Скачать бесплатно историю болезни по дерматовенерологии:
«Распространенный вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии, зимняя форма»


Паспортная часть:

ф.и.о.:

Возраст: 24 года.


Профессия:


Место жительства:

Дата поступления в стационар:


Дата курации:


Диагноз: Распространенный вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии, зимняя форма.

Сопутствующие заболевания отсутствуют.


Жалобы на день курации:
-На высыпания по всему кожному покрову, но преимущественно - в области предплечий и голеней.
-На шелушение кожи.
-На умеренный зуд в очагах поражения кожи.


Anamnesis vitae:

Родился 25 / 1Х / 1976г. в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал. Болел редко. Регулярно с 12 до 16 лет 2-3 месяца каникул проводил в пионерском лагере в Подмосковье, на юг не ездил.
Окончив 11 классов средней школы, работал 1 год товароведом в магазине, затем 0,5 года грузчиком, приблизительно 1 год - охранником на таможне. Последнее время с1998 года работает личным водителем.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Семейный анамнез: Состоит в гражданском браке.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез: Отец страдает псориазом с 40 лет (заболел в1992г.). Мать здорова. Старший брат заболел псориазом в 1999г. (в 24 года), поражения кожи у брата носят ограниченный характер с преимущественной локализацией на волосистой части головы.
Перенесенные заболевания: В детстве перенес краснуху и ветряную оспу. В анамнезе леченый сифилис.
Жилищно-бытовые условия хорошие (отдельная квартира).
Питание: диета с ограничением острой, жирной и жареной пищи, запрещено пиво.
Вредные привычки: Не курит, алкоголем не злоупотребляет.


Anamnesis morbi:

Первые проявления заболевания появились у больного в 10-летнем возрасте (осенью 1986 года), когда после стрессовой ситуации, на наружной поверхности голени, в области лодыжки появился красноватый узелок величиной с булавочную головку. Постепенно узелок увеличивался в размере, больной отмечал умеренный зуд.
Появлялись новые папулы, при их слиянии образовалась бляшка, покрытая мелкопластинчатыми чешуйками. После самостоятельного лечения йодной настойкой без эффекта, больной обратился к дерматологу в районной поликлинике. Из поликлиники он был направлен в К.В.Д. По месту жительства (в Бирюлево). Был поставлен диагноз - вульгарный псориаз, и проведено лечение: таблетки (названия не помнит), серно-салициловая мазь 2%, с положительным эффектом: исчез зуд, на месте высыпаний сохранилась только первичная папула и участки гиперпигментации.
В течение последующих 3х лет состояние оставалось стабильным, новые высыпания появлялись в очень небольшом количестве в осенне-зимний период преимущественно в области исходного очага поражения. Высыпания представляли собой небольшие умеренно-зудящие папулы с тенденцией к слиянию. Летом высыпания практически исчезали. В этот период больной к врачу не обращался. В 13 лет появились распространенные высыпания на волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях предплечий и голеней в виде шелушащихся бляшек диаметром приблизительно 5см. Бляшки постепенно увеличивались, сопровождаясь умеренным зудом. Лечение проводилось в К.В.Д. по месту жительства.
Были рекомендованы ограничения в диете (жирное, жареное, острое).
Системная терапия:(названия таблеток не помнит).
Местно: серно-салициловая 2% мазь на волосистую часть головы, салициловая мазь - на остальные участки тела и раствор Кастеляни.
Эффект лечения был непродолжителен. На голени сохранялся участок поражения кожи в виде небольшой шелушащейся бляшки. До 1992 года субъективно состояние больного оставалось удовлетворительным с небольшими сезонными ухудшениями (осень-зима).
В 1992г. осенью состояние ухудшилось и больной обратился в стационар больницы Короленко с жалобами на появление свежих высыпаний, сопровождавшихся зудом и шелушением, локализовавшихся в области голеней, предплечий, волосистой части головы, а также на лице (одиночная папула).
Лечение: таблетки (не помнит)
- внутривенные инъекции (не помнит)
инъекции vit В6 №7
UV
Местно: жидкость Вишневского
Лечение дало временный положительный эффект.
В течение последующих 2х лет сезонные зимние рецидивы были незначительными и больной к врачу не обращался.

Весной 1995г. в связи с рецидивом заболевания поступил в клинику кожных болезней ММА с диагнозом: распространенный вульгарный псориаз в стационарной форме. Поражение кожи локализовалось на локтях и коленях распространяясь на предплечья и голени соответственно, также очаги располагались на волосистой части головы, на груди и на спине.
Лечение: vitВ1 (5% )
vitB6 (5% ) внутримышечно №10 через день.
Аевит,
триампур - 1 таб. через день.
аскорутин - 1 таб. 3 раза в день.
тавегил 1 таб. ( 0,01) 2 раза в день.
(имодиум - по одной капсуле после жидкого стула.)
Местно: на волосистую часть головы - 2% серно-салициловая мазь с дипросаликом 1:1.
на остальные участки тела - 2% салициловая мазь,
5% ихтиоловая мазь под окклюзионную повязку.
Лечение вызвало полную ремиссию заболевания.
В течение последующих 2х лет повторялись зимние рецидивы заболевания, по поводу которых пациент не обращался за помощью. Появлявшиеся высыпания на предплечьях, голенях и на лбу пациент самостоятельно лечил дипросаликом с кратковременным (около недели) положительным эффектом.
В 1998г. был повторно госпитализирован в клинику кожных болезней ММА по поводу очередного обострения.
Было проведено лечение по той же схеме с добавлением дипросалика. Лечение принесло положительный эффект.
По окончании лечения больной провел неделю в Турции, где под влиянием солнца наступила полная ремиссия заболевания.
В ноябре 1999г. очередное обострение заболевания проявилось поражением предплечий, голеней, груди, живота, волосистой части головы, бровей, с образованием крупных бляшек, сопровождавшихся зудом, усиливающимся к вечеру и иногда мешавшим спать. Зуд усиливался после водных процедур.
Пациент был госпитализирован в больницу Короленко, где проводилось лечение:vitB6 (внутривенно).
Антигистаминные препараты (тавегил) - дозу не помнит.
Местно: салициловая мазь 2%,
вазелиновая мазь с дипросаликом,
Лоринден С.,
а также - ромашковые ванны.
Лечение дало положительные результаты на срок около 3х месяцев.
В июле 2000г. после сильного стресса, вновь наступило обострение заболевания, по поводу которого больной был госпитализирован в клинику кожных болезней ММА.
Здесь в настоящее время проводится лечение:
1) Рекомендована диета с ограничением жирной, жареной, копченой пищи, алкоголя (и особенно пива).
2) режим общий
3) -4 сеанса ПУВА - терапии.
5) -Дипросалик
- 1% серно-салициловая мазь - на волосистую часть головы,
-1% салициловая мазь на - остальные пораженные участки тела.
После стихания воспалительного процесса, 1% мази были заменены на 2% (для кератолитического действия).


Status praesens:

Общее состояние: хорошее.
Положение активное, сознание ясное.
Телосложение по нормостеническому типу.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены их пальпация безболезненна.

Мышечная система развита хорошо, атрофии мышц нет, тонус их не снижен.

Костно-суставная система: Деформаций, утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах сохранены в полном объеме.


Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева.
Тип дыхания - грудной. .
Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Ритм правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких в норме. Подвижность нижнего края легких справа и слева - 3см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипов нет.


Сердечно-сосудистая система:


При осмотре области сердца изменений не выявлено.
Пульсация сонных артерий ритмична выражена умеренно.
Верхушечный толчок не определяется.
Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы сердца: Справа - по правому краю грудины.
Слева - 1см. медиальнее среднеключичной линии.
Сверху - край 4 ребра.
Аускультация сердца:
Тоны ритмичны, выслушиваются четко.
Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту.
Дефицита пульса нет.
Изменений аускультативной картины нет, шумы не слышны.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 74 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный.
Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст.
При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.


Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный.
Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, розовая.
Живот округлой формы симметричен, мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.
Край печени при пальпации мягкий безболезненный, выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка не пальпируется, ее область безболезненна. Продольный размер селезенки - 9см.


Выделительная система:

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное.


Нервная система:

Сознание ясное, поведение адекватное. Восприятие, память, мышление не нарушены. Настроение ровное. Неврологических нарушений, изменений рефлексов нет. Чувствительность не снижена. Дермографизм красный нестойкий.

Status localis:

Поражение кожи хронического воспалительного характера.
Высыпания обильные, симметричные, мономорфные, локализующиеся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, на предплечьях, голенях, в области коленных и локтевых суставов, небольшие участки поражения располагаются на коже груди, спины и живота. Высыпания представлены папулами размером от булавочной головки сливающимися с образованием бляшек 0,5 - 15 см. в диаметре.
Папулы и бляшки плоской формы с округлыми и овальными очертаниями, с четкими границами. Цвет высыпаний розовато-красный, поверхность - шероховатая, покрыта чешуекорками и мелкопластинчатыми серебристо- белыми чешуйками. Консистенция папул и бляшек плотноватая. Высыпания расположены на умеренно отечном фоне. Вокруг высыпаний - венчик гиперемии. Папулы и бляшки склонны к периферическому росту и слиянию.
Диагностические феномены: При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пластинки и точечного кровотечения.
Слизистые оболочки не поражены.
Волосы и ногтевые пластинки без изменений.
Субъективные ощущения на день курации отсутствуют.


Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 162 г/л.
Эритроциты - 5,8 * 10
Лейкоциты - 6,48 * 10
нейтрофилы - 54,49 %
лимфоциты - 33,48%
моноциты - 7,08 %
эозинофилы - 3,50 %
базофилы - 0,61%
СОЭ - 5 мм./час.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 8,1 г%
альбумин - 4,8 г%
глюкоза - 94 мг%
креатинин - 1.0 мг%
азот мочевины - 15 мг%
мочевая кислота - 6,4 мг%
общий билирубин - 1,2 мг%
прямой билирубин - 0,1 мг%

Общий анализ мочи:

количество - 1100 мл.
цвет - светло-оранжевый
рН - 8
удельный вес - 1012
прозрачность - полная
желчные пигменты отсутствуют
плоский эпителий - немного
лейкоциты - единичные в поле зрения
слизь - умеренно

RW с Ag из трепонем - 3+
ИФА - +

Результаты исследования на патогенные грибы - отрицательные.
ВИЧ - отриц.
Австралийский Ag - отриц.


Обоснование диагноза:

На основании жалоб: обильные, шелушащиеся высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, локализованные в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, живот, поясничная и крестцовая области), длительное волнообразное течение заболевания, частое возникновение рецидивов в осенне-зимний период после стрессов можно заподозрить наличие у больного зимней формы псориаза.
В пользу данного диагноза говорит и семейный характер патологии. Данные осмотра : наличие свежих бляшек и папул, покрытых чешуйками и присутствие триады диагностических феноменов подтверждают диагноз - вульгарный псориаз, зимняя форма, прогрессирующая стадия.

Дифференциальный диагноз:

Признаки: Псориаз Красный плоский лишай

наличие шелушения - общие признаки -
и распространенность
поражения
склонность папул к периферическому
росту и слиянию с образованием не характерна
крупных бляшек.

преимущественная на разгибательных на сгибательных
локализация поверхностях поверхностях
крупных суставов предплечий,
запястий

очертания папул округлые полигональные

форма папул - плоская -

цвет папул розовый, фиолетово-
бледно-красный красный

наличие зуда отсутствует или сильный
умеренный
поражение слизистых
оболочек не характерно очень характерно

диагностические триада: восковидный феномены стеариновое пятно, блеск,
терминальная пленка, сетка Уикхема,
точечное кровоизлияние пупкообразное
вдавление в
центре.

Лечение:

Режим - общий, без ограничения водных процедур.
Инсоляция, регулярный отдых на юге будут благотворно влиять на течение болезни: периоды ремиссии могут продолжаться дольше и последующие обострения могут протекать легче при регулярной инсоляции.
В питании рекомендуется ограничить пищу, способную раздражать желудочно-кишечный тракт: острую, жареную, жирную, а также алкоголь и, особенно, газированный (пиво).
В связи с тем, что иммунный, аллергический компонент играет определенную роль в патогенезе псориаза, в терапию целесообразно включить детоксикационные, десенсибилизационные, противовоспалительные и общеукрепляющие элементы.
Значительный эффект может иметь Пува-терапия, показанием к которой является распространенный процесс с тенденцией к переходу в экссудативную форму псориаза (появление пока немногочисленных чешуекорок на поверхности бляшек), противопоказаний к Пува-терапии у данного пациента нет.
В настоящее время, на стадии прогрессирования процесса, в периоды обострения целесообразно назначение инъекций натрия
тиосульфата или хлорида кальция-
Rp.: Solutionis Calcii chloridi 10% - 10 ml.
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. По 10 мл. вводить внутривенно медленно, через день.
Хлорид кальция обладает десенсибилизирующим, противозудным действием.
Также в период обострения эффективно проведение 4 - 5 сеансов гемосорбции.
Хороший эффект даст комбинированная витаминотерапия:
витамин А воздействует на иммунную систему, препятствует патологическому ороговению эпидермиса и неопластическим процессам.
витамин Е является активным антиоксидантом, оказывает положительный эффект при многих патологических процессах кожи. Удобной лекарственной формой является комбинированный препарат "Аевит".
(Отпускается без рецепта.)
Аскорбиновая кислота в сочетании с такими адаптогенами, как элеутерококк, лимонник, аралия, также оказывает благотворное влияние на метаболические процессы.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml.
D.t.d. N. 20 in ampullis
S. По 1мл. внутримышечно через день.

Витамины группы В стимулируют метаболические процессы и применяются в качестве общеукрепляющих препаратов.
Rp.: Thiamini chloridi - 0,01
D.t.d. N. 20 in tabulettis
S. По одной таблетке 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml.
D.t.d. in amp.
S. По 1 мл. внутримышечно через день.

В качестве антиаллергической, антигистаминной терапии следует назначить тавегил:
Rp.: Tavegili 0,001
D.t.d. N 20 in tabulettis
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Показаний к назначению системных иммунодепрессантов пока нет.

Местная терапия:

В прогрессирующей стадии следует применять противовоспалительные мази и препараты не обладающие раздражающим действием.
Rp.: Acidi salicylici - 1.0
Sulfuris praecipitati - 1.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Применять на пораженные участки кожи. (серно-салициловая мазь 1%)
Сера обладает противовоспалительным и разрешающим действием, способствует расширению сосудов, усилению кровотока и активизации метаболизма, рассасыванию инфильтрата.
Салициловая кислота в небольшой концентрации не вызывает раздражения и способствует отшелушиванию рогового слоя, в больших концентрациях обладает кератолитическим действием, вызывает мацерацию эпидермиса.
При стихании воспалительного процесса следует применять 2% серно-салициловую мазь:
Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наносить на пораженные участки кожи.
В стационарной стадии можно применять также псориазин, антипсориатикум.
Показаны мази с кортикостероидами ("Дипросалик", "Локакортен", "Флуцинар", "Лоринден С"), оказывающие противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

Прогноз :

Для жизни и трудоспособности по данной профессии благоприятный. Для излечения - неблагоприятный.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента:

Для предупреждения рецидивов следует по возможности избегать стрессов, соблюдать предписанную диету, больше времени проводить на солнце (особенно в летнее время), регулярно выезжать на курорты, продолжать витаминотерапию, можно применять хвойные и ромашковые ванны в домашних условиях.
Необходимо диспансерное наблюдение по месту жительства не реже 2х раз в год.