История болезни: Рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Готовые медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма

История болезни: Рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма»


I. Паспортная часть

. ФИО больного:
. Возраст:
. Семейное положение:
. Место работы, профессия, должность:
. Домашний адрес:
. Дата поступления: 26.09.2013 г.

II. Жалобы больного

Пациент жалуется на боль покраснение и отек в средней трети левой голени, общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39 С.

III. История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным с 25.09.2013, когда утром у него появился озноб и общая слабость. Вечером в средней трети левой голени появилось покраснение и небольшой отек, сопровождающиеся резкой болезненностью и чувством жжения. Температура тела повысилась до 39 С. По словам больного на голень наложил эластичный бинт «для уменьшения отечности». Ночью спал плохо. Утром 26.09.2013 обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где ему был выставлен предварительный диагноз рожа левой голени, с которым он был госпитализирован в ОИКБ.

IV. История жизни больного

Детские и юношеские годы. Родился в городе… в благополучной семье вторым ребенком. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. После окончания школы поступил в политехнический техникум. Воспитывался в условиях материального и психологического комфорта.
Трудовой и бытовой анамнез: После окончания политехнического техникума работал на ЗАО слесарем. Затем трудоустроился на ЗЛИН, где трудится до настоящего времени. На работе подвергается действию ряда неблагоприятных факторов: вынужденное положение, неблагоприятный климат. Живет в благоустроенной квартире. Питание регулярное и сбалансированное. Личную гигиену тела соблюдает.
Семейный и наследственный анамнез: женат. Имеет двоих детей. Наследственный анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания:
Частые ОРИ. В 2008 году была выполнена артроскопия левого коленного сустава. В 2010 году рожа левой голени. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, отрицает.
Вредные привычки: не курит. Алкоголь употребляет редко. Наркотики и снотворные не принимает.
Аллергологический анамнез: Аллергии, связанной с факторами окружающей среды, определенным местом, проф. вредностями, временем года, характером пищи, запахом, пыльцой трав, контактом с шерстью, домашней пылью, химическими веществами, лекарственными препаратами нет. патологический реакций на введение препаратов не отмечалось. Родственники аллергией не страдают.

V. Эпидемиологический анамнез

Проживает с женой в двухкомнатной квартире, санитарные условия жилища нормальные. Личную гигиену соблюдает регулярно. Условия труда предрасполагают к простудным заболеваниям: сквозняки, низкая температура воздуха в осенне-зимний период. Сам пациент связывает возникновение заболевания с перенесенной операцией на коленном суставе, через три месяца после которой у него впервые возникла рожа левой голени.
Настоящее состояние больного
а) состояние больного: средней тяжести, т-ра тела 36,9 С
б) положение больного: активное
в) сознание: ясное
г) телосложение: гиперстеническое, рост 170 см, масса 93 кг, осанка правильная, походка обычная.
е) кожные покровы и видимые слизистые: чистые, бледно-розового цвета, влажность - умеренная, эластичность - нормальная.
ж) волосы: тип оволосения мужской, рост волос в норме.
з) ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, ногтевая пластинка прозрачная, ногтевое ложе бледно-розовое.
и) подкожно-жировая клетчатка: выражена значительно, толщина складки ниже лопатки 3,5 см, на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота - 4,5 см
к) наличие пастозности, отеков: отсутствуют.
л) лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные ЛУ размером 1,5 см плотные, безболезненные.
м) мышцы: степень развития умеренная, тонус нормальный, болезненности, атрофии, уплотнений и судорог нет
н) кости: соответствующие части скелета пропорциональны, патологических изменений нет.
о) суставы: без патологий и изменений
п) выражение лица: спокойное
р) отечность век, ксантелазмы: отсутствуют
с) нос: форма нормальная, окраска бледная, дыхательных экскурсий крыльев нет
т) рот: форма обычная, уголки рта симметричные, губы розовые.
у) осмотр головы: форма и размер нормальные, положение обычное, непроизвольных движений и судорог нет
ф) осмотр шеи: форма, величина нормальные, изменений кожи и увеличенных лимфоузлов нет.

VI. Система органов дыхания

. Осмотр грудной клетки:
а) статический: форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, без деформаций, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки не расширены, ход ребер пологий, боковой размер больше переднезаднего.
б) динамический: брюшной тип дыхания, частота 18 в мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, дыхательная экскурсия грудной клетки 4 см.
2. Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными участками легких; грудная клетка эластичная, шум трения плевры не ощущается.
3. Перкуссия легких:
а) сравнительная: звук ясный легочной над симметричными участками грудной клетки.
б) топографическая:
высота стояния верхушек легких: и слева, и справа спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка;
-ширина полей Кренига:

справа 5 см
слева 5 см

-нижняя граница легких:

линия слева справа
окологрудинная верхний край 6 ребра -
среднеключичная 6 ребро -
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная На уровне остистого отростка ThXI На уровне остистого отростка ThXI

подвижность нижнего края легких:

справа слева
линия вдох выдох суммарно вдох выдох суммарно
среднеключичная 2 2 4 2 2 4
средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4

. Аускультация легких:
Везикулярное дыхание - нормальное.
Бронхиальное дыхание - не выслушивается.
Хрипы - не выслушиваются.
Крепитация - отсутствует.
Шум трения плевры - отсутствует.
Бронхофония - на симметричных участках отсутствует.

VII. Сердечно-сосудистая система

. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:
а) осмотр области сердца: сердечный горб не выявлен, верхушечный толчок положительный; сердечный толчок, надчревная пульсация, пульсация аорты, легочной артерии, аневризмы левого желудочка отсутствуют.
б) осмотр артерий и вен: «пляска каротид», симптом Мюссе, эпигастральная пульсация, набухание шейных вен, венный пульс, извилистый ход и усиленная пульсация височных и других артерий; расширение, извитость и бугристый ход вен грудной клетки, брюшной стенки, рук и ног отсутствуют.
2. Пальпация области сердца и крупных сосудов:
а) пальпация области сердца: зоны болезненности отсутствуют; верхушечный толчок нормальной высоты, силы и резистентности, площадь 2 см2, локализуется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; сердечный толчок, феномен «кошачьего мурлыканья», пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация аорты не выявлены.
б) пальпация артерий: стенка упругая; пульс на лучевой артерии симметричный на обеих артериях, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, нормальной величины и скорости, дефицита пульса нет.
3. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца:
Слева:
-ое межреберье - по среднеключичной линии;
-е межреберье - 3 см слева от левой парастернальной линии;
-е межреберье - парастернальная линия;
Справа:
-ое межреберье - 1,5 см вправо от правой парастернальной линии;
-е межреберье - 0,5 см вправо от парастернальной линии;
-е межреберье - парастернальная линия.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберье по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 5 см.
Конфигурация относительной тупости обычная.
4. Аускультация сердца:
а) ритм сердца: правильный
б) характеристика тонов: ясные.
в) шумы сердца: отсутствуют.
г) внесердечные шумы: отсутствуют.
5. Аускультация артерий и вен: тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах отсутствует.
6. Артериальное давление на обеих руках: 120/90 мм рт. ст.

VIII. Система органов пищеварения

. Жалобы: на острую боль в верхних отделах живота опоясывающего характера, иррадиирующую в левое подреберье, тошноту, рвоту не приносящую облегления и не связанную с приемом пищи, сухость во рту, общую слабость.
2. Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, слизистая полости рта бледная, зубы санированы, десны без патологии; язык симметричен при высовывании, нормальной величины, сухой, обложен белым налетом.
3. Осмотр живота: величина и форма - увеличен, пупок втянут, окружность живота на уровне пупка 102 см, подкожно-жировой слой выражен значительно, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет; грыжи, выраженная перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
4. Пальпация живота:
Поверхностная: живот безболезненный; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, свободный газ в брюшной полости, асцит методом флюктуации не выявлены.
Глубокая:
сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотноэластического безболезненного неурчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность 4 см;
- слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2 см, слегка урчащего при пальпации;
- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно подвижного (до 6 см), безболезненного, мягкоэластической консистенции цилиндра, диаметром 1 см, перистальтирующего и урчащего при пальпации;
- поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра, толщина ее 4 см, при ощупывании легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит;
- селезеночная и печеночная кривизна не прощупываются;
- большая кривизна желудка располагается по обе стороны от средней линии на 2 см выше пупка, ощущается в виде эластичного безболезненного валика;
- привратник пальпаторно не ощущается.
5. Перкуссия живота: тимпанический звук над желудком и кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.
6. Аускультация живота: кишечные шумы нормальные, шума трения брюшины в проекции печени и селезенки нет.
7. Исследование области печени и желчного пузыря.
а) осмотр области печени: пигментаций кожи, выбуханий, ограничений дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.
б) перкуссия печени:
верхняя граница:
по левой окологрудинной линии - верхний край 6-го ребра;
по среднеключичной линии - 6-ое ребро;
по переднеподмышечной линии - 7-ое ребро;
нижняя граница:
по левой окологрудинной линии-на 2 см ниже реберной дуги;
по среднеключичной линии - у реберного края;
по переднеподмышечной линии - 10-ое ребро;
Размеры по Курлову:
по среднеключичной линии - 10 см,
по передней срединной линии - 9 см.
по правой реберной дуге - 8 см.
в) пальпация нижнего края печени: край печени на 1 см ниже реберной дуги, край закругленный, ровный, мягкий.
г) пальпация желчного пузыря: не пальпируется.
8. Исследование поджелудочной железы:
а) осмотр: симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона отрицательны, локальное выбухание в зоне проекции железы и левом подреберье отсутствуют.
б) пальпация: не пальпируется.
9. Исследование селезенки:
В области селезёнки видимого выбухания нет. Селезёнка не пальпируется. Область левого подреберья безболезненная. При перкуссии длинник селезенки определяется по Х ребру и составляет 9 см, поперечник определяется между IX и XI ребрами и составляет 6 см

IX. Система органов выделения

Поясничная область симметрична, безболезненна, рубцов и выпячиваний нет. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско лежа и стоя почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь не выступает над лобком, пальпация безболезненна. Мочеиспускание незатрудненное, безболезненное, частота - 5 раз в сутки.

X. Нейропсихическая сфера

. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, времени и пространстве не нарушено, больной контактен, интеллект, память и речь в пределах возрастной нормы
2. Двигательная сфера: без изменений.
3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковы, на свету сужаются симметрично.
4. Вегетативная сфера: нарушений нет
5. Рецепторная сфера: зрение и обоняние в норме, слух снижен в правом ухе.

XI. Местный статус

Левая голень в нижних 2/3 гиперемирована. Контур гиперемии четкий, отечность не выражена. Конечность при пальпации горячая.

XII. Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы пациента при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, выставлен клинический диагноз: рожа левой голени, эритематозно-отечная форма.

XIII. План обследования

1. ОАК
2. ОАМ
3. Глюкоза крови

XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

. Общий анализ крови (26.09.13)
Er. 5,69х1012/л
Hb 154 г/л
ЦП 0,9
Lec. 15,4 х109/л (э1, с77,б0, л21, м1)
СОЭ 17 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
. Общий анализ мочи (26.09.13)
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
плотность 1010
глюкоза до 0,8 ммоль/л
прозрачность прозрачная
сахар и белок отриц.
лейкоциты 15-23 в п/з
эпителий 1-2
эритроциты 0-1
Заключение: лейкоцитурия.
. Глюкоза 6,5 ммоль/л

XV. План лечения
рожа голень лекарственный
1. Этиотропная терапия антибактериальными препаратами:
Ампициллин 1,0 * 3 раза в сутки внутримышечно в 0,5% растворе новокаина
. С целью уменьшения воспалительной реакции антигистаминный препарат:
Лоратадин 10 мг по 1 таблетки 2 раза в день
. Жаропонижающее: парацетамол 0,5 при температуре выше 38 С.
. НПВС с целью уменьшения боли и воспалительной реакции:
Диклофенак 2,5%-3мл внутримышечно на ночь

XVI. Дифференциальный диагноз

1. Экзема. Для экземы характерны нечеткие границы, симметричность поражения, чаще лицо и конечности с чередованием участков здоровой и пораженной кожи («архипелаг островков»),при этом отсутствуют симптомы интоксикации.
. Тромбофлебит поверхностных вен. Практически всегда возникает на фоне варикозного расширения вен. По ходу расширенной вены - болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, температура субфебрильная.
. Эризипелоид. При кожной и кожно-суставной формах симптомы интоксикации выражены нерезко, при генерализованной форме - эритематозная сыпь на различных участках туловища, гепатоспленомегалия.

XVII. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Обоснование диагноза:
1. Для клиники характерное начало заболевания
острое начало заболевания с признаками интоксикации (повышение температуры до 390С,общая слабость, снижение аппетита),
динамика местных изменений (появление четко отграниченной эритемы, отека, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения),
. При оценке настоящего состояния больной обращает на себя внимание следующее:
сниженный аппетит
общая слабость, нарушение сна
олигурия в период заболевания
. При осмотре пораженной конечности выявлены типичные рожи изменения:
отек правой голени
четко отграниченная, неправильной формы эритема, теплая на ощупь
. Лабораторные данные:
в общем анализе крови - признаки воспаления(лейкоцитоз, повышение СОЭ)
в общем анализе мочи - лейкоциты(15-23 в п/зр)

XVIII. Дневники наблюдения за больным

.09.13
АД 160/90
ЧСС 88 в мин
ЧД 17 в мин
t - 38,9°C
Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул в норме. Жалобы на жгучую боль в левой голени. Местный статус: Левая голень в нижних 2/3 гиперемирована. Контур гиперемии четкий, отечность не выражена. Конечность при пальпации горячая.
27.09.13
АД 150/90
ЧСС 83 в мин
ЧД 18 в мин
t - 36.6°C
Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Жалобы на боль в левой голени, умеренного характера. Местный статус: Эритема более бледная. Контур гиперемии четкий, отека нет.
30.09.13
АД 150/85
ЧСС 88 в мин
ЧД 19 в мин
t - 36,7°C
Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме. Жалобы на боль в левой голени, умеренного характера. Местный статус: эритема едва заметна. Отека нет.

XIX. Эпикриз

Больной находился на лечении в 3 отделении ОИКБ с 26.09.2013 по 1.09.2013 с клиническим диагнозом рожа левой голени повторная, эритематозно-отечная форма. Проведены следующие исследования:
. Общий анализ крови (26.09.13)
Er. 5,69х1012/л
Hb 154 г/л
ЦП 0,9
Lec. 15,4 х109/л (э1, с77,б0, л21, м1)
СОЭ 17 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
. Общий анализ мочи (26.09.13)
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
плотность 1010
глюкоза до 0,8 ммоль/л
прозрачность прозрачная
сахар и белок отриц.
лейкоциты 15-23 в п/з
эпителий 1-2
эритроциты 0-1
Заключение: лейкоцитурия.
. Глюкоза 6,5 ммоль/л
Получал лечение:
1. Этиотропная терапия антибактериальными препаратами:
Ампициллин 1,0 * 3 раза в сутки внутримышечно в 0,5% растворе новокаина
. С целью уменьшения воспалительной реакции антигистаминный препарат:
Лоратадин 10 мг по 1 таблетки 2 раза в день
. Жаропонижающее: парацетамол 0,5 при температуре выше 38 С.
. НПВС с целью уменьшения боли и воспалительной реакции:
Диклофенак 2,5%-3мл внутримышечно на ночь
Выписан в удовлетворительном состоянии.

XX. Литература

1. Конспект лекций
2. Схема истории болезни больного с инфекционной патологией / Е.Л. Красавцев. ГГМУ, 2011.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: