История болезни: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Гематология » История болезни: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности

История болезни: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности

0

Скачать бесплатно историю болезни по терапии, гематологии:
«Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности»


1. Паспортная часть
ФИО больного:
Пол: Мужской
Возраст: 36 лет
Постоянное место жительства:
Профессия:
Дата поступления:
Дата курации
Жалобы
Больной жалуется на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.
2. Anamnesis morbi
По словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).
В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.
В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил, местно троксевазин.
В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбоасс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.
3. Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:
Родился в 1975 году, в Москве, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее.
Трудовой анамнез: работал с 26 лет экологом, на данный момент не работает.
Бытовой анамнез: Санитарно-жилищные условия удовлетворительные.
Питание: сбалансированное.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции.
Аллергологический анамнез: непереносимость - трихопол, бисептол.
4. Наследственность
У матери тромбофилия.
5. Status praesens
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: пассивное
Телосложение: нормостеническое
Температура тела: 36,7
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа обычной окраски, сухая на ощупь, тургор кожи в норме.
Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.
Видимые слизистые розовые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития, отек нижней правой конечности.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Кости: нормальной формы, болезненности, деформаций нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.
Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма - нормостеническая, симметричная. Над - и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 18/мин. Дыхание ритмичное.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Дыхание везикулярное, звук лёгочный, хрипов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР
Осмотр шеи: патологических изменений вен и артерий не обнаружено.
Осмотр области сердца: патологических выпячиваний.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны: ритмичные, приглушены. ЧСС= 76 в 1 мин.
Дополнительных тонов, шумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Осмотр и пальпация артерий: пульсация сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная.
Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Частота пульса 80 мин. АД 120/80 мм. рт.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта: язык влажный, обычной окраски. Зубы в норме, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена, язв, эрозий нет.
Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
ПЕРКУССИЯ
Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) нет.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Выслушивается умеренная перистальтика кишечника.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии - На 1 см ниже края рёберной дуги
по срединной линии - Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка
по левой реберной дуге - Левая парастернальная линия.
Симптом Ортнера отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень: край печени гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии-9 cм.
по срединной линии - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА
ПЕРКУССИЯ
Продольный размер селезенки - 6 см
Поперечный размер селезенки - 5 см
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: в норме.
Моча: изменения цвета мочи нет.
ОСМОТР
Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки: не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Больной в сознании, ориентирована в пространстве и времени, собственной личности. Контактен.
Status Localis
Левая нижняя конечность обычной формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, не отечна. Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в суставах полный. Чувствительность не нарушена.
Правая нижняя конечность формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, отмечается отек: голень - + 3-5см,
Бедро - +3-4 см.
Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в коленном суставе незначительно ограничен. Чувствительность не нарушена.
Предварительный диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
6. План обследования
1 Клинический анализ мочи.
2 Биохимический анализ крови.
3 Коагулограмма
4 УЗАС
5 ЭКГ
7. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультации специалистов

Биохимический анализ крови 23.12.11
Наименование Показатели Норма
Общий белок 85,0 г/л 65-85 г/л
Мочевина 4.8 ммоль/л 2,5 - 8,32 ммоль/л
Билирубин 1-4, 3-15, ммоль/л 3,44, 17,1 ммоль/л
Калий 4,5 ммоль/л 3,4 - 5,3 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л 135 - 155 ммоль/л
Железо 15,7 ммоль/л
АлАТ 28 До 41 Ед/л
АсАТ 28 До 41 Ед/л
Фосфатаза щелочная 159 До 270 ед/л
Креатинфосфокиназа 19 0 - 24 Ед/л
Глюкоза 5 ммоль/л 3,5 - 6,05 ммоль/л

Общий Анализ мочи 23.12.11
Цвет Соломенно - жёлтый Соломенно - жёлтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Плотность 1000 1008 - 1025
Реакция щелочная Слабо - кислая
Лейкоциты 0-1
Слизь нет нет
Белок abs
Глюкоза abs
Бактерии немного

Коагулограмма 23.12.11
АЧТВ 47 24-35
МНО 1,10 1
Фибриноген 2,6 г/л До 2,4 г/л

ЭКГ 23.12.11
Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 - 96. Нормальная ЭОС.
УЗАС нижних конечностей 22.12.11
Слева: глубокие вены голени, подколенная вена, поверхностная вена бедра, общая бедренная вена проходимы.
Справа: Общая бедренная вена тромбирована, характер тромба - флотирующий.
Наружная подвздошная вена - флотирующий тромб в начальном отделе.
Клинический диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб - отёк, распирающие боли в нижней конечности.
Семейно полового анамнеза - Врожденная тромбофилия
Осмотра - Отёк нижней конечности.
Данных лабораторных, инструментальных методов исследования - общая бедренная вена тромбирована, в начальном отделе подвздошной вены флотирующий тромб.
II. Этиология и патогенез
Тромбофилия - заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к тромбообразованию. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, почки, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу.
Различают две основные группы гематогенных тромбофилий:
1). связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови;
2). обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.
В первой группе выделяют формы, связанные с избытком клеток крови и ее сгущением (полицитемия, эритроцитозы, тромбоцитемии и др.), с нарушениями формы и деформабельности эритроцитов (например, множественные тромбозы и инфаркты при серповидноклеточной анемии), с повышением вязкости плазмы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, криоглобулинемия и др.).
Во второй группе выделяют формы:
а). связанные с повышением афегационной функции тромбоцитов (в том числе вследствие нарушения равновесия между стимуляторами и ингибиторами афегации в плазме крови);
б). связанные с гиперпродукцией и гиперактивностью фактора Виллебранда;
в). связанные с дефицитом или аномалиями основных физиологических антикоагулянтов-антитромбина III, белков С и S;
г). связанные с дефицитом или аномалиями факторов свертывания крови и компонентов фибринолитической и калликреинкининовой системы (дефицит фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, активатора плаэминогена, ряд молекулярных аномалий фибриногена и др.).
Все эти нарушения могут быть наследственными, т.е. генетически обусловленными, и приобретенными (симптоматическими).
Лейденовская мутация, резистентность к протеину С
Мутация фактора V является наиболее частой генетической причиной тромбофилии у европейского населения.
Ген фактора V находится в 1-й хромосоме, локализация - рядом с геном антитромбина. Мутация гена ведет к тому, что в факторе V происходит замена аминокислоты аргинина глутамином в позиции 506. Именно эта точка является местом действия АРС на фактор V. Вследствие замены аминокислот фактор V не активируется АРС и в результате этого не происходит деградация факторов Va и Villa, a это в свою очередь ведет к тромбозам.
III. Лечение
1. Режим - постельный
2. Эластическая компрессия н/к.
4. Троксевазин 1 капс. х 2 р/сут. рer os
5. Гепарин 10 тыс х 3 р. /сут п/к в живот
6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os
7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.
8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os
9. Никотиновую кислоту 4-6 мл.
IV. Дневник
23.11.12
Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. PS - 78 уд. в мин., АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.
Диурез достаточный, стул был.
St. localis: прежний, без отрицательной динамики.
Данных за ТЭЛА нет.
24.11.12
Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. PS - 72 уд. в мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.
Диурез достаточный, стул был.
St. localis: отёк не нарастает.
Данных за ТЭЛА нет.
V. Эпикриз
Больной, 36 лет, находился на лечении в 3-м хирургическом отделении 1-й ГКБ с 20.12.11 по 30.12.11
Клинический диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
При поступлении жалобы на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.
Из анамнеза известно, что, по словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).
В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.
В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил местно троксевазин.
В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.
При поступлении объективно:
Состояние средней тяжести. Кожа в норме. Отёк правой нижней конечности. В лёгких хрипов нет. Тоны ясные, ритм синусовый. Язык влажный, розовый. Живот мягкий. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный. Диурез в норме.
Были проведены следующие анализы и исследования:

Биохимический анализ крови:
Общий белок 85,0 г/л
Мочевина 4.8 ммоль/л
Билирубин 1-4, 3-15, ммоль/л
Калий 4,5 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л
Железо 15,7 ммоль/л
АлАТ 28
АсАТ 28
Фосфатаза щелочная 159
Креатинфосфокиназа 19
Глюкоза 5 ммоль/л

Общий анализ мочи:
Цвет Соломенно - жёлтый
Прозрачность прозрачная
Плотность 1000
Реакция щелочная
Лейкоциты 0-1
Слизь нет
Белок abs
Глюкоза abs
Бактерии немного

Коагулограмма
АЧТВ 47 24-35
МНО 1,10 1
Фибриноген 2,6 г/л До 2,4 г/л

ЭКГ
Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 - 96. Нормальная ЭОС.
УЗАС нижних конечностей
Справа: Общая бедренная вена тромбирована, характер тромба - флотирующий.
Наружная подвздошная вена - флотирующий тромб в начальном отделе.
Лечение
1. Режим - постельный
2. Эластическая компрессия н/к.
4. Троксевазин 1 капс. х 2 р/сут. рer os
5. Гепарин 10 тыс х 3 р. /сут п/к в живот
6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os
7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.
8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os
9. Никотиновую кислоту 4-6 мл.
На фоне проведённого лечения состояние больного улучшилось.
Реккомендации:
проводить компрессионную терапию (эластическими бинтами)
мази: гепатромбин, миотон-гель, гинкор-форт, троксерутин.
эскузан по 2 драже 3 раза в сутки. Снизить физические нагрузки.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: