Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Фтизиатрия » История болезни: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ

История болезни: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ»


1. Паспортная часть

Ф.И.О.
Возраст:
Дата рождения: 28.10.91.
Адрес больного:
Дата поступления: 12 марта 2013 года
Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),
I АГДУ
Жалобы на момент поступления: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.
На день курации слабость, влажный кашель, снижение аппетита.
Состав семьи: проживает с родителями (мать и отец) в частном доме.
Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенном доме.

2. Анамнез жизни

Ребенок от 1-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Особенностей в развитии не выявлено. Единственный ребенок в семье. Болела ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Прививки в соответствии с календарем, по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит снижен. Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились
Специальный анамнез
Вакцинация БЦЖ в род.доме, размеры рубца в год - 12 мм.
Последняя проба Манту-14 мм
Данные последней ККФ 4.03.13
Контакт с больными туберкулезом отрицает
Анамнез настоящего заболевания
Туберкулезом раньше не болела. При профилактическом осмотре в институте, после проведения ККФ выявлен - облаковидный инфильтрат в левом легком S4 S5. Клинической симптоматики не было. Была направлена на консультацию в обл.туб.дис.; 12.03.13 госпитализирована в 1 т.о. обл. туб. диспансера.
Данные объективного исследования.

. Объективные данные

. Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,9.
Телосложение правильное. Рост 164 см, вес 52 кг, нормостенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 2 см).
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) - безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
. Органы дыхания
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
l. parasternalis: 5-е межреберье
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро
l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.
При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.
. Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см внутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 78 уд/мин.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 110/70 мм рт.ст.
. Пищеварительная система
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру - 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
. Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.

4. Данные дополнительных методов обследования

Анализ крови от 13.03.13: эритроциты 4,11*1012/л, Нb 123 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 8 мм/ч, лейкоциты 5,5*109/л, эозинофилы 10%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 21,4%, моноциты 7%.
Анализ крови: в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 13.03.13: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок 0,066 г/л.
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ от 13.03.13: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту
Анализ крови: лимфоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
Анализ крови на RW.HBsAg, СПИД, антиген С от 13.03.13: отрицательно.
Исследование мокроты от 13.03.13: цвет-бесцветная, жидкая консистенция, лейкоциты- 3-4 в пол. Зр.
Микроскопическое исследование кислотоустойчивости микобактерий от 21.03.13: кислтоустойчивые бактерии не выявлены.
ФВД от 14.03.13. Заключение: ЖЕЛ и вентиляционная способность легких снижена умеренно. Бронхиальная проходимость не нарушена.
Рентгенография органов грудной клетки от 14.03.13: обзорная рентгенограмма легких в передней прямой проекции, выполнена лучами средней жесткости, удовлетворительного качества на фазе вдоха, установка пациента правильная. Купол диафрагмы не смещен, четкий. Кардио и реберно-диафрагмальные синусы заострены. Тень средостенья расположена срединно, обычной конфигурации, контуры ровные, четкие. Величина и форма легочных полей не изменена. Легочный рисунок деформирован. В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Синусы свободны, корни расширены, структурны, нормальное стояние диафрагмы, тень обл. сердца без особенностей.

Дневник курации

Дата Содержание дневника Назначения
15.04 Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита АД - 110/70 мм рт.ст, пульс 76 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Стол №11.
16.04 Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД - 120/80 мм рт.ст, пульс 79 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Стол №11.
1704 Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД - 125/70 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Стол №11.

Клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Обоснование диагноза:
Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела. Данные жалобы характерны для данной формы туберкулеза, имеющей бессимптомное течение.
. R-графии от 14.03.13:
В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
. р Манту от 12.04.13 папула 2 см,DST-папула 1,8 см.

. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.
Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.
Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.
Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непосредственное расположение у стенки грудной клетки.
Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических атипичных пневмоний.
Для обоих заболеваний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять, но внимание следующее:
) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;
) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;
) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;
) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;
) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.

. Лечение

Режим: палатный
Стол: 11
Диета: высокобелковая
Химиотерапия: режим химиотерапии IIIА
тубазид 0.15 *2 р/д.
левотек 1т утром отменен с 14,.03.13
ризин 1,0 об
рифадин 0.3 утром
релиум 1т. н/н 12-13-14 отменен с 20.03.13.
стрептомицин 0.75 в/м с 14.03- отменен с 15.04.13
этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13
Проводимая терапия не приводит к положительной динамике. Самочувствие больной не улучшилось.
Прогноз для жизни-благоприятный.
Прогноз для здоровья - благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций и лечения.
Прогноз для труда - благоприятный.
Рекомендации:
Питание- диета, богатая белком.
Витаминотерапия
Санаторно-курортное лечение
Ограничение в теч. 2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

. Эпикриз

Больная ФИО со 12.03.13 г. находится на стационарном лечении в 1 т.о. обл. туб. диспансера. С диагнозом: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Проводимое лечение: Режим: палатный, стол: 11.лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д., ризин 1,0 об, рифадин 0.3 утром, этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13.
Проведённые исследования:
. Общий анализ крови.
. Общий анализ мочи.
. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag:отрицательно
. R-графия грудной клетки. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
. Анализ мокроты на МБТ:отрицательно
В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Больной продолжает лечение.

Список использованной литературы

1 Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.
2 Справочник по фтизиатрии. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.
3 Дифференциальная диагностика по фтизиатрии: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.
4 Фтизиатрия: Учебник / Перельман Н.И., Корякин В.Ф. М.: Медицина, 2004. с.253-265.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: