Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Постравматическая гематома правой голени

История болезни: Постравматическая гематома правой голени

+2
Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:
«Постравматическая гематома правой голени»


I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
1. ФИО: _______________
2.Профессия, место работы: ________________
3. Дата и время поступления: 6.03.13 в 13.00, направлен поликлиникой №6
4.Диагноз при направлении: Тромбофлебит глубоких вен конечности
5.Диагноз при поступлении: Постравматическая межмышечная гематома правой голени
6. Клинический: Постравматическая гематома правой голени
7.Окончательный: Постравматическая гематома правой голени
8. Операции: 6.02.13 в 15.00 Вскрытие гематомы правой голени.
9.Виды обезболивания: Местная анестезия
10. Осложнения во время операции: Не выявлено
11.Исход (дата выписки): продолжает лечение в стационаре

II. ЖАЛОБЫ
При поступлении пациент предъявлял жалобы на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов пациента 27.01.13 упал в яму и подвернул правую ногу. После этого отмечал появление болезненности в области правого коленного сустава. Утром 28.01.13 продолжала беспокоить боль в коленном суставе, появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности правой голени. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства к травматологу, где было проведено рентгенологическое исследование коленного сустава. Врачом было поставлено заключение о повреждении мениска правого коленного сустава и выдан больничный лист на 10 дней. В течение этих дней пациент отметил исчезновение болей в коленном суставе, незначительное уменьшение отека голени и голеностопного сустава, но произошло усиление боли на задней поверхности правой голени. Отмечалось усиление боли при движении. В субботу 2.02.13 вызывал скорую помощь из-за сильных болей в голени по задней поверхности, было введено обезболивающее. 6.02.13 пришел на повторный прием к травматологу. Врачом, совместно с заведующим был поставлен диагноз: тромбофлебит глубоких вен голени и скорой для дальнейшего лечения доставлен в стационар.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве болел простудными заболеваниями. Служил в армии. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций не было Трансфузионный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не отмечает. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

V. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение спокойное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания
Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции подвижны, не спаянны с окружающими тканями
Костно-мышечная система: отмечается болезненность в области задней поверхности правой голени, усиливающиеся при движении.

Органы дыхания:
Дыхание через нос не затруднено, свободное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких:

Правое
Левое

L. parasternalis
6 ребро
-

L. medioclavicularis
6 ребро
-

L. axillaris anterior
7 ребро
7 ребро

L. axillaris media
8 ребро
8 ребро

L. axillaris posterior
9 ребро
9 ребро

L. scapularis
10 ребро
10 ребро

L. paravertebralis
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 4см – правое; 3см — левое.
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок.
При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
При проведении аускультация: дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов не выявлено.


Органы кровообращения:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-74 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД.-130/80 мм. рт-ст. Границы сердца в норме.
Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
2 межреберье – по краю грудины 2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины 3-е межреберье - 1см от края грудины влево
4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины 4-ое межреберье –1,5 см от края
правого грудины влево
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево


Пищеварительная система.
Язык розовый, влажный, не обложен.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, б/болезненный. Асцита нет.
Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна и доступна в любых отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочеполовая система.
Болей в поясничной области нет. Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное.

Нервная-психическая система.
Сознание ясное. Ариентирован в пространстве, месте и времени. Сон не нарушен. Двигательных и чувствительных расстройств не обнаружено.

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
На правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Анализ крови на глюкозу
4.Анализ крови на групповую принадлежность и резус фактор
5.УЗИ мягких тканей правой голени
6.ЭКГ

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании :
-жалоб пациента: на на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
-анамнеза заболевания: 27.01.13 в результате падения в яму произошла травма правой нижней конечности, после которой появился отек голени и голеностопного сустава, болезненность в области задней поверхности голени, усиливающееся при движении.
-данных осмотра: на правой голени, по ее задней поверхности отмечается отечность мягких тканей, при пальпации болезненность. Пульсация магистральных сосудов определяется, чувствительность не нарушена. Движение в суставах правой нижней конечности в полном объеме.
-на основании данных УЗИ исследования мягких тканей: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава.
Можно поставить диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
.
IX. ЛЕЧЕНИЕ
-Оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени.
-С целью обезболивания назначен Sol. Ketorol 3%-1,0 в/м.



X. ДНЕВНИКИ



Состояние больного
Назначения
11.02.2013
ЧД– 17 в мин.
ЧСС- 75
АД - 130/75 -мм. рт.ст.
Ps 70
уд./ мин.
t С - 36,7









Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны правой голени. Положение активное. Объективно: Кожный покров обычной окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Дыхание в легких везикулярное, выслушивается одинаково по всем полям легких.
Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Патологических шумов не определяется. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка на правой голени незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо. Лечебные и диагностические назначения без изменений

12.02.2013
ЧД - 17 в мин. ЧСС - 70 в мин.
АД - 1205/80 мм. Рт.ст.
Ps 70 уд./мин.
tC - 36,5






Состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительную болезненность в области п/о раны на правой голени.
Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Патологических шумов не определяется. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный оформленный. Диурез сохранен, достаточный.
Локальный статус: повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым, лежит хорошо.

Лечение продолжать


13.02.2013
ЧД - 16 в мин. ЧСС - 76 в мин.
АД - 125/75 мм. Рт.ст.
Ps 74 уд./мин.
tC - 36,6







Состояние удовлетворительное.
Жалобы на умеренную боль в правой голени. Объективно: кожные покровы бледные, слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненности не отмечается. Стул регулярный оформленный, 1 раз в день. Диурез сохранен.

Лечебные и диагностические назначения без изменений



XI. ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни, для здоровья и для работы благоприятный.

XII. ЭПИКРИЗ.
Пациент _______________ (15.02.1967) поступил в стационар 6.02.13 с жалобами на отек голени, голеностопного сустава. В области задней поверхности голени отмечал болезненность, усиливающаяся при движении.
С целью уточнения диагноза было проведено УЗИ мягких тканей правой голени (заключение: в мягких тканях по задней латеральной поверхности правой голени на расстоянии от подколенной ямки до средней трети голени определяется ограниченная жидкостная структура с нечеткими контурами, гомогенного состава).
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: Постравматическая гематома правой голени.
На основании данного диагноза было проведено оперативное лечение: вскрытие гематомы правой голени. После операции состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области п/о раны правой голени. Продолжает лечение в стационаре.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: