История болезни: Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости

История болезни: Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости

0

Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости»


Жалобы

Больной предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.

Анамнез заболевания

Больным себя считает с 23.06.2013, когда упал со 2 этажа. Больной отмечает потерю сознания на несколько минут, однократную рвоту. Обратился за помощью в трав пункт, откуда был госпитализирован скорой помощью в НИИ НДХиТ. Госпитализирован в нейро реанимацию.

Анамнез жизни больного

Биографические данные. Родился в г. Москва. Рос и развивался, не отставая от сверстников в психическом и физическом развитии.
Жилищные условия. Проживает в многоэтажном доме со всеми удобствами. Бюджет достаточный. Отношение в семье спокойное. Питание регулярное, достаточное.
Наследственность. Не отягощена
Из перенесенных заболеваний, травм, операций отмечает: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ангина.
Привычные интоксикации. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркоманию отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Эпидемиологический анамнез. Наличие туберкулеза, гепатита, СПИДа, венерических и онкозаболеваний у себя и родственников отрицает. С инфекционными и высоко лихорадящими больными в течение последних 3-х месяцев не контактировал.
Трансфузионный анамнез: Кровь и её заменители не переливали.

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение больной активное. Настроение устойчивое. Температура тела нормальная. Рост 172 см, масса тела 65 кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без особенностей. Питание удовлетворительное. Осанка прямая, походка не нарушена. Пролежней и опухолей нет Лимфатические узлы, не пальпируются, безболезненны.
Форма черепа - мезоцефалическая. Лицо спокойное. Цвет глаз в норме. Цвет конъюнктивы бледно-розовый цвет. Губы нормального цвета. Выраженных патологических изменений: носа, губ и ушных раковин не обнаружено. Слизистая ротовой полости в норме. Запах изо рта отсутствует, состояние зубов, десен, миндалин, зева, без патологий.
Форма грудной клетки, осанка нормальная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, участие вспомогательных мышц не выявлено. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос нормальный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18в минуту, P/S- 80уд/мин.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный ЧСС=80 ударов в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД=125/80мм.рт.ст.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта. В норме, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Живот принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширенных подкожных вен нет. В брюшной полости свободная жидкость не определяется. Метеоризма нет. Пульсация печени и симптома Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область без выпячивания и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы нормальные, без деформации. При движении боли в суставах не возникают. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании нет.

Неврологический статус

I Черепно-мозговы нервы.
I пара - Обонятельный нерв.
Nervus Olfactorius.
Больной утверждает, что все вещества он одинаково ощущает каждой ноздрей в отдельности. Нарушение обоняния не выявлено.
II пара -Зрительный нерв.
Nervus Opticus.
Зрение в норме: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами мушек, темных пятен у больного не отмечается.
III,IV,VI, пары -Глазодвигательный, Блоковой, Отводящий нервы.
Nervi Oculomotorius, Trochlearis, Abducens.
Глазные щели одинаковые, движение глазных яблок в полном объеме. Определяется двухсторонний мелкоразмашистый нистагм.
Синдром Арджилла-Робертсона (отсутствие зрачкового рефлекса при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию) не выявлены.
Синдром Горнера (поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковые симптомы на противоположной стороне) не выявлены.пара - Тройничный нерв.
Nervus Trigeminus.
Больной не испытывает болей и других неприятных ощущений (онемение, ползание мурашек), в области лица. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. В симметричных точках лица в зоне иннервации всех 3-х ветвей, а так же в зоне Зельдера болевая чувствительность ослаблена слева. Степень напряжения мышц достаточная и равномерная. Корнеальный, нижнечелюстной рефлексы в норме.
VII пара - Лицевой нерв.
Nervus Facialis.
При осмотре области лица асимметрии не выявлено, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Тест мигания: глаза мигают симметрично и прикасались пальцами к векам, наблюдалась равномерная вибрация век правого и левого глаза. Симптома ресниц не выявлено.
Вкусовая чувствительность сохранена.
VIII пара-Вестибуло-кохлеарный нерв.
Nervus Vestibulocochlearis.
Отмечается повышенное восприятие звуков. Слуховые галлюцинации, шум в ушах больной не отмечает. Головокружения и рвоты наблюдаются.
IX,X пары Языкоглоточный, Блуждающий нерв.
Nervi Glossopharingeus,Vagus.
Носовой оттенок голоса и афонии не обнаружены. Свисание мягкого неба не выявлено, язык расположен симметрично. Нёбный рефлекс (при раздражении шпателем корня языка - поднятие мягкого неба и язычка) - сохранен. Вкусовая чувствительность сохранена. Функции глотания не нарушены. нистагм перелом кость плечевой
XI пара Добавочный нерв.
Nervus Accessorius.
Исследовали грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы: при пальпации мышц атрофии не наблюдалось. Голова в сторону не отклонена. При повороте головы больного вправо, влево, поднятии плеч и рук до горизонтального уровня, при сближении ладоней парез мышц не выявлено. Т.о. симптомов поражения добавочного нерва не выявлено.пара - Подъязычный нерв.
Nervus Hypoglossus.
Больного попросили высунуть язык и попробовать достать им до кончика носа. При этом язык в сторону не отклонялся, атрофии, тремора и фибриллярных подергиваний не выявлено. Речь не нарушена. Т.о. симптомов поражения подъязычного нерва не обнаружено.
II Чувствительная сфера.
Чувствительная сфера сохранена.
II Двигательная сфера.
Физиологические рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук: Д=S. Патологические рефлексы не обнаружены. Мышечный тонус в норме. Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба в норме. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные знаки отсутствуют.
Status localis.
В левой теменной области рана ячеистой формы l=3см, покрыта коркой. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Резкая болезненность при пальпации головки левого плеча - на рентгенограмме перелом.

Синдромологический диагноз

У данного больного наблюдается мелко размашистый нистагм. Это указывает на поражение III пары ЧМН.

Топический диагноз

Следует предполагать, что у данного больного патологический процесс локализуется на уровне ствола мозга.
Перелом шейки плечевой кости.

Результаты лабораторных методов исследования

. Общий анализ крови от 8.05.2002
эритроциты- 3,1*1012/л
гемоглобин - 1153г/л
СОЭ - 8мм/ч
лейкоциты - 6,0*109/л
эозинофилы- 1 %
палочкоядерные - 1 %
сегментоядерные - 68 %
лимфоциты - 29 %
моноциты - 2 %
2. Общий анализ мочи от 8.05.2002
цвет - желтый
прозрачность - прозрачная
реакция - кислая
удельный вес 1010
белок - ---
клетки эпителия - 1-2 в п/зр
лейкоциты - 1-2 в п/зр
эритроциты - ---
соли ---
. Кал на яйца глистов от 9.05.2002г.
Заключение: Яйца глистов не обнаружены.
. Кровь на RW и ВИЧ от 8.05.2002г. отрицательная.
. Фл. органов грудной клетки от 2.05.2001г.
Заключение: без патологий.
. ЭХО-ЭГ от 9.05.2002.
Заключение: смещения структур мозга не выявлено.
. R-грамма левого плеча от 4.03.02.
Заключение: перелом шейки плеча со смещением.
. Консультация окулиста от 5.03.02.
Заключение: глазное дно без патологий.
Клинический диагноз и его обоснование.
Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области. Множественные кровоподтеки лица и туловища. Перелом шейки плечевой кости.
Диагноз выставлен на основании:
1. Жалобы больного на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, рвоту, боли в левой верхней конечности.
2. Анамнез заболевания: болен с 23.06.2013, когда уапл со 2 этажа, потерял сознание, после чего появилась однократная рвота, резкая болезненность в области левого плеча.
3. Неврологический статус: определяется двухсторонний мелко размашистый, горизонтальный нистагм; реакция зрачков на свет Д=S; прямая, содружественная; реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, нормальные физиологические рефлексы; патологические рефлексы не выявлены; тону мышц в норме.
4. Местный статус: при осмотре выявлена рана ячеистого строения длиной 3 см, покрытая корочкой, располагающейся с теменной области; множественные кровоподтеки на лице и на туловище, резкая болезненность при пальпации левого плеча (в области плечевого сустава).
5. Данных лабораторных исследования: на эхо-ЭГ- смещение структур головного мозга не выявлено; на R- грамме левого плеча перелом шейки левого плеча со смещением; консультация окулиста - глазное дно без патологии.

Лечение.

1. Режим общий.
2. Стол №15
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml.S. по 200 мл в/в (капельно).
#.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml.t.d. N 10 in amp.
S. по 1 мл в/м.
#.: sol. Pyracetami 20%-5ml.t.d. N 10 in amp.. по 10 мл 2 раза в день в/в.
Показана иммобилизация левой верхней конечности. Данных за хирургическим вмешательством нет.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: