Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Ревматология » История болезни: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов...

История болезни: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов...

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.»


1. Жалобы

На головную боль, повышение температуры тела до 39°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе.

. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)

недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно, принимал Ацетилсалициловую кислоту и Аугментин. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Был госпитализирован в экстренном порядке. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью.

3. Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

Рос и развивался соответственно своему возрасту. Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает. За границу последние 3 года не выезжал.
Вредные привычки - вредных привычек не имеет
Аллергический анамнез - не отягощен.
Наследственность - наследственные заболевания отрицает.
Перенесенные операции - отрицает.
Трансфузионный анамнез - Переливание крови и его компонентов не проводились.

4. Объективные данные

Status Presents

Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: по нормостеническому типу, пропорциональное. Рост 174 см, масса тела 87 кг
Кожные покровы: бледные, сухие. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. На коже разгибательных поверхностей стоп, голеней, бедер геморрагические высыпания, местами имеющие сливной характер.
Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Лимфатические узлы: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, налетов нет, не содержат патологического содержимого.
Костно - мышечная система: Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них болезненны.
Форма головы округлая. Искривлений конечностей нет. Глазное яблоко и зрачковые рефлексы в норме. Зрачки ОД=ОS; ксантомы, ксантелазмы, краевых помутнений роговицы глаза нет.
Органы дыхания: Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы). Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная
Перкуторно ясный легочной звук
Дыхание везикулярное
Хрипов нет
Сердечно - сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена
Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на 2 см. кнутри, кнаружи от среднеключичной линии, его площадь 2 см2 в норме
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости (правая на 0.5-1 см. кнутри, кнаружи от правого края грудины, левая на 1-2 см. кнутри, кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в 3 межреберье). Границы абсолютной сердечной тупости (на 9-14 см кнутри от границ относительной сердечной тупости).
Аускультация: тоны сердца громкие, ясные, ритм правильный,; ЧСС 70 уд. в мин, пульс 70 уд. в мин (твердый; одинаковый на обеих руках); АД на левой руке 110/80 мм, рт, ст., АД на правой руке 110/70 мм, рт, ст
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налетом, отпечатки зубов нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Острая схваткообразная боль в животе каждые 5-7 мин, во время которой больной мечется и стонет.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.
Данные поверхностной пальпации: Живот мягкий, болезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Данные глубокой пальпации:
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Печень у край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
По linea medioclavicularis dextra - 9 см
По linea mediana anterior - 8 см
По левой реберной дуге - 7 см.
Селезенка не увеличена.
Стул до 15 раз в сутки с примесью крови, почти без каловых масс; повторная рвота цвета «кофейной гущи».
Мочеполовая система. Область почек не изменена.Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, положительный справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное (затруднено, малыми порциями, болезненное, суточный диурез, выделение мочи отсутствует).
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, увеличена на _____степень; плотной, мягкой консистенции; подвижная, подвижность ограничена; болезненная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, положительные; тремор рук положительный, отрицательный. На коже живота определяются стрии (полосы растяжение) багрового, розового цвета; широкие и длинные, «плюс-ткань», короткие, «минус-ткань». Верхний тип ожирения (Кушингоидный), нижний тип ожирения (адипозогинетальный); развитие вторичных половых признаков.

. Обоснование предварительного диагноза

На основании: жалоб больного на головную боль, повышение температуры тела до 39,8°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе; анамнеза настоящего заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью.
Заключение: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.

. План обследования больного

Лабораторные исследования:
1. ОАК,
2. ОАМ,
3. БАК (АЛТ, АСТ, Билирубин, Мочевина, Креатинин, Холестерин)
4. Определение иммунных комплексов ЦИК
5. Биопсия кожи
ОАК: Нв - 90 г./л, эритроциты - 3х1012/л, лейкоциты - 12,6*109 /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 13%, моноциты - 5%, СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - 180х109/л.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, Прозрачность - прозрачная, Уд. вес - 1015, Белок - 0,33 мг/л, Эпителий плоский 11-12 в п/з, Лейкоциты: 7-8 в п/з.
Коагулограмма: Протромбиновое время 9,8-12,1, Фибриноген 2-4.00 г./л, Тромбиновое время 18-24, Тромбиновый индекс 70-130%
Биохимический анализ крови: Мочевина - 4.00 г./л, Креатинин - 70 ммоль/л, АЛТ - 18, АСТ - 10, ХС - 3 ммоль/л.
ЦИК: повышен уровень IgA (↑IgA)
Биопсия кожи: поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок, наличие гранулоцитов.

. Обоснование клинического диагноза

На основании: жалоб больного на головную боль, повышение температуры тела до 39,8°С, геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении, схваткообразную боль в животе; анамнеза настоящего заболевания: 2 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. На фоне приема лекарственных препаратов появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, врач расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2°С) самостоятельно возобновил прием лекарственных средств. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 39,8°С, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилились головная боль, слабость. Через 3 дня после госпитализации внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота и диарея с кровью; лабораторных данных в крови нормохромная анемия, умеренная тромбоцитопения, гиперкоагуляция, повышенная агрегация тромбоцитов, повышен уровень IgA; при биопсии кожи - поражение мелких сосудов в виде воспаления и разрушения их стенок, наличие гранулоцитов.
Диагноз: Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) классическая форма с поражением кожи (пурпура), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), ЖКТ (ишемический энтерит, осложненный желудочно-кишечным кровотечением). Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости.

. План лечения

Цель: улучшить состояние, нормализовать функциональное состояние органов и систем.
Режим II, диета №1.
Патогенетическая терапия:
Кортикостероиды: Преднизолон. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие
Антикоагулянты: Гепарин, является золотым стандартом, ингибирует факторы свертывания крови, активированные антитромбином III (AT-III), тромбин и активацию протромбина Xа, активацию 1-го компонента комплемента.
Антиагреганты: угнетение циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки, что способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов.
Энтеросорбция: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника.
Инфузионная терапия: для улучшения реологических свойств крови и периферической микроциркуляции:

Список литературы

1. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С Внутренние болезни 3 изд 2012, том 2
2. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов 8 изд. 2013
3. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Геморрагический васкулит (болезнь Шёнлейна-Геноха). Васкулиты и васкулопатии. - Ярославль: Верхняя Волга, 2009
4. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей. 2-е изд. - М.: Медицина, 1987. - 592 с.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: