Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Спаечная болезнь брюшной полости

История болезни: Спаечная болезнь брюшной полости

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Спаечная болезнь брюшной полости»


1. Паспортная часть

ФИО больного:
Возраст: 04.04. 1999г.
Дата поступления в стационар: 04.03.2014г.
Начало курации: 13.03.2014г.
Клинический диагноз:
Основной: спаечная болезнь брюшной полости
Операция: 19.12.13г. аппендэктомия, 17.01.13г. аппендикулярный инфильтрат

. Жалобы

На момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашецеобразный стул.

. История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

Ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю пояились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.

. История жизни (Anamnesis vitae)

. Семейный анамнез и наследственность: родился доношенным, вес при рождении 3200 г., вторым ребёнком в семье.
. Диетический анамнез и привычные интоксикации: находится на искусственном вскармливании. В настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношении.
. Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, отит, бронхит, на «Д» учете у кардиолога - Миокардиодистрофия.
. Аллергологический анамнез: не отягощен.
. Санитарно - эпидемиологический анамнез: проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном и эпидемическом отношении, в благоустроенной сухой тёплой квартире. В последние месяцы прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

. Физическое исследование (Status praesens objectives)

. Общий осмотр.
Общий вид больного: общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное. Конституционный тип телосложения нормостенический. Лицо обычное, кожные покровы бледно розовые, чистые, сухие, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи и других патологических образований на коже нет.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно по всему телу.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.
Видимых отёков не выявлено.
Т - 36,9 С.

. Исследование по системам:)

Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Патологических пульсаций в областях сердца, сосудов шеи и эпигастрии не определяется.
Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5м межреберье на 1 см медиальнее срединноключичной линии.
Пульс - 80 уд/минуту, ритмичный, обычного наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен.
Правая граница относительной тупости на 0.7 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной тупости на уровне II ребра. Левая граница относительной тупости - на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
ЧДД - 21 в минуту.) Дыхательная система.
Осмотр: Дыхание через нос не затруднено. Проекция придаточных пазух носа безболезненна. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, обе половины её одинаково участвуют в акте дыхания. Над и подключичные ямки симметричны, сглажены. Лопатки расположены симметрично. Тип дыхания - смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Частота дыхания - 21 в минуту. Дополнительные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание обычное, одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки.

Таблица 1
правое лёгкое левое лёгкое
l.parasternalis верхний край VI ребра
l.medioclavicularis нижний край VI ребра
l.axillaris med. VIII ребро VIII ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка IX грудного позвонка

Аускультация: при аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании над симметричными участками дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.) Пищеварительная система.
Осмотр: слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, симметричный, мягкий, болезненный. Участвует в акте дыхания равномерно, не вздут. Акт глотания не изменен. Грыжевые ворота в типичных местах не определяются.
Пальпация: при осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Печень не пальпируется. Печёночная тупость сохранена.
Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.) Мочеполовая система.
Осмотр: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание не учащенное.) Исследование костной системы:
Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.) Нервно-психический статус.
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Органы зрения: глазные щели не изменены, косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют, реакция зрачков на свет не изменена, острота зрения не снижена.
Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечные тонус в норме. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы не выявлены.) Эндокринная система.
Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

. Status Localis

В правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.

. Данные анализов и специальных исследований

. Биохимический анализ крови (05.03.14г):
Общий билирубин 14мкмоль/л
АСТ 14ед/л
АЛТ 12ед/л
Глюкоза 5,3 ммоль/л
Креатинин 79,2мкмоль/л
Общий белок 73г/л
Мочевина 5,1ммоль/л
Амилаза 55ммоль/л
Заключение: норма.
. Данные ЭКГ (27.02.14г): ритм синусовый, 54 уд/мин- аритмия, вегетативно-обменные изменения.
. Эхокардиография (27.02.14г.). Заключение: функционально двухсторонний АХ с умеренной недостаточностью (+1,54), ПМК Iст., положительная ЭхоКГ динамика. Контроль в динамике.
. Исследование кала на яйцеглист (27.02.14г.): Я/г не обнаружено, соскоб на энтеробиоз отрицателен.
. Анализ на группу крови и резус-фактор( от 05.03.14 г ): Заключение: B (III). Rh « отрицательный»
. Общий анализ мочи: от 01.03.14 г.
Цвет: соломенно-жёлтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: “ 0,100 г/л “; реакция: кислая;
Сахар: “ - “; удельный вес: 1,015;
Эпителий: отсутствует;
Лейкоциты: 1-2 в п.зр.
Эритроциты: 0 -1 в п.зр.
Слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “.
Заключение: показатели в пределах нормы.

. Обоснование диагноза

Данный диагноз поставлен на основании:
• Жалоб на момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашицеобразный стул.
• На основе анамнеза заболевания: ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю появились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.
• Данных Status Localis при поступлении: в правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.
• Результатов операции: описание хода операции ниже.

. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с ущемленной грыжей, острым панкреатитом, острым холециститом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорацией кишечника.
Для ущемленной грыжи характерно наличие грыжевого выпячивания; напряжение и боль в области грыжевого выпячивания.
Острому холециститу характерна боль в правом подреберье; усиление боли при дыхании; повышение температуры тела.
Для острого панкреатита характерна интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области; неукротимая рвота; повышение диастаза мочи.
Перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характерна сильная кинжальная боль в животе; вынужденное положение больного в постели на спине; усиление боли при малейшем движении; доскообразный живот при пальпации; свободный газ в брюшной полости при рентгеноскопии брюшной полости

. Лечение, проводимое в клинике

Данному больному была выполнена операция лапараскопическая аппендэктомия (11.03.14г.).
Ход операции: Наркоз. Обработка операционного поля трижды. Типичным доступом положен карбоксиперетонеум. Визуализирован терминальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, купол слепой кишки. Найдены единичные спайки, деформирующие илеоцекальный угол и слепую кишку. Рассечены, контроль на гемостаз. Слепая кишка деформирована, свободнопроходима. Далее патологии толстой кишки нет. Контроль на гемостаз. Сухо. Удален инструмент. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

. Лечение после операции

• Режим: палатный
• Диета: стол № 1
• При отсутствии самостоятельного стула очистительная клизма вечером
• Электорофорез на переднюю брюшную стенку.

. Лечение по данным литературы

) Консервативные методы (противовоспалительные средства, антибактериальная терапия, ферменты для рассасывания спаек, различные виды физиотерапевтического лечения (грязи, парафин, озокерит, электрофорез с лекарственными веществами).
) Оперативные методы (лапароскопия (предподчтительнее и меньше осложнений). Адгеолизис (разъединение спаек).
) Противорецидивное лечение (на заключительном этапе операции - внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов. Одномоментно вводят 10-20 тыс. ЕД фибринолизина, 20-30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона. В последующем ферментную терапию продолжают в виде электрофореза трипсина на зону локализации сращений).
) Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (в первые 3- 4 дня после операции больгой получает гидрокортизон внутримышечно 50 мг утром. С 4- го дня гидрокортизон заменяют таблетированным преднизолоном 0,005 г 3 раза в день в течение трёх недель. Одновременно дважды в день вводятся внутримышечно антигистаминные препараты).
)Стимуляция перистальтики (со второго дня после операции внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, инъекции прозерина. В последующем переходят на приём церукала).

. Дневник курации

.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.
Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.
.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.
Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.
.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.
Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.

14. Эпикриз

Больной, 14 лет поступил 04.03.2014 г. в отделение детской хирургии СОКБ. По результатам опроса, физических и лабораторных методов исследования поставлен диагноз «Спаечная болезнь брюшной полости». 11.03.2014 г. выполнена лапароскопия и адгеолизис. Послеоперационный период протекает без осложнений. Пациент чувствует себя хорошо, готовится к выписке.

. Рекомендации

1) Диспансерное наблюдение у хирурга по месту жительства.
2) Достаточная двигательная активность.
) Ограничение в подъёме тяжести (в послеоперационный период, вес не более 6 кг).
) Рациональный режим питания. (дробное питание небольшими порциями. Отказ от тяжёлой пищи. Исключение продуктов питания, богатых грубой клетчаткой и способствующих вздутию живота (капуста, цельное молоко, виноград, бобовые). Противопоказаны газированные напитки и острые приправы.

. Прогноз

Для жизни - благоприятный;
Для здоровья - благоприятный;
спаечный болезнь брюшной

Использованная литература

1. Курс лекций по общей хирургии.
2. С.В. Петров “Общая хирургия”, Санкт-Петербург, 1999 г.
3. В.И. Стручков, Ю.В. Стручков “Общая хирургия”, Москва, 1988 г.
4. Г.С. Юмашев “Травматология и ортопедия”, Москва, 1990 г.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: