История болезни: Состояние после сегментарной резекции левой большеберцовой кости в средней трети и нижней трети по поводу послеоперационного остеомиелита

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Состояние после сегментарной резекции левой большеберцовой кости в средней трети и нижней трети по поводу послеоперационного остеомиелита

История болезни: Состояние после сегментарной резекции левой большеберцовой кости в средней трети и нижней трети по поводу послеоперационного остеомиелита

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Состояние после сегментарной резекции левой большеберцовой кости в средней трети и нижней трети по поводу послеоперационного остеомиелита»



I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст: 18 лет (26.11.1986)
3. Пол: мужской
4. Профессия: работник автосервиса
5. Место постоянного жительства:
6. Семейное положение: холост, детей нет
7. Дата поступления в стационар: 5 мая 2004 года
8. Предварительный диагноз: состояние после сегментарной резекции левой большеберцовой кости в средней трети и нижней трети по поводу послеоперационного остеомиелита
9. Операция: сегментарная резекция левой большеберцовой кости, март 2004 года
10. Послеоперационные осложнения: –
11. Дата выписки:___________

II. Жалобы
Жалобы в настоящее время: жалоб не предъявляет.

III. История развития данного заболевания
(anamnesis morbi)
В сентябре 2004 года – открытый перелом костей левой голени. Сентябрь 2004 года – произвели экстрамедуллярный остеосинтез методом наложения металлической пластины (68 гор. больница). Через 4 месяца после наложения пластины на месте травмы возникла припухлость, была постоянная боль, интенсивная. Март 2004 – поступил в 23 гор. больницу, где произвели сегментарную резекцию, остеотомию. Произвели дозированную деструкцию большеберцовой кости, интерпозицию. 5 мая 2004 года – повторно поступил в 23 гор. больницу для окончательной стыковки костных фрагментов.

IV. История жизни больного
(anamnesis vitae)
Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы.
Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая обстановка на протяжении жизни больного – не представляет риска для здоровья.
Семейный анамнез: холост, детей нет.
В младшем детском возрасте перенес ветряную оспу. Простудные заболевания – редко. Проведены все плановые прививки. Аллергические реакции: на левомеколь (покраснение).
Вредные привычки: курение (10 сигарет в день). Не курит в течение 2,5 месяцев.

IV. Данные объективного исследования
(status objectivus)
Общие данные
Самочувствие больного удовлетворительное, tº тела – 36,6 ºС. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 70 уд./мин.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 177 см, масса тела – 63 кг.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, эластичность ее хорошая. Нет участков облысения в волосяном покрове головы. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Отёков нет.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформации не отмечаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Движения в левых коленном и голеностопном суставах не изменены.

Органы дыхания
Носовое дыхание свободное.
Грудная клетка правильной конфигурации, коническая, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 16 в минуту.
Грудная клетка безболезненна. Эластичночть грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 1 см выше уровня ключицы,
слева – на 1 см выше уровня ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева - 5 см.



Нижние границы лёгких::
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная V межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток
XI грудного позвонка -
-
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток
XI грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких (в см)
Топографические линии Справа Слева
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация лёгких
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание.

Сердечно- сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.


Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая – правый край грудины (в IV межреберье),
верхняя – на уровне III межреберья,
левая – 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+8,5=11,5 см. Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: не определяются.

Аускультация сердца
Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 110/70 мм рт. ст., на правой руке - 110/70 мм рт. ст.
При исследовании вен – без особенностей.

Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Дёсны бледно-розового цвета, зубы санированы..
Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.
Живот не увеличен, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 85 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печёночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии – 10 см
срединной линии тела – 9 см
по левой рёберной дуге – 8 см
Печень пальпируется на 1 см ниже края правой рёберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезёнки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.




Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена. Жажды нет. Характер оволосения по мужскому типу. Тремора пальцев рук нет.

Нервно-психический статус
Сознание ясное, нет головных болей, нет головокружения, хорошая степень работоспособности, сон не нарушен. Оценка общего состояния адекватная.

Органы чувств
Без особенностей.

Status localis
Левая голень фиксирована в аппарате Илизарова из трёх колец. По передней поверхности голени на границе средней и нижней третей имеется S-образный рубец 9 см, в области которого 2 раневых дефекта (22,5 см и 11,5 см). Дно раны представлено розового цвета грануляционной тканью, местами с налётом фибрина. Окружающая кожная ткань не изменена. Движения в коленном и голеностопном суставах не изменены. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

VI. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Измерение артериального давления
4. Электрокардиография
5. Флюорография
6. Исследование кала на яйца гельминтов
7. Реакция Вассермана
8. Определение группы крови
9. Рентгенография левой голени
10. УЗИ сосудов нижних конечностей
11. Радиоизотопные исследования с технецием

VII. Предварительный диагноз
Состояние после сегментарной резекции левой большеберцовой кости в средней трети и нижней трети по поводу послеоперационного остеомиелита, наружного остеосинтеза, больная конечность в аппарате Илизарова.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: