Скачать бесплатно историю болезни:
«Тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени»


Паспортная часть

Ф.И.О:
Возраст, дата рождения:
Кем направлен больной: ЦРБ
Дата поступления:
Домашний адрес:
Посещает детские учреждения (ясли, сад, школа): нет
Переносимость лекарственных препаратов: нет
Диагноз:
при поступлении: тромбоцитопеническая пурпура
клинический: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени

Жалобы больного

На наличие сыпи, тромбоцитопении в ОАК
На момент курации: единичные подкожные кровоизлияния преимущественно на нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Болен около 12 дней, после перенесенного ОРЗ появились геморрагические высыпания, в ОАК тромбоцитопения до 51. С 06.12.12 по 10.12.12 лечился в ЦРБ, после направлен в ОДКБ.

Анамнез жизни ребенка

Ребенок от 2 беременности 2 родов, беременность протекала с токсикозом 1 половины беременности, роды физиологические в срок, ребенок закричал сразу. Вес 3200, рост 50 см. К груди приложен на 1 сутки Сосал активно. Массу набирал хорошо. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Пищевой непереносимости нет.
Аллергологический анамнез: Аллергических реакций, сыпи в связи с приемом антибиотиков и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов не было. Компоненты крови и другие кровезамещающие жидкости не переливались.
Наследственность и характеристика материально-бытовых условий семьи: отец…, мама…
Генеалогическая схема.

Данные объективного исследования

Состояние средней тяжести. Ребенок активный, дружелюбный, играет. Сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение астенического типа, рост 83 см вес 14 кг.
Кожные покровы с геморрагической сыпью на лице и конечностях, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; видимые слизистые розовой окраски; периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36.70С.
Опорно-двигательная система:
Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное, перкуторно-легочный звук.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения, напряженный, ЧСС 80 уд./мин., пульс 104 уд./мин., АД 90/50 мм. рт. ст.
Пищеварительная система:
Субъективные данные: болей в покое и при глотании нет, затруднения при глотании, потери аппетита нет, тошноты нет, зев чистый, живот мягкий безболезненный, селезенка не пальпируется, стул 1 раз в сутки без примесей.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное безболезненное, энуреза нет, цвет мочи светло-желтый, диурез адекватный.

Заключение по физическому и нервно-психическому развитию ребенка

Масса тела: 14 кг
Рост: 83 см
Физическое, нервное и психическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.

Данные лабораторного и инструментального методов исследования курируемого больного

План обследования:
1. ОАК
. ОАМ
. Биохимический анализ крови
. Коагулограмма
. Копрограмма
. УЗИ органов брюшной полости
. ЭКГ
1. ОАК (на 10.12.2012г.)
Тромбоциты- 51г/л
Лейкоциты-9,2*10х9 г/л
Нв-51 г/л
Эритроциты 4.2*10x9
2. Биохимический анализ крови (на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
АсАТ-15, 6 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий - 3,97 мкмоль/л
3. Миелограмма

Показатели Показание Пределы колебаний, %
Ретикулярные клетки 0,9 0,1-1,6
Бласты 0,5 0,1-1,1
Миелобласты 1 0,2-1,7
Нейтрофильные: промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные 1 9,5 8 20,5 10,5 1,0-4,1 6,9-12,2 8,0-14,9 12,8-23,7 13,1-24,1
Базофилы 0,5 0-0,5
Эритробласты 1,5 0,2-1,1
Нормобласты: базофильные полихроматофильные оксифильные 3,0 7 11,5 1,4-4,6 8,9-16,9 0,8-5,6
Моноциты 0,5 0,7-3,1
Лимфоциты 21,5 4,3-13,7
Лейко-эритробластическое отношение 3 2,1-4,5
Костномозговой индекс нейтрофилов 0,65 0,5-0,8
Заключение: при наличии клиники можно думать о тромбоцитопенической пурпуре

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое, острое течение; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени поставлены на основании:
.Жалоб больного: высыпания на коже в виде множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы по всему телу, преимущественно на нижних конечностях и лице.
2. Анамнестических данных: Заболевание началось приблизительно 10 дней назад, после перенесенного ОРВИ, затем появились гемморагические высыпания по всему кожному покрову, с преимущественной локализацией на ногах. Затем родители мальчика обратились в ЦРБ г. Кувандыка. В ОАК наблюдалась тромбоцитопения 51 г/л.
. Клинического осмотра: Тяжелое общее состояние. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. На туловище, лице и конечностях - элементы геморрагической сыпи на разных стадиях развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.
. Лабораторных и инструментальных данных:
1. ОАК (на 10.12.2012г.)
Тромбоциты- 50г/л
Нв-103 г/л
Эритроциты 4.2*10x9
2. Биохимический анализ крови (на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
АсАТ-15, 6 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий - 3,97 мкмоль/л

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с геморрагическим васкулитом, гемофилией, апластической анемией, острым лейкозом, миелокарцинозом.
От геморрагического васкулита и гемофилии тромбоцитопеническая пурпура отличается наличием тромбоцитопении, отсутствием суставных проявлений, нормальным временем свертывания крови (последнее при гемофилии замедлено).
При гипопластической анемии помимо снижения количества тромбоцитов наблюдаются анемия, лейкопения и гранулонитопения, а в костномозговом пунктате и трепанате - гипо- или аплазия.
Острый лейкоз характеризуется тяжелым состоянием больных, некротическими изменениями на слизистых оболочках, анемией, появлением в лейкограммебластных клеток, бластной метаплазией костного мозга.
Отличительными признаками миелокарциноза являются следующие: тяжелое общее состояние, лихорадка, исхудание, боль в костях, поражение костей с типичными рентгенологическими изменениями, нередко сопровождающееся патологическими переломами. При исследовании крови определяется анемия, степень которой не адекватна кровопотере, часто - лейкопения, появление в лейкограмме молодых форм (метамиелоцитов, миелоцитов и даже миелобластов), наличие эритробластов. В мазках костномозгового пунктата можно обнаружить атипичные клетки.

Принципы терапии

Режим: больной должен быть госпитализирован в гематологическое отделение. Режим вначале постельный (во избежание кровотечений), по мере улучшения состояния - расширение режима.
Питание: рекомендован стол №16, питание, обогащенное витаминами, микроэлементами.
Глюкокортикоиды:
 Нарушают взаимодействие антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов, что уменьшает их разрушение;
 Уменьшают секвестрацию тромбоцитов в селезенке за счет снижения фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего количество
Rp.: Prednizolone 0.001 №10
D.S.: По 2 таблетки 3 раза в день (5 мг/кг), 14 дней.
Симптоматическое лечение геморрагического синдрома: Используется этамзилат (дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект..: Etamsilate 0.25 №10.S.: По ½ таблетки 3 раза в день.
Укрепление сосудистой стенки:
Rp.: Ascorutini 0,05 №10.S.: По 1 таблетке 3 раза в день.: Tab. «Аcidifolici» 0,5 mg.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Гемостатики:
Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% - 100 ml.S 3 раза в день

Профилактика

Вопросы первичной профилактики не разработаны. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходима при вакцинации детей, страдающих тромбоцитопенической пурпурой. Школьники должны быть освобождены от занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная инсоляция. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначают препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин). У перенесших это заболевание следует проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 месяца, после выписки - дважды в месяц, в последующем - ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.

Дневник курации

Дата День болезни Назначения
12.12.2012г Температура 36.8 Пульс 90 ЧДД 20 АД 100/70 мм рт.ст. 21 день болезни. Общее состояние без ухудшений, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь на нижних конечностях. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
13.12.2012г Температура 36.6 Пульс 86 ЧДД 18 АД 100/70 мм рт.ст. Общее состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
14.12.2012г Температура 36.7 Пульс 92 ЧДД 19 АД 100/70 мм рт.ст. Общее состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Прогноз

Исходом может быть выздоровление и клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.

Литература

1. Исаева Л. А. «Детские болезни», М.: Медицина, 1994.
2. Окороков А. Н. «Диагностика болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001 (т.3,5).
3. Окороков А. Н. «Лечение болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001 (т.1,3).
4. Тур А. Ф. «Пропедевтика детских болезней», Ленинградское отделение: Медицина, 1971.