Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз

История болезни: Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз

0

Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз»


1. Общие сведения

. Казашка
. ТОО «М-Тех Сервис», оператор
. 20.02.2015, 16:10-16:25
. Направил: ЧМУ Айгерим
. Диагноз при поступлении: Желче-каменная болезнь
Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.

Жалобы при поступлении:

На интенсивные, жгучие, давящие боли в правом подреберии никуда не ирадирующие, не меняющиеся при изменении положения, усиливающиеся при принятии пищи (неделю не питалась), продолжающиеся 3 дня, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, тошнота без рвоты и слабость, изжога.

По ощущениям пациентки считает себя больной в течении последних трех дней, боли появились в правом подреберии и эпигастрии. Самовольно принимала Мезим, Фестал, Омез после которых характер боли не изменился, вследствие этого обратилась в ЧМУ «Айгерим», где после проведения УЗИ брюшного отдела, найдены множественные конкременты в желчном пузыре, холедох расширен до 11 мм, внутрипеченочные протоки умеренно расширены, заключение: острый калькулезный холецистит. На основе вышесказанного и показаниях биохимического анализа крови (повышен билирубин, АлТ, АсТ) направлена в приемное отделение БСМП, откуда была срочно госпитализирована в ОХО.
Родилась и росла в селе Кенькияк, шестой ребенок в семье, роды прошли без осложнений.
В детский сад не ходила, отставаний в росте не наблюдалось, училась в 2 средней школе-лицей, посещала хоровое пение, занималась вольной борьбой с 12ти до 17ти лет, менструальный цикл начался с небольшим запозданием к 14ти годам, в 1983 году поступила в Актюбинский политехнический колледж на специальность машиностроение и металлообработка, ныне не замужем, есть один сын (22 года), с 2002 года и по сей день работает оператором.
 Перенесенные заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни отрицает.
 Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает, не ограничивает в диете
 Наследственность: Наследственных заболеваний в роду не имеется.
 Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость отсутствует.PRAESENS:
 общее состояние: средне-тяжелое
 сознание: ясное, беспокойное;
 положение: активное, беспрестанно меняет положение, чтобы уменьшить боль;
 телосложения: нормостеническое.
 Рост 165 см., вес 60 кг.
 Кожные покровы:
 Кожные покровы очень желтушные, тургор незначительно снижен. Слизистые оболочки иктеричны.
 Подкожная клетчатка:
 Подкожная клетчатка развита умерено.
 Лимфатическая система: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система: развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Костно-суставной аппарат без патологии. Движения в суставах свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.
Система дыхания:
Верхние дыхательные пути:
Паттерн дыхания не изменен (15-16 дыхательных движений в минуту)
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: при пальпации болезненности не выявлено. Резистентность незначительно снижена. Голосовое дрожание, бронхофония не изменены.
А) сравнительная: Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.
В) топографическая:

Таблица 1
справа слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей) 3 см 3 см
Сзади Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига 6 см 5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия 5 межреберье ----
Средне-ключичная линия 6 межреберье ----
Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. ---- ---- ----
Средняя подмышечная линия 2 см. 3 см. 5 см. 1 см. 2 см. 3 см.
Лопаточная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 1,5 см. 1,5 см. 3 см.

Аускультация: Над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе в 5-м м/р по левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа от грудины и в яремной ямке. Пульсация легочного ствола отсутствует. Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического дрожания" над аортой отсутствуют.
АД - 120\80
ЧСС- 82

Таблица 2
границы сердца относительная тупость абсолютная тупость
правая 4 межреберье по правому краю грудины 4 межреберье по левому краю грудины
верхняя 3 ребро слева 4 ребро слева
левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Желудочно-кишечный тракт:
Полость рта: запах выдыхаемого воздуха - кислый. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба; цвет нормальный.
Зубы - ровные, без налетов.
Язык сухой, густо обложен белым.
Исследование живота: При поверхностной пальпации определяется метеоризм (вздутие) живота. Гиперестезия в правом подреберье. Напряжение мышц в области живота. Пупок втянут.
Определяется болезненность в правом подреберии. Положительны: симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) и симптом Мюсси (френикус-симптом). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, Положительный симптом Кера.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за болезненности не проводилась.
Стул: редкий, жидкий, ахоличный.
Перкуссия по Курлову.
Верхняя граница: по правой средне-ключичной линии - 6 ребро, по передней срединной линии - основание мечевидного отростка.
Нижняя граница: по правой средне-ключичной линии 10 ребро, по передней срединной линии: на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок
По реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии

. План обследования

Лабораторные исследования
 ОАК
 ОАМ
 БАК: АСТ, АЛТ
 сахар, мочевина, билирубин, ХЛ в крови и моче
 электролиты крови
 коагулограмма
 кал на я\г
 амилаза мочи
 уреазный тест
Инструментальные исследования
 ЭКГ в динамике
 УЗИ брюшной полости
 ФГДС
 обзорная рентгенография брюшной полости.
Результаты исследований.
Биохимический анализ крови 20.02.04
• Белок общий 76 г./л
• Билирубин общий 130,3 мкмоль/л
• Прямой билирубин 119,2 мкмоль/л
• АЛТ 335,2 Е\л
• АСТ 223,1 Е\л
• Креатинин 72 ммоль/л
• Мочевина 6,7 ммоль/л
• Сахар 5,23 ммоль/л
.02.15 ЭКГ исследование.
На электрокардиограмме в отведениях отклонений не замечено, ритм нормальный, ЧСС - 82.
.02.15 УЗИ брюшного отдела.
Почки: паренхима 1,64см, кортико-медуллярные границы не четкие, ЧЛС не диллатированы, конкрементов нет.
Надпочечники: не лоцируются.
Печень: высота правой доли 13,2 см, левой доли 8,6 см, эхоструктура однородная, эхоплотность сохранена, внутрепеченочные протоки умеренно увеличены
Желчный пузырь: стенка 0,3мм, конкремент до 1,4см, желчи нет. Общий желчный проток расширен до 1,2мм
Заключение: Повышенное газообразование в кишечнике, ЖКБ, Острый калькулезный холецистит, холедолитиаз, диффузные изменения паренхимы печени, признаки хронического пиелонефрита.
.02.15 Фиброгастродуоденосопия.
Пищевод свободно проходим, z-линия смещена, кардиальный жом смыкается, угол Гиса сохранен.
В желудке натощак желчь. Складки извитые малого калибра, расправляются. Слизистая умеренно гиперемирована в области тела, по средней трети рубец по малой кривизне с периферическим воспалением в сторону субкардии. Дефекты антрального отдела 0,3см, и уплотнение полиповидное по большой кривизне 0,5см.
Луковица не 12п.к. не деформирована, просвет пуст. Пилорус функционирует вяло.
Заключение: Рубец с инфильтративным ростом возможна малигнизация. Взят материал на исследование (гистология+цитология+Hp). Уреазный тест положительный, гиперацидное состояние.

. Эпикриз

На основании выше исследованных данных:
Диспепсического синдрома: жгучие, давящие боли в правом подреберии, усиливающиеся при приеме жирной, острой пищи; положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси.
Объективных данных: желтушность склер и кожи; потемнение мочи, редкий, ахоличный стул; пальпаторно увеличение желчного пузыря.
Данных инструментального и лабораторного анализа: наличие конкрементов подтвержденных УЗИ; расширение стенки желчного пузыря, увеличение холедока; резкое увеличение прямого билирубина (119,2), АлТ(335,7), АсТ(223,1) в десятки раз в крови;
Можно предположить Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.
Операция:
Дата операции: 24.02.2015, 9:30-11:10.
Лапаротомия, холицистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация, дренирование подпеченочного пространства.
Послеоперационное состояние: уменьшение выраженности диспепсии и билиарной боли, нормализация окраски кожи и склер.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: