Скачать бесплатно учебную историю болезни по хирургии, гастроэнтерологии:
«Язвенная болезнь желудка»


1.Ф.И.О

2. Дата рождения:05.11.1950
3.Место жительства:
5.Место работы: пенсионер
6. Дата поступления 12.12.13г.
.

ЖАЛОБЫ
на слабость, головокружение
голодные боли,кал черного цвета

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Болен в течение суток,после физической нагрузки,появились выше перечисленные жалобы.Состояние ухудшалось.Доставлен скорой помощью в приемное отделение,госпитализирован в хирургическое отделение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Рос и развивался без особенностей.Наследственность не отягощена.Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит табак(4-5 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Кровь и плазмазаменители не переливались.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Тип телосложение - нормостенический. Рост - 170 см., масса тела - 80 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.

Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменен.
.СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта
. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Исследование желчного пузыря
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.


ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больного; общую слабость; кал черного цвета,голодные боли данных анамнеза заболевания .Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь желудка.

.Диагноз:язвенная болезнь желудка.
Лечение:
Омепразол по 20 мг 2 раза в день утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов + кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день в конце еды.
2. Омепразол по 20 мг 2 раза в день утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов. + амоксицилин по 1 г 2 раза в день в конце еды +
метронидазол по 500 мг 2 раза в день в конце еды.
3. Пилорид (Ранитидин висмут цитрат) по 400 мг 2 раза в день в конце еды + Кларитромицин по 250 мг или тетрациклин по 500 мг, или амоксицилин по 1000 мг 2 раза в день + Метронидазол по 400-500 мг или фуразолидон по 0,2 г 2 раза в день с едой.

4.Сумамед.
5.Тетрациклин.
Диета:исключается жирная пища,жареная.Алкоголь.