Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести (18.11.19г.)

История болезни: Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести (18.11.19г.)

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести (18.11.19г.)»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


Дата заболевания: 11.11.2019г.
Дата поступления в стационар: 16.11.2019г.
Ф.И.О. пациента: _______________
Возраст (полных лет): 15.11.2000г. (19 лет)
Место жительства, (адрес): ______________
Место работы, профессия: завод «Витязь», электромонтер
Диагноз при поступлении: Болезнь Лайма. Мигрирующая эритема
Клинический диагноз (основной) с указанием формы и тяжести заболевания, дата его уста-новления: Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести (18.11.19г.)
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы при поступлении: на кольцевидную эритему в левой подмышечной области, зуд.
На момент курации жалоб активно не предъявляет.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 11.11.19г., когда обнаружил пятно в левой подмышечной обла-сти. За медицинской помощью не обращался. 15.11.19г. проходил медицинский осмотр по поводу призыва на военную службу, где терапевтом было выписано направление на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом «Лайм-боррелиоз, эритемная форма». В УЗ «ВОКИБ» поступил 16.11.19г. При осмотре дежурным врачом была выявлена кольцевидная мигрирующая эритема в левой подмышечной области, зуд. Был выставлен диагноз «Болезнь Лайма. Мигрирующая эритема», назначена антибактериальная терапия. После начатого лечения эритема исчезла 20.11.19г, зуда нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

. Пациент отмечает, что в августе этого года его кусал клещ. За медицинской помощью не обращался, клеща доставал самостоятельно. Профилактика не проводилась.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 2000г. в г. Витебске. Рос и развивался соответственно возрасту. По психиче-скому и физическому развитию от сверстников не отставал. Перенесенные заболевания: про-студные, перелом ключицы в 2017г. Условия жизни: проживает с родителями в трехкомнатной кваритире, жилищные условия удовлетворительные. Окончил «ВГПТК машиностроения им. М.Ф.Шмырева» по специальности электромонтер. В данный момент проходит практику на заводе «Витязь». Наличие вредных привычек (курение, прием алкогольных напитков, употребление наркотических веществ) пациент отрицает. Наследственных заболеваний нет. Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых продуктов, лекарственных препаратов не отмечает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Контакту доступен, адекватен. Температура тела 36,4◦С.
Телосложение среднее. Питание хорошее. Отклонения в росте и физическом развитии нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Рост 188 см. Вес 70 кг.
Кожа и видимые слизистые бледно розового цвета. Сыпи нет.
Лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система: степень развития мышц хорошая, тонус нормальный, бо-лезненности при пальпации нет. Изменения цвета и температуры кожи над суставами нет, болезненности при движении нет.
Система органов дыхания: число дыханий 17 в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания: брюшной. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Болезненности грудной клетки при пальпации не выявлено. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук. Границы легких в норме. На симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Система органов кровообращения: пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной высоты и силы. Патологической пульсации сосудов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены.
Система органов пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета. Кровоизлияний, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен. Стенки зева не гипере-мированы. Акт глотания не нарушен. Аппетит нормальный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки нет. При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником. Нижний край печени на 0,5 см ниже края реберной дуги, закругленный, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный (1 р/сут), оформленный, без патологических примесей.
Мочеполовая система: кожа в поясничной области не изменена. Мочеиспускание сво-бодное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4-5 раз в сутки. Количество мочи за сут-ки около 1,5 литров. Ложных позывов, изменения струи мочи не наблюдается. Цвет мочи соломенно-желтый, без примесей. Выделение видимой крови с мочой не наблюдается. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психоневрологический статус: сознание ясное. Сон нормальный. Настроение спокой-ное. Менингеальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб (При поступлении – на кольцевидную эритему в левой подмы-шечной области, зуд), анамнеза заболевания (Считает себя больным с 11.11.19г., когда обна-ружил пятно в левой подмышечной области. 15.11.19г. проходил медицинский осмотр по поводу призыва на военную службу, где терапевтом было выписано направление на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом «Лайм-боррелиоз, эритемная форма». В УЗ «ВОКИБ» поступил 16.11.19г. При осмотре дежурным врачом была выявлена кольцевидная мигрирующая эритема в левой подмышечной области, зуд. Был выставлен диагноз «Болезнь Лайма. Мигрирующая эритема», назначена антибактериальная терапия. После начатого лечения эритема исчезла 20.11.19г, зуда нет.), эпидемиологического анамнеза (Пациент отмечает, что в августе этого года его кусал клещ. За медицинской помощью не обращался, клеща доставал самостоятельно. Профилактика не проводилась.) можно выставить предварительный диагноз: Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глобулины, мочевина, глюко-за, γ-ГТП, АСАТ, АЛАТ, щелочная фосфатаза, СРБ);
• ИФА на антитела к антигенам клещевого боррелиозов (болезнь Лайма)
• ЭКГ

План лечения
1. Палатный режим
2. Стол Б
3. Caps. Doxycyclini 0,1 внутрь по 1 кап. 2 р/сут.
4. Tab. Loratadini 0,01 внутрь по 1 таб. 1 р/сут. на ночь

22.11.2019г. Подпись ___________

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови от 17.11.2019 г.
Эритроциты – 5,63* 1012/л
Hb - 167 г/л
Тромбоциты – 326*109/л
Гематокрит - 0,474
Лейкоциты – 6,9*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы - 3%
Сегментоядерные нейтрофилы - 46%
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты - 48%
Моноциты - 2%
СОЭ - 2 мм/час
Заключение: относительный лимфоцитоз.

2.Общий анализ мочи от 19.11.2019 г.
Цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, реакция кислая, относительная плотность – 1023, белок – нет, глюкоза – нет, плоский эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Заключение: без отклонений от нормы.

3. Биохимический анализ крови от 17.11.2019 г.
Общий белок – 66,3 г/л
Альбумин – 46,6 г/л
Глобулины – 19,7 г/л
Мочевина – 4,74 Мм/л
Глюкоза – 5,68 Мм/л
Гаммаглутамилтранспептидаза – 18,3 Ед/л
АСАТ – 14,3 Ед/л
АЛАТ – 11,1Ед/л
Щелочная фосфатаза – 85 Ед/л
СРБ – 6 мг/л
Заключение: без отклонений от нормы.

4. ИФА на антитела к антигенам клещевых боррелиозов (болезнь Лайма) от 18.11.2019г.
Антитела класса IgM к антигенам клещевых боррелиозов (болезнь Лайма) – положительно.
Антитела класса IgG к антигенам клещевых боррелиозов (болезнь Лайма) – отрицательно.

5. ЭКГ от 17.11.2019г.
Синусовая брадикардия. ЧСС 46 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата 22.11.19
Время 10.40
t◦С 36,4
ЧСС 72 в мин.
АД 120/70 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Актив-ных жалоб не предъявляет. Кожный по-кров, видимые слизистые чистые, блед-но-розового цвета. Дыхание в легких везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Соr – тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мяг-кий, безболезненный. Стул был, оформ-ленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболез-ненное. Назначения:
1. Caps. Doxycyclini 0,1 внутрь по 1 кап. 2 р/сут.
2. Tab. Loratadini 0,01 внутрь по 1 таб. 1 р/сут. на ночь

Дата 25.11.19
Время 9.30
t◦С 36,5
ЧСС 69 в мин.
АД 110/70 мм.рт.ст Состояние удовлетворительное. Актив-ных жалоб не предъявляет. Кожный по-кров, видимые слизистые чистые, блед-но-розового цвета. Дыхание в легких везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Соr – тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мяг-кий, безболезненный. Стул был, оформ-ленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболез-ненное. Назначения:
1. Caps. Doxycyclini 0,1 внутрь по 1 кап. 2 р/сут.
2. Tab. Loratadini 0,01 внутрь по 1 таб. 1 р/сут. на ночь

Дата 26.11.19
Время 10.00
t◦С 36,4
ЧСС 70 в мин.
АД 110/80 мм.рт.ст Состояние удовлетворительное. Актив-ных жалоб не предъявляет. Кожный по-кров, видимые слизистые чистые, блед-но-розового цвета. Дыхание в легких везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Соr – тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мяг-кий, безболезненный. Стул был, оформ-ленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболез-ненное. Назначения:
1. Caps. Doxycyclini 0,1 внутрь по 1 кап. 2 р/сут.
2. Tab. Loratadini 0,01 внутрь по 1 таб. 1 р/сут. на ночь

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании
- жалоб (При поступлении – на кольцевидную эритему в левой подмышечной области, зуд);
- анамнеза заболевания (Считает себя больным с 11.11.19г., когда обнаружил пятно в левой подмышечной области. 15.11.19г. проходил медицинский осмотр по поводу призыва на военную службу, где терапевтом было выписано направление на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом «Лайм-боррелиоз, эритемная форма». В УЗ «ВОКИБ» поступил 16.11.19г. При осмотре дежурным врачом была выявлена кольцевидная мигрирующая эрите-ма в левой подмышечной области, зуд. Был выставлен диагноз «Болезнь Лайма. Мигрирую-щая эритема», назначена антибактериальная терапия. После начатого лечения эритема исчез-ла 20.11.19г, зуда нет.);
- эпидемиологического анамнеза (Пациент отмечает, что в августе этого года его кусал клещ. За медицинской помощью не обращался, клеща доставал самостоятельно. Профилак-тика не проводилась.);
- данных лабораторных методов исследования (ОАК – относительный лимфоцитоз, ИФА на антитела к антигенам клещевых боррелиозов (болезнь Лайма): антитела класса IgM – положительно)
можно выставить заключительный клинический диагноз:
Основной: Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести;
Осложнения: нет;
Сопутствующие заболевания: нет.

ЭПИКРИЗ

____________, 16.11.2000г.р., поступил 16.11.2019г. в УЗ «ВОКИБ» с жалобами на кольцевидную эритему в левой подмышечной области, зуд. Считает себя больным с 11.11.19г., когда обнаружил пятно в левой подмышечной области. 15.11.19г. проходил меди-цинский осмотр по поводу призыва на военную службу, где терапевтом было выписано направление на госпитализацию в УЗ «ВОКИБ» с диагнозом «Лайм-боррелиоз, эритемная форма». При осмотре дежурным врачом была выявлена кольцевидная мигрирующая эритема в левой подмышечной области, зуд. Был выставлен диагноз «Болезнь Лайма. Мигрирующая эритема», назначена антибактериальная терапия. После начатого лечения эритема исчезла 20.11.19г, зуда нет. Эпидемиологического анамнеза: пациент отмечает, что в августе этого года его кусал клещ. За медицинской помощью не обращался, клеща доставал самостоятель-но. Профилактика не проводилась. Данные лабораторных методов исследования: ОАК – от-носительный лимфоцитоз; ИФА на антитела к антигенам клещевых боррелиозов (болезнь Лайма): антитела класса IgM – положительно. Заключительный клинический диагноз:
- основной: Болезнь Лайма, острое течение, легкой степени тяжести;
- осложнения: нет;
- сопутствующие заболевания: нет.
Проведено следующее лечение:
1. Caps. Doxycyclini 0,1 внутрь по 1 кап. 2 р/сут.
2. Tab. Loratadini 0,01 внутрь по 1 таб. 1 р/сут. на ночь
Наблюдается положительная динамика, назначенное лечение продолжить.
Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендуется диспансерное наблюдение у участ-кового терапевта в течение 2-х лет.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: