РПГА с диагностинумом иерсиниоза, сальмонелеза, дизентерии. Назначаем для установления этиологии заболевания
Посевы кала и мочи на иерсиниоз. Назначаем для установления этиологии заболевания.
Общий анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Обязателен показатель билирубина.
Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости.
ЭКГ.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Стол № 4.
Наибольшее значение в комплексном лечении дидентерии принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины:
1)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-1ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
1)Обильное питье.
2)Ацесоль. Оказывает гемодинамическое действие, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие.
Rp.: Sol. Acesoli 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
Препараты, улучшающие обменные процессы и стимулирующие защитные силы организма.
1) Рибоксин - для улучшения обменных процессов в печени и миокарде.
Rp.: Tab. Riboxini 0,2
D.T.D.N. 20
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
2) Иммуноглобулин человеческий нормальный - для улучшения защитных сил организма.
3) Эсберитокс - для улучшения обменных процессов организма.
Rp.: Tab.”Esberitocs”
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

XI. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 28.08.99 г.:
эритроциты 3,88 х 1012/л
гемоглобин 125 г/л
лейкоциты 10,4 х 109/л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 24%
сегментоядерные 40%
лимфоциты 29%
моноциты 7%
СОЭ 51 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 13.09.99 г.:
эритроциты 4,12 х 1012/л
гемоглобин 128 г/л
лейкоциты 7 х 109/л
эозинофилы 2%
палочкоядерные 2%
сегментоядерные 46%
лимфоциты 49%
моноциты 1%
СОЭ 13 мм/час
Заключение: норма.
Анализ мочи от 26.08.99 г.:
цвет соломенно-желтый
реакция нейтральная
удельный вес 1010
белок, сахар нет
плоский эпителий 2-3 в поле зрения
лейкоциты 1-2 в поле зрения
Заключение: в пределах нормы.
Анализ мочи по Ничипренко от 2.09.99 г.:
эритроциты - 0,25 х 106/л
лейкоциты - 1,75 х 106/л
Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 25.08.1999
Биллирубин 12,4 мкмоль/л
креатинин 45,5 ммоль/л
глюкоза 6,59 ммоль/л
Мочевина 5,9 ммоль/л
Калий 4,5 ммоль/л
Натрий 140 ммоль/л
АЛТ 1,17
Заключение: незначительное повышение АЛТ, глюкозы.

Биохимический анализ крови от 13.09.1999
Белок 84 г/л
Биллирубин 11,8 мкмоль/л
тимоловая проба - 2,7
АЛТ 0,36

Заключение: в пределах нормы.

мазок на ротавирус от 26.08.1999
Заключение: отрицательно.
мазок на иерсиниоз от 27.08.1999
Заключение: отрицательно
мазок на st. aureus от 27.08.1999
Заключение: отрицательно
исследование кала от 27.08.1999
Заключение: ооцисты криптоспородиоза не обнаружены.
РПГА от 28.08.1999
Заключение: с дизентерийным диагностикумом sh. Flexneri - положительно
с иерсиниозным диагностикумом - отрицательно.
ЭКГ от 30.08.1999
Заключение: Ритм синусовый, синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС.
кровь на маркеры гепатита А,В,С – 1.09.99
Заключение:
HbsAg отрицательно
AHBc - отрицательно
AHCW - отрицательно
AHAW-IgM- отрицательно

мазок на ВПГ1 от 7.09.1999
Заключение: отрицательно

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании данных анамнеза – заболевание началось остро, 19.08.1999г. когда повысилась температура тела до 40.С, появились боли в животе, жидкий стул 1 раз, снизился аппетит. С 19 по 21 августа температура тела держалась в пределах 39-40.С,. 22 августа температура тела нормализавалась, был жидкий стул по 1 разу в сутки, сохранялись боли в животе;
жалоб больной: на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, жидкий стул 1 раз в сутки, слабость, плохой аппетит;
данных объективного обследования: язык густо обложен бело-серым налётом, кончик очищается, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области;
лабораторных данных: Общий анализ крови от 28.08.99 г.: (лейкоциты 10,4 х 109/л, палочкоядерные 24%, сегментоядерные 40%, СОЭ 51 мм/час).
биохимический анализ крови (тимоловая проба – 4,9; АЛТ – 1,17ммоль/л). РПГА от 28.08.1999 с дизентерийным диагностикумом sh. Flexneri – положительно.
-- можно поставить диагноз: Острая дизентерия (sh. Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести.

XII. ЛЕЧЕНИЕ
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Режим свободный.
2. Диета №4.
Назначения Назначен Отменен
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки. 25.08.99 27.08.99
Rp.: Sol.Glucosae 10% -- 200,0
Insulini 5 ЕД
D.S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, медленно 1 раз в день.
#
Rp.: Acesoli. 250
Sol. NaCl 0,9% - 3,0
D.S. Вводить внутривенно, капельно, медленно.
#
Rp.: Sol.Glucosae 10% -- 200,0
Insulini 5 ЕД
KCl 7,5% - 5,0
D.S. Вводить внутривенно, капельно.
27.08.99
27.08.99
Rp.: Sol.Glucosae 10% -- 200,0
Insulini 5 ЕД
KCl 7,5% - 5,0
D.S. Вводить внутривенно, капельно, два раза в день.
#
Rp.: Sol. Acesoli 250,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 250 мл внутривенно, капельно, медленно 1 раз в день.
28.08.99 28.08.99
Rp.: Tab. Riboxini 0,2
D.T.D.N. 20
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
26.08.99 12.09.99
Иммуноглобулин нормальный человеческий 3 ml 26.08.99 26.08.99
Rp.: Tab.”Esberitocs”
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день. 26.08.99
Rp.: Tab.Suprastini 0.025
D.T.D.N. 40
S. По 1 таблетке 2 раза в день 15.08.99

XIII. ДНЕВНИК
Дата Состояние ребенка Назначения
13.09.99г. Состояние ребенка удовлетворительное, поведение спокойное, температура тела 36,6; на головную боль не жалуется, сон спокойный, 10 часов в сутки, кашель отсутствует, голос тихий, аппетит сохранен, пьет умеренно, жажды нет, тошноты, рвоты нет; на боли в животе не жалуется; сыпь на коже и видимых слизистых отсутствует; стул 2 раза в день, оформленный, мочится 5-6 раз в день, болей при мочеиспускании не отмечает. Пульс 78 ударов в минуту, ЧД  48 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Стол 4
См. лист
Назначений
15.09.99г. Состояние ребенка удовлетворительное, поведение спокойное, температура тела 36,6; на головную боль не жалуется, сон спокойный, 10 часов в сутки, аппетит сохранен, пьет умеренно, тошноты, рвоты нет; на боли в животе не жалуется; сыпь на коже и видимых слизистых отсутствует; стул 2 раза в день, оформленный, мочится 5-6 раз в день, болей при мочеиспускании не отмечает. Пульс 78 ударов в минуту, ЧД  24 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стол 4
См. лист назначений

ЗАКЛЮЧНИЕ.
Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось.
На даный момент ребенок готовится к выписке. Рекомендовано лечение по месту жительства, наблюдение участкового педиатра, рациональный режим питания (питание частое, мелкими порциями; исключить жа реное, копченое, острое, маринованное с уксусом, грубую пищу; рекомендуется отварное мясо, паровые котлеты, каши, богатая витаминами пища).
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: