История болезни: Гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП. ММД, хронический тонзиллит

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Гастроэнтерология » История болезни: Гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП. ММД, хронический тонзиллит

История болезни: Гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП. ММД, хронический тонзиллит

0

Скачать бесплатно историю болезни по терапии, гастроэнтерологии:
«Гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП. ММД, хронический тонзиллит»


I. Паспортная часть.

1. Ф.И.О. больного
2. Возраст 9 лет
3. Дата поступления
4. Занятия родителей:
5. Место учебы: школа
6. Адрес и тел. -
7. Клинический диагноз:
а) основной: гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП
в) соп.заболевания ММД, хронический тонзиллит.


II. Жалобы

1. Жалобы при поступлении в клинику на тошноту, периодические колющие, режущие боли, тяжесть в животе, повышенное газообразование, нарушения стула.

2. Жалобы на день курации – нет.


III. Анамнез жизни.

Вторая девочка в семье
При рождении: вес – 3400г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зажила на 5 день.
При рождении приложена к груди на 2 дня, взяла грудь хорошо,
В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.
Переведена на общий стол в 1 год.
В развитии не отставала от сверстников.
Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.
Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: ОРВ, ангина, дисбактериоз кишечника.

Профилактические прививки:
БЦЖ, АКДС, против полиомиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.

Семейный анамнез:
отягощен по АГ, атеросклерозу.

Анамнез данного заболевания:
девочка с июня 1998г. наблюдалась в детской клинике по поводу дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника. В тот период болей не было, периодически возникали проблемы со стулом, тяжесть в животе.
В апреле 2000г., после появления приступообразных сильных болей в эпигастрии, ощущения распирания и тяжести в животе была проведена гастроскопия, выявившая гастродуоденит, линейные эрозии кардии.
Состояние оставалось стабильным вплоть до 13.8.2001, когда после купания в озере появилось недомогание, участилось мочеиспускание, лихорадка до 38С, обследовалась в госпитале в Подольске. После проведения специфического лечения состояние стабилизировалось.

Бытовые условия и уход:
Отдельная 3-х комнатная квартира, условия и уход соответствуют санитарно-гигиеническим нормам.

Объективно:
Рост: 138.5 см
Вес: 39.6 кг
ЧСС=72уд/мин
ЧДД=20уд/мин
Температура 36.6

Нервная система
сознание ясное, общительна, психическое развитие соответствует возрасту, память относительно хорошая, обучение в школе относительно удовлетворительное. Сухожильные рефлексы - d=s, патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет.

Кожа:
цвета загара, нормальной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка развита несколько избыточно.
Прощупываются только подчелюстные лимфоузлы.


Костная и мышечная система: соответствуют возрастным характеристикам.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Система дыхания.
Носовое дыхание сохранено, грудной тип дыхания.
ЧДД=20уд/мин
В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки.
Пальпация: гр. клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание в норме.
Перкуссия сравнительная: звук ясный, легочный, изменений перкуторного звука нет.

Топографическая:
правое Левое
Среднеключичная линия
Пер. подмышечная
Ср. подмышечная
Задн. подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная 6 ребро

7
8
9
10
11 6-ое межреберье

7-ое межреберье
8-ое межреберье
9-ое межреберье
10-ое межреберье
11-ое межреберье

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения:
Пальпация: верх. толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии, или кнутри от нее, шириной 1.5-2 см.


Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -
- верхняя по левой парастернальной линии III ребро
- правая – у правого края грудины
- левая – 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Аускультация: синусовая аритмия, сердечные тоны звучные, ясные. шумов нет.
Пульсация сосудов шеи, височной, артерий конечностей сохранена.
Пульс 72 уд/мин, не ритмичный

Система пищеварения и органы брюшной полости:
Слизистая рта нормальной окраски, язык влажный
Зубная формула:


6 
V
4 
III
2
1
1
2 
III
4 
V
6
6
5 IV
 III
 2 1 1 2 III
 4 V
 6

Живот симметричный, не вздут, видимых пульсаций нет, не участвует в акте дыхание. Перкуторный звук тимпанический.
При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот безболезненный.
При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь.
при перкуссии и поколачивании безболезненна.
Край печени острый, закругленный, ровный, плотной консистенции. Поверхность ровная, гладкая.
Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)
Стул. Кратность 1/2 дня, нормальной консистенции.
Селенка не пальпируется.

Мочеполовые органы:
при глубокой пальпации почки нормальных размеров, консистенции, безболезненны.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание учащено, болезненно.
Цвет мочи соломенно-желтый.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.

Клинический анализ крови от 11.09-2001г.
WBC 4,7*10^3
RBC 4,28*10^6
HGB 123
HCT 35,6
MCH 28,7
MCHC 34,6
PLT 343
п/я 1
с/я 62
лимфоциты 33
моноциты 4
анизохромия
анизоцитоз
СОЕ 15мм/сек

Антитела к тиреоглобулину от 11.09.
100.4 норма 0-60

Исследования на гормоны щитовидной железы
т3 1.7 0.6-1.9 нг/мл
т4 94.8 60.0-160.0 нмоль/л
ТТГ 2.45 0.25-4.00

Рео-пробы
титр анти-о-стрептолизина 413 ед
с-реактиктивный белок отрицательный
РФ латекс-тест отрицательный
Исследования на маркеры гепатитов В и С отрицательные

Исследования на половые гормоны:
тестостерон 0.18 0.1-1.0 нг/мл
эстрадиол 10.7 25-100 пг/мл
прогестерон 0.95 0.09-1.3 нг/мл
ЛГ 0.90 0.75-10.3 МЕ/л
ФСГ 7.6 3-20 МЕ/л
Пролактин 136.8 40-670 мкЕ/мл
кортизол 315.2 250-720 нмоль/л
Определение иммуноглобулинов
а-185
м-102
g-1050
комплемент 31.4

Биохимический анализ крови:
общий белок 72.6 65-85п/л
мочевина 4.7 2.4-8.3 ммоль/л
креатинин 0.066 до 0.088 ммоль/л
билирубин общий 6.5 до 20.5 мкмоль/л
холестерин 5.1 2.6-5.2 ммоль/л
сахар 4.6 4.2-6.4 ммоль/л
калий 4.3 3.5-5.5 мкмоль/л
натрий 139.5 132-155 ммоль/л
фосфор 1.8 0.9-1.4 ммоль/л
тимоловая проба 8.5 1-5 ед
щелочная фосфатаза 424 до 800ед

Исследование на антитела к ВИЧ, сифилис: отрицательно.

Мазок из носа, зева на дифтерийную палочку: отрицательный.

Исследование мочи:
цвет: соломенно -желтый
реакция слабо-кислая
удельный вес 1010
прозрачность полная
сахар отсутствует
лейкоциты 0-1-2 в п/з
эритроциты 1-2 в п/з

Гинеколог:
наружные половые органы развиты правильно.

ЭКГ:
синусовая аритмия, вертикальное направление ЭОС, снижение атрио-вентрикулярной проводимости, нарушение метаболических процессов миокарда.


Осмотр ЛОР-врача:
хронический тонзиллит токсико-аллергического характера.

Эхо-ЭС:
смещения срединных структур не выявлено.

ЭЭГ:
ЭЭГ диффузно изменена по общемозговому типу с дисфункцией срединных стволовых структур и снижением порога судорожной готовности.

Данные ЭГДС:
терминальные эрозии кардии, гастродуоденальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс, недостаточность кардии, две линейные эрозии формирующийся полип кардии, гастрит, дуоденит в стадии неполной ремиссии.

* * *

Диагноз гастродуоденита поставлен на основании:
- жалоб больной тошноту, на боли в эпигастрии, нарушения стула, ощущении тяжести, вздутия живота.
- данных ЭГДС: терминальные эрозии кардии, гастродуоденальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии, две линейные эрозии формирующийся полип кардии, гастрит, дуоденит в стадии неполной ремиссии.


Дифференциальный диагноз проводится с:
- язвенной болезнью желудка: болевые приступы не имеют строгой зависимости от приема пищи, обычно развиваясь через 1.5-2 часа после ее потребления. Также, эндоскопическая картина отрицает данный диагноз.
- хроническим панкреатитом: не зависит от жирности пищи, отсутствуют опоясывающие боли, изжога, отрыжка.
Лечение:
диета щадящая: исключение жирного, соленого, острого.
Лекарственная терапия:
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: