Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии

История болезни: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии

+1

Скачать бесплатно историю болезни:
«Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания:.
Дата поступления в стационар:.
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (дата рождения):
Место жительства, (адрес):
Место работы, профессия:
Диагноз направившего учреждения:
Клинический диагноз (основной) с указанием формы и тяжести заболевания, дата его установления: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Жалобы при поступлении: жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе. Жалобы на момент курации: пациент жалуется на слабость, жидкий стул (до 6 раз за сутки)

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота. Дома не лечился, вызвал скорую мед. помощь. Доставлен в ВОКИБ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Дома все здоровы. Накануне ел борщ (был с курицей), кукурузу. Пьет воду из-под крана.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: нет
Прививки проведены согласно возрасту
Операций не было
Трансфузиологический анамнез не отягощен

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общее состояние
Средней тяжести. Сознание ясное, настроение спокойное. Очаговой и общемозговой неврологической симптоматики нет. Менингиальные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 184 см. Кожный покров чистый, бледно-розовый, сыпи и зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.

Система органов дыхания.
Дыхание везикулярное, число дыханий - 19 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки без изменений. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки: при пальпации патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких в пределах нормы. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пульс 88 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.
Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.

Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Общий осмотр: видимые слизистые бледно-розового цвета, без паталогических изменений. Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Глотание свободное.
Исследование живота в вертикальном положении. Живот умеренно выпяченной формы. Пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики не выявлено. Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в области эпигастрия. Грыж передней брюшной стенки не обнаружено.
Исследование живота в горизонтальном положении. Живот умеренно выпяченной формы. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот умеренно болезненный в области эпигастрия, не имеет опухолевидных разрастаний и грыж.
Границы печени в пределах нормы. При пальпации: печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная, эластичная.
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не определяется.
Перистальтика кишечника обычная.
Стул послабляющий, 6 раз в день без примесей и прожилок крови.

Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: При осмотре область поясницы не изменена. Мочевой пузырь пальпации не доступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 3-4 раза в сутки.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе); анамнеза заболевании (Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота); данных объективного исследования (Стул послабляющий, 6 раз в день, без примесей и прожилок крови, живот умеренно болезненный в области эпигастрия.) можно выставить диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести. МКБ-10 (А 09.0)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования:

• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови: К+, Na+, Cl-, мочевина, глюкоза, альфа-амилаза;
• Общий анализ мочи;
• ЭКГ
• Кал на ПЭБ;
• Копрограмма

План лечения
• Госпитализация, постельный режим;
• Стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;
• Расчет регидратации: V= ЖВО+ФП+ППП= 3000мл/сутки
ЖВО= 6*250 = 1500мл (стул дома был 6 раз)
ППП= 6*250 = 1500 мл (стул продолжается 6 раз в день)
ЖВО будем восполнять за 4 часа:
• Пероральная регидратация: нормогидрон до 1000 мл; вода до 1,5л небольшими порциями;
ФП: пациент сам кушает и пьет.
ППП будем восполнять в течении суток:
• Sol. Trisoli 400.0 + Sol., Glucosae 5% - 250.0 в/в капельно по 20-25 капель в минуту.
• Sol. Ringeri- 500 ml
• Sol. Analgini 50% - 0,2 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0,4 ml в/м при повышении температуры более 38,5о;
• Активированный уголь по 7 таблеток 4 раза в день

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И
СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 10.11.2019:
Эритроциты 4,26х1012 /л
Гемоглобин 141 г/л
Гематокрит 0,35
Тромбоциты 191х109 /л
СОЭ 3 мм/час
Лейкоциты 10,8х109 /л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 18%
Сегментоядерные 52%
Лимфоциты 27%
Моноциты 2%
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи от 12.10.2017:
Цвет желтый: соломенно- желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Относительная плотность: 1010;
Реакция: слабо-кислая;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: нет;
Лейкоциты: 0-1 в п/з
Цилиндры зернистые: 0-1 в п/з;
Слизь: отсутствует;
Бактерии: отсутствуют.
Заключение: В пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 10.11.19:
Мочевина 4,2 Мм/л
Глюкоза 5,49 Мм/л
K+ 3,91 ммоль/л
Na+ 132,6 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
Альфа-амилаза: 22 Ед/л
Заключение: норма.

ЭКГ от 10.11.2019: отклонение ЭОС влево

Микроскопическое исследование кала: ожидается результат

Кал на ПЭБ: ожидается результат

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ.

Дата
11.11.2019г.
Время 11.00
T0С 37,1 °С
ЧСС 88 в мин.
АД 110/70 мм.рт.ст.
ЧД 19 в мин. Общее состояние средней степени тяжести.
Жалобы на жидкий стул, слабость, тошноту и боли в животе. Аппетит снижен.
Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Видимые слизистые без патологий. Тургор кожи в норме. Дыхание через нос свободно. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Диурез нормальный. Стул за сутки 6 раз, рвоты не было;

Дата
12.11.2019г.
Время 11.10
T0С 36,8°С
ЧСС 76 в мин.
АД 110/70 мм.рт.ст.
ЧД 16 в мин. Общее состояние удовлетворительное, жалобы на жидкий стул до 6 раз в сутки.
Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Видимые слизистые без патологий. Тургор кожи в норме. Аппетит в норме. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное, проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Диурез достаточный. Стул в норме.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе); анамнеза заболевании (Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (до 6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота.); данных объективного исследования (стул послабляющий, до 6 раз в день, без примесей и прожилок крови, живот умеренно болезненный в области эпигастрия,); данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования (ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз;) можно поставить диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии. МКБ-10 (А 09.0).

ЭПИКРИЗ

Б С В, ХХ лет. Доставлен в ВОКИБ по скорой. На основании жалоб пациента (жидкий стул (до 6 раз), слабость, тошнота, боли в животе); анамнеза заболевании (Заболел остро 10.11.2019, днем, когда появился жидкий стул (до 6 раз за день), слабость, боли в животе, тошнота.); данных объективного исследования (стул послабляющий, до 6 раз в день, без примесей и прожилок крови, живот умеренно болезненный в области эпигастрия,); данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования (ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз;) можно поставить диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неуточненной этиологии. МКБ-10 (А 09.0).

В период нахождения в стационаре было проведено лечение:
• Госпитализация, постельный режим;
• Стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;
• Расчет регидратации: V= ЖВО+ФП+ППП= 3000мл/сутки
ЖВО= 6*250 = 1500мл (стул дома был 6 раз)
ППП= 6*250 = 1500 мл (стул продолжается 6 раз в день)
ЖВО будем восполнять за 4 часа:
• Пероральная регидратация: нормогидрон до 1000 мл; вода до 1,5л небольшими порциями;
ФП: пациент сам кушает и пьет.
ППП будем восполнять в течении суток:
• Sol. Trisoli 400.0 + Sol., Glucosae 5% - 250.0 в/в капельно по 20-25 капель в минуту.
• Sol. Ringeri- 500 ml
• Sol. Analgini 50% - 0,2 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0,4 ml в/м при повышении температуры более 38,5о;
• Активированный уголь по 7 таблеток 4 раза в день
- после чего состояние больного улучшилось.
Рекомендации:
1. Употреблять кипяченую, бутилированую воду.
2. Куриное мясо отваривать около 2х часов
3. Употреблять не менее 2х литров жидкости в сутки

ПРОГНОЗ

При соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: