Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени (II)

История болезни: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени (II)

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени (II)»


Паспортная часть
Дата заболевания: 28.11.2019
Дата поступления в стационар: 02.12.2019
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (полных лет): (67 лет)
Место жительства (адрес):
Место работы, профессия: пенсионер.
Диагноз при поступлении: Рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма.
Клинический диагноз (09.12.2019):
• основной: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени (II).
• осложнения: нет.
• сопутствующий: Артериальная гипертензия I степени, риск 3.

Жалобы больного
На момент курации пациентка предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,5С, отечность и покраснение левой голени, незначительную слабость, недомогание.

Анамнез настоящего заболевания
Со слов пациентки, заболевание началось остро 28.11.2019 с повышения температуры тела до 38,2С, появления покраснения и отека в области левой стопы. Пациентка отмечает, что покраснение начало распространяться вверх и конечность со временем увеличилась в диаметре в 1,5 раза. Спустя некоторое время зона покраснения приобрела бурый цвет, стали появляться пузыри. Последние вскрывались и выделялась жидкость. Появилась болезненность в левой голени.
29.11.2019 пациентка вызвала на дом участкового терапевта, который назначил мазь левомеколь, азитромицин и парацетамол. Эффекта не последовало.
30.11.2019 пациентка повторно вызвала участкового терапевта, который выдал ей направление на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ».
02.12.2019 пациентка явилась в УЗ «ВОКИБ» для госпитализации.

Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными пациентка отрицает.
Все члены семьи здоровы.
Ранее подобных заболеваний не было.
Пребывание в местности с неблагополучной эпидемиологической обстановкой отрицает.
Контакт с больными животными отрицает.
Около 1,5 недель назад домашний кот нанес царапину на передней поверхности левой голени.
Употребление недоброкачественных пищевых продуктов отрицает.
Купание в природных водоемах отрицает.

Анамнез жизни
Пациентка родилась в полной семье. Детский, подростковый периоды протекали без особенностей. Физическое развитие было гармоничным.
Окончила 9 классов средней школы. С 19 лет работала швеей на фабрике. Профвредности: длительное пребывание в сидячем положении, шум, вибрация. На данный момент пациентка находится на пенсии (с 64 лет).
Перенесенные заболевания: ОРЗ (болеет 3-4 раза в год). На данный момент страдает артериальной гипертензией I степени, риск 3. В 2003 году проводилась аппендэктомия.
Прививки: по возрасту.
Вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает.
Алкоголь употребляет редко: примерно 1 раз в 3 месяца. Не курит. Употребление наркотических веществ отрицает. На учете у психиатра-нарколога не состоит.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Трансфузиологический анамнез: переливание компонентов крови и плазмы отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние больного
Состояние удовлетворительное. Температура: 37С.
Рост: 164 см. Вес: 110 кг. ИМТ: 40,1 кг/м2.
Телосложение: нормостеническое. Пациентка повышенного питания. Места наибольшего отложения жира: живот, бедра.
Сознание: ясное. Настроение: спокойное.
Кожные покровы: цвет – бледно-розовый, сыпи, геморрагий, шелушения нет. Кожа сухая. Тургор несколько снижен.
Видимые слизистые не изменены.
Регионарные лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации.
Отеки и пастозность: отмечается отечность обеих голеней и области голеностопных суставов.
Левая голень увеличена в размерах в 1,5 раза по сравнению с правой. Кожа левой голени гиперемирована. Гиперемия с четкими границами, контур неровный в виде «языков пламени». В зоне гиперемии отмечается наличие большого количества булл, заполненных прозрачной жидкостью.
Опорно-двигательный аппарат.
Деформаций костей не выявлено.
Правый и левый коленные суставы увеличены, деформированы. Пациентка отмечает болезненность при движении в этих суставах.
Система органов дыхания.
Дыхание глубокое, ритмичное. Частота – 18/мин.
Аускультативно: дыхание везикулярное над всеми участками грудной клетки, хрипов нет.
Перкуторно: звук ясный легочный над всеми областями.
Сердечно-сосудистая система.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии слева, площадь – 1,5 см2, разлитой, резистентный. «Сердечного горба» нет.
Перкуторно: границы относительной тупости сердца увеличены за счет смещения левой границы на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии слева.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцента II тона не выявлено.
ЧСС – 80 уд/мин, АД – 135/85 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык: влажный, не обложен налетом.
Небные миндалины не увеличены. Болезненности при глотании нет. Задняя стенка глотки – без изменений.
Слизистая полости рта не изменена, чистая.
Живот выпячен. Обе половины живота равномерно принимают участие в акте дыхания. Кожа живота не изменена.
Поверхностная ориентировочная пальпация: локальной болезненности не выявлено, образований не обнаружено.
Печень не увеличена. Край печени острый, безболезненный, мягко-эластичной консистенции. Желчный пузырь не определяется.
Селезенка не увеличена.
Нет возможности осуществить глубокую пальпацию желудка и отделов кишечника вследствие повышенного уровня развития подкожной жировой клетчатки.
Стул: регулярный – 1 раз в день, без патологических примесей.
Мочевыделительная система.
Осмотр области поясницы: кожа поясницы не изменена, чистая.
Почки: не пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система.
Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.
Реакция зрачков на свет сохранена, D=S.
Признаков поражения со стороны черепно-мозговых нервов нет.
Устойчивость в позе Ромберга сохранена.
Парезов, параличей нет.

Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб (повышение температуры до 38С, отечность и покраснение левой голени), данных анамнеза (острое начало заболевания), эпиданамнеза (за 1,5 недели до начала заболевания домашний кот поцарапал левую голень), объективного осмотра (левая голень увеличена в размерах в 1,5 раза, отек и гиперемия левой голени, очаг эритемы с четкими контурами, неровными краями в виде «языков пламени», наличие большого количества пузырей с бесцветной жидкостью) можно выставить предварительный диагноз:
• основной: Рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени.
• осложнения: нет.
• сопутствующий: Артериальная гипертензия I степени, риск 3.

План обследования и лечения
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин общий, прямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, Na, Ca, K, Cl).
4. ЭКГ.
5. Анализ крови на RW, HIV.
6. Консультация хирурга.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим – палатный.
2. Стол – Б.
3. Медикаментозное лечение:
• Sol. Benzylpenicillini 1000000 ME
в/мышечно 4-6 раз/сутки. (Этиотропная терапия)
Бензилпенициллин – антибиотик гр. Пенициллина. Обладает широким спектром действия: к нему чувствительны стрептококки (основные возбудители рожи), а также коринебактерии, стафилококки, менингококк, гонококк и т.д.
• Перевязки с раствором хлоргексидина области поражения в левой голени.
• Tab. Paracetamoli 0,5
внутрь по 1 таблетке при повышении температуры выше 38С. (Симптоматическая терапия)
• Tab. Enalaprili 0,005
внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. (Лечение сопутствующей патологии)
• Tab. Metoprololi 0,025
внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
4. Физиотерапевтическое лечение:
• УВЧ-терапия местно №7.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Общий анализ крови от 03.12.2019
Гемоглобин – 128 г/л.
Эритроциты – 4,54*1012/л.
Гематокрит – 37,6%.
Лейкоциты – 6,7*109/л.
Эозинофилы – 5%.
Палочкоядерные нейтрофилы – 2%.
Сегментоядерные нейтрофилы – 56%.
Лимфоциты – 32%.
Моноциты – 5%.
СОЭ – 44 мм/час.
Заключение: ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 03.12.2019
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – мутная.
Реакция – кислая.
Относительная плотность – 1021.
Белок – нет.
Глюкоза – нет.
Эпителий плоский – 0-1.
Лейкоциты – 0-1.
Соли (ураты) +++.
Заключение: кристаллурия.

ЭКГ от 03.12.2019
Заключение: Синусовая тахикардия. ЧСС – 100 уд/мин. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Динамическое наблюдение за больным
Дата Дневник наблюдения Примечание
06.12.2019
ЧД 16 в минуту.
АД – 135/85 мм.рт.ст.
T утром = 38,2С
Т вечером = 37,1С.
Состояние пациента средней степени тяжести.
Жалобы на повышение температуры тела, умеренную общую слабость, отек и покраснение левой голени.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки без изменений.
Pulm: дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 83 уд/минуту.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул – регулярный, 1 раз в день.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St. Localis: Левая голень увеличена в размерах в 1,5 раза по сравнению с правой, кожа левой голени и левой стопы гиперемирована, очаг эритемы с четкими контурами и неровными краями в виде «языков пламени», на поверхности левой голени большое количество булл, наполненных бесцветной жидкостью. Tab. Paracetamoli 0,5 внутрь по 1 таблетке.
Sol. Benzylpenicillini 1000000 ME в/мышечно 6 раз в день.
Перевязки области поражения с раствором хлоргексидина.
09.12.2019
ЧД 15 в минуту.
АД – 130/80 мм.рт.ст.
T утром = 36,9С
Т вечером = 36,6С.
Состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на отек и покраснение левой голени.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки без изменений.
Pulm: дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.
Cor: тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 уд/минуту.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул – регулярный, 1 раз в день.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St. Localis: Левая голень уменьшилась в размерах (приблизительно равна правой), кожа левой голени и левой стопы гиперемирована, отмечается уменьшение площади гиперемии. Буллы вскрылись с выделением бесцветной жидкости: на их месте остались эрозии. Sol. Benzylpenicillini 1000000 ME в/мышечно 4 раза в день.
Перевязки области поражения с раствором хлоргексидина.

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб (повышение температуры до 38С, отечность и покраснение левой голени), данных анамнеза (острое начало заболевания), эпиданамнеза (за 1,5 недели до начала заболевания домашний кот поцарапал левую голень), объективного осмотра (левая голень увеличена в размерах в 1,5 раза, отек и гиперемия левой голени, очаг эритемы с четкими контурами, неровными краями в виде «языков пламени», наличие большого количества пузырей с бесцветной жидкостью), данных лабораторных методов исследования (ускорение СОЭ в ОАК) можно выставить клинический диагноз:
• основной: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени (II).
• осложнения: нет.
• сопутствующий: Артериальная гипертензия I степени, риск 3.

Эпикриз
Пациентка _______________, (67 лет), поступила 02.12.2019 в УЗ «ВОКИБ» по направлению участкового терапевта с жалобами на покраснение и отечность левой голени, повышение температуры до 38С.
Из анамнеза: заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38С, появления покраснения на левой стопе, которая начала распространяться по всей поверхности голени. До госпитализации проводилось лечение мазью левомеколь, азитромицином – без эффекта. Данным заболеванием пациентка болеет впервые. Контакта с инфекционными больными не было. Отмечает, что за 1,5 недели до начала заболевания домашний кот поцарапал левую голень.
Проведенное обследование:
• ОАК: Эр – 4,54, Hb – 128, гематокрит – 37%, лейкоциты – 6,7, Э – 5%, П – 2%, С – 56%, Л – 32%, М – 5%, СОЭ – 44 мм/час.
• ОАМ: цвет – соломенно-желтый, прозрачность – мутная, реакция – кислая, относительная плотность – 1021, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – 0-1, лейкоциты – 0-1, соли (ураты) +++.
• ЭКГ: Синусовая тахикардия. ЧСС – 100 уд/мин. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Проведенное лечение:
• Режим – палатный. Стол – Б.
• Медикаментозное лечение:
o Sol. Benzylpenicillini 1000000 ME
в/мышечно 6 раз/сутки.
o Перевязки с раствором хлоргексидина области поражения в левой голени.
o Tab. Paracetamoli 0,5
внутрь по 1 таблетке при повышении температуры выше 38С.
o Tab. Enalaprili 0,005
внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
o Tab. Metoprololi 0,025
внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
• Физиотерапевтическое лечение:
o УВЧ-терапия местно №7.

Диагноз:
• основной: Первичная рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, среднетяжелой степени (II).
• осложнения: нет.
• сопутствующий: Артериальная гипертензия I степени, риск 3.
Пациентка отмечает улучшение общего состояния.
Рекомендовано продолжать лечение.
Исход заболевания: полное выздоровление.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: