Скачать бесплатно историю болезни:
«Хронический аутоиммунный тиреотоксикоз, фиброзно-узловая форма, III стадия, эутиреоз»



1.Паспортная часть.
1.Ф.И.О.:
2.Время поступления:25.03.2002г.
3.Время выписки:14.04.2002г.
4.Пол: женский
5.Возраст: 4.05.1929г (73 года)
6.Профессия и место работы: мастер по пошиву женской одежды
7.Место постоянного жительства:
8.Семейное положение: замужем
9.Диагноз при поступлении: ХАТ, диффузно-узловая форма
10.Клинический диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма, III стадия, эутиреоз
11.Осложнения: нет
12.Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.
13.Название операции: тиреоидэктомия, длительность операции – 30 минут
14.Обезболивание: местное – раствор новокаина 0,5%;
15.Послеоперационные осложнения: без осложнений.
16.Исход болезни: выздоровление; заживление раны первичным натя-
жением.
17.Фамилия, имя, отчество куратора (курс, факультет, группа):
Заподовников Сергей Константинович. 3 курс, Л.Ф., гр. 1910.


2. Анамнез данного заболевания:
• Жалобы при поступлении: головная боль, дискомфорт из-за ощущения повышенной температуры, непереносимость резких запахов, слабость; при ходьбе возникает одышка.
• Начало и дальнейшее развитие заболевания: В поликлинике №10 делали анализы. В ноябре 2001 года в клинике Савиных проводили пункцию щитовидной железы. Направили на операцию. 25 марта 2002 года поступила в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению узлов щитовидной железы.

3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
• Период роста, направленность развития - росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала
• Половая зрелость - в нормальные сроки, половая жизнь -
• Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) - не страдала
• Вредные привычки - нет.
• Росла в Юргинском районе Кемеровской области до 15 лет, затем переехала в Томск (в 1950 году).

Семейный анамнез:
(наследственные и конституционные болезни в семье - туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, болезни обмена, алкоголизм, нервные, душевные болезни, болезни сердца, сосудов) : не выявлены. У старшей дочери выявлено увеличение щитовидной железы.
Аллергологический анамнез: не отягощен.


4. Данные объективного исследования (Status presens):
Общее состояние больного - удовлетворительное
Положение - активное
Сознание - ясное
Температура - 37,2 Сo
Пульс - 80 уд / мин
АД – 140/75
Дыхание - 16 движ/мин
Телосложение - нормостеник
Вес – 68 кг
Кожа: эластична, рубец (10 см) в правой подвздошной области от грыжесечения, цвет - здоровый, зуд - отсутствует, влажность - умеренная
Окраска слизистых - розовая
Подкожная клетчатка - развита умеренно, отеки отсутствуют, равномерна.
Лимфатические узлы (консистенция, величина, болезненность, сращения) - нормальной консистенции, не увеличены, безболезненны, сращений не выявлено.
Мышечная система (степень развития) - средняя
Костная система (конфигурация, болезненность) - без аномалий, безболез-ненна, остеохондроз
Суставы - обычной конфигурации, безболезненны
Голова, лицо - без особенностей
Ротовая полость - миндалины - не увеличены, язык – розовый, нормальной величины и формы; десны – гиперемированы. Зубная формула:
3 2 1 1
0 3 2 2 3 4

Шея (щитовидная железа, сосуды) - щитовидная железа увеличена, при пальпации определяются узловатые образования плотной консистенции
Грудная клетка:
Строение - нормальная
Межреберья - не выбухают
Над- и подключичные пространства - выражены умеренно
Симметричность дыхательных движений - симметричны
Экскурсия - нормальная

Перкуссия легких:
границы:
Ле-вая Правая
Нижняя - 5мреб
Парастернальная линия - 6 реб
Среднеключичная 7 7
Передняя подмышечная 8 8
Средняя подмышечная 9 9
Задняя подмышечная 2см 3 см от угла лоп
Лопаточная 7 7
Околопозвоночная 7 7
Поля Кренига 8 8
Высота верхушки легкого
Спереди 4 4
Сзади Ур ост отр 7 ш позв
Характер перкуторного звука верхушки легких - коробочный
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 6см
Аускультация легких:
характер дыхания - везикулярное
хрипы - нет
шум трения плевры - отсутствует
бронхофония - равномерное проведение звука
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Деформация, пульсация сосудов шеи - отсутствует
Пальпация:
верхушечный толчок в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен
Перкуссия:
граница относительной тупости сердца : верхняя - 3 ребро
правая - 1см от грудины
левая - по среднеключичной линии
Аускультация сердца:
1 тон — лучше слышен на верхушке
- совпадает с пульсом на лучевой артерии
- выслушивается после длительной паузы
- на верхушке громче 2 тона
- на верхушке ниже по тональности чем 2 тон
2 тон — на основании сердца громче чем 1 тон
- выслушивается после короткой паузы
- выше по тональности
- сильнее на аорте, чем на легочной артерии
Пульс - одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, волна правильной формы, ритмичный, не учащен, стенка сосудов эластична
Исследование живота
Общий осмотр – живот ровный, участвует в акте дыхания, расширенное пупочное кольцо, входные ворота - до 1,5 см, печень по краю легочной дуги. Striae gravidarum

Исследования:
Желудка Невозможно не увеличена
Печени размеры по Курлову - 10: 9: 8
Селезенки верхняя граница - 9 ребро, нижняя - 11 (селезенка не увеличена)
Тонкого кишечника Невозможно
Толстого кишечника Невозможно
Мочеполовая система - без особенностей
Состояние психики и нервной системы
Память - удовлетворительная
Контакт с окружающими - общительная
Поведение - без особенностей

5.Данные исследования заболевшего участка (status localis morbi)
В правой доле щитовидной железы определяется узел до 2 см. Крепитация хрящей.
Диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма, III стадия.

6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Кровь (26.03)
Гемоглобин 134
Эритроциты 4,61
Цветной показатель 0,9
Лейкоциты 4,8
СОЭ 20
Лейкоциты %
сегментоядерных 52
базофилов
эозинофилов 1
лимфоцитов 35
моноцитов 12
Показатели гемостаза
Протромбиновый индекс 92,8 (80-105%)
АЧТВ 29 (25-35 с)
Фибриноген общий 3,5 (2,5-3,5 г/л)
Фибриноген Отр (отр)
Содержание гормонов в сыворотке крови на фоне (20.02.2002)
ТЗ
ТЧ
ТТГ 2,2 МЕ/л (0,23-3,0)

Моча светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1020, белок отрицательный, единичные лейкоциты в поле зрения
Специальные исследования:
ЭКГ – вертикальное положение оси сердца, ритм синусовый (87 в 1 мин), незначительно выраженные изменения миокарда левого желудочка, PQ=0,2 сек
Дополнительные исследования (26.03)
билирубин общий 9.71 мкмоль/л (3.5-19)
прямой - отсутствует
глюкоза - 4.7 ммоль \ л (3.3-5.5)
креатинин - 45.5 мкмоль \ л (50-130)
мочевина – 4.8 ммоль/л(3.5-9)
• Цитологическое исследование – 1, 2 лимфоидных элементов, выраженная пролиферация с атипией отдельных клеток
• УЗИ – контур ровный, правая доля 25 х 23 х 67, V=18,45 см3; левая доля 32 х 30 х 71, V=32,65 см3, перешеек 11 мм, 51,1 см3, эхогенность – снижена, структура – крупнозернистая.
В правой доле в н/з гипоэхогенный участок - 9 мм – с нечетким контуром
В левой доле – гипоэхогенные очаги до 3 мм
Тканевый кровоток выражен обычно, регионарные лимфатические узлы не увеличены
Заключение: диффузные изменения щитовидной железы
• Радионуклидное обследование – на сцинтиграммах определяется увели-чение щитовидной железы в … нижнего полюса левой доли, визуализируется узел (или конгломерат узлов) с повышенным накоплением индикатора («горя-чий» узел)

7. Дифференциальный диагноз:
Хронический аутоиммунный тиреотоксикоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями щитовидной железы:
1. Узловой эутиреоидный зоб
Узловую форму ХАТ приходится дифференцировать с узловым эутиреоидным зобом. Отличительные признаки узлового эутиреоидного зоба:
• в крови нет антитиреоидных антител;
• в пунктате щитовидной железы нет лимфо- и плазмоклеточной инфильтрации, клеток Ашкенази.
2. Рак щитовидной железы
Узловая форма ХАТ и рак щитовидной железы имеют общие признаки — наличие узлов и плотность щитовидной железы.
Отличительные признаки рака — малая подвижность или не¬подвижность узла, спаянность с окружающими тканями, регионарная лимфаденопатия, наличие в пунктате узла недифференци¬рованных клеток с признаками пролиферации.
3. Диффузный токсический зоб
У больных ХАТ на ранних стадиях заболевания возможны клинические проявления гипертиреоза («хаси-токсикоз»). Однако в отличие от ДТЗ при ХАТ выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже самостоя¬тельное восстановление эутиреоидного статуса, характерны высо¬кие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреогло¬булину и микросомальной фракции встречаются редко и в не¬больших титрах).

У больной характерно, общее с этими заболеваниями, увеличение размеров щитовидной железы. В пунктате железы обнаруживаются лифоциты и выраженная пролиферация с атипией отдельных клеток, что не соответствует узловому эутиреоидному зобу.
Щитовидная железа нормальной консистенции с узлами, обладающими умеренной подвижностью, что противоречит раку щитовидной железы.
Для заболевания больной характерно медленное развитие, что не характерно для диффузного токсического зоба

8. Диагноз и его обоснование
На основании жалоб, анамнеза, объективных лабораторных, инструментальных исследований больной поставлен следующий клинический диагноз: ХАТ, диффузно-узловая форма, III степень, эутиреоз.

9. Предоперационный эпикриз:
Больная 73 г., пенсионер, поступила 25.03.2002 в КОХ в плановом по-рядке для оперативного лечения с диагнозом: ХАТ, диффузно-узловая форма.
• За время нахождения в КОХ больной были проведены все необходимые лабораторные анализы, объективные и инструментальные исследования, осмотр анестезиолога, проведена подготовка к оперативному лечению. На основании данных анамнеза, жалоб, объективного обследования больному был поставлен клинический диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма 3 стадия, эутиреоз
• Осложнения: нет
• Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.
27.03.2002 г. планируется выполнить тиреоидэктомию.
Согласие больного на оперативное лечение получено. Противопоказаний нет. Группа крови определена: А (II); Rh +.


10. Показания к операции :
Прогрессия заболевания

11.Дооперационная подготовка.
Больной были проведены следующие лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Свёртывающая система.
5. Группа крови.
6. ЭКГ.
7. Перед операцией за сутки был произведён осмотр анестезиолога.

12. Подготовка к операции.
Психопрофилактика.
Гигиенический душ.
Две очистительные клизмы (накануне вечером и утром перед операцией).
Премедикация.

13. Ход операции:
Название операции: тиреоидэктомия
Положение больного на спине, под лопатками валик, голова слегка откинута кзади.
Операционное поле обработано раствором Люголя, местная анестезия Sol. Novocaini 0,5% - 250,0. Воротникообразный разрез сделан выше и параллельно ключицам, от медиального края одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы к медиальному краю другой; рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи; несколько оттянув края разреза кверху и книзу, захватили и пересекли между двумя зажимами поверхностные шейные вены, гемостаз, введение раствора новокаина в толщу второй и третьей фасций пересечены мышцы – выделены доли. Размер левой доли 8 х 4 х3 см, все в узлах – проведено удаление; правая доля 7 х 4 х 4 см с узлом в центре и внутрикожным узлом.
Произведено поэтапное выделение узлов и их удаление. Контроль на гемо-стаз, наложили швы на капсулу железы и на рассеченные мышцы, полость раны промыли раствором новокаина, наложили швы на подкожную клетчатку, затем на кожу



14. ДНЕВНИК:
25.03 состояние удовлетворительное, активных жалоб нет
26.03 состояние удовлетворительное, активных жалоб нет, сдала на анализы крови, мочу, кал
27.03 проведена операция – тиреоидэктомия, температура 37,20С
28.03 состояние удовлетворительное, головная боль, жжение за грудиной, АД 140/75, температура 37,3
10.04 состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36,50С.


15. Выписной эпикриз (13.04.02):
Больная 73 г., пенсионер, поступила 25.03.2002 в КОХ в плановом порядке для оперативного лечения с диагнозом: ХАТ, диффузно-узловая форма. Осложнения: нет.
• Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.
• 25 марта 2002 года больная поступила в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению узлов щитовидной железы (тиреоидэктомию).
За время нахождения в КОХ больной были проведены все необходимые лабораторные анализы, объективные и инструментальные исследования. Проведена подготовка к оперативному лечению. 27.03.2002 г. проведена операция тиреоидэктомия Послеоперационный период протекал без осложнений.
Проводились перевязки; швы зажили первичным натяжением.
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного, инструментального обследования больному поставлен окончательный клинический диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма 3 стадия, эутиреоз. Осложнения: нет. Больная выписывается 14 апреля 2002 года из стационара под наблюдением хирургов и лечащего врача.

Список использованной литературы
1. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство : В 3 т. Т. 2 – Витебск: 1998 – 576 с.
2. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство : В 3 т. Т. 3. Кн. 1. – Мн.: Выш. шк.,Витебск: 1997 – 464 с.
3. Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., Медицина, 1987
4. Тетенев Ф. Ф. «Физические методы исследования в клинике внутренних болезней», Томск, 1995г.