ГБОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет имени В.И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра кожных и венерических болезней

История болезни
Больной М., 54 года
Диагноз: Псориаз вульгарный, диффузный, фаза стабилизация, внесезонный тип, с поражением волосистой части головы.

Саратов 2013

Жалобы

При поступлении больной предъявляла жалобы на высыпания по всему кожному покрову (на туловище и конечностях, преимущественно на спине, животе и ягодицах) ярко-розового цвета, сопровождающиеся шелушением и зудом.
morbi

Считает себя больным с 1977г, когда впервые появились высыпания розового цвета на верхних конечностей, сопровождающиеся шелушением и зудом. Начало заболевания связывает со стрессом. Постепенно высыпания распространились на кожу туловища, ног и волосы. Лечился амбулаторно, принимал противовосполительные препараты, противозудящие средства и мази (назвать препараты затрудняется ). Лечение давало временный эффект. Ремиссия до 5 лет. Обострения независимого от сезона. С каждым годом площадь поражения увеличивается. С 2000 года случаи рецидивов участились до 1-го раза в год. В условиях стационара клиники кожных болезней получал лечение цитостатическими препаратами (Метотриксат), общую PUVA - терапию. Лечение переносил хорошо, кожные элементы исчезали полностью. Последнее ухудшение состояния произошло в мае 2013г.
vitae

Пациент родился в рабочей семье, в срок. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, от сверстником в физическом и умственном развитии не отставал. Семейный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Женат. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное, регулярное. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, болезнь Боткина, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает.
praesens

. Общее состояние больного. Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение активное, выражение лица доброжелательное, осмысленное, выглядит на свой паспортный возраст. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Осанка правильная, походка обычная. Температура тела 36,7. Видимые здоровые участки кожи обычного цвета, умеренной влажности, эластичная. Кожа теплая на ощупь. Тургор мягких тканей сохранен. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластины не деформированы. Периферические отеки отсутствуют.
. Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
. Костно-мышечная система. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
. Система органов дыхания. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка конической формы, симметричная, выпячивания отсутствуют. При пальпации грудная клетка эластичная, эпигастральный угол >90о, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.. Верхушки обоих легких - над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
. Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы, резистентный.
Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье по правому краю грудины Верхняя- 3 ребро по левой окологрудинной линии Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины во 2-м межреберье. Тоны сердца ритмичные, звучные. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.
. Система пищеварения. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, правая сторона отстает. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет. По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягко-эластичного тяжа диаметром 1 см, безболезненная, подвижная, с ровной гладкой поверхностью, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, плотная, безболезненная, подвижная, с ровной гладкой поверхностью, при надавливании урчит. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
. Мочеполовые органы.Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
. Нервная система. Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

Status localis

Имеется диссеминированное симметричное поражение распространенностью ≈70 % кожных покровов туловища и конечностей, преимущественно на коже спины, ягодицах и живота. Мономорфные поражения в виде сливающихся бляшек, покрывающих всю поверхность живота, спины (поясничной области) с переходом на ягодицы, ярко розового цвета, несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Очаги с неровными четкими границами, на поверхности папул имеются крупные серебристо-белые чешуйки, легко и безболезненно снимающиеся. Вокруг некоторых бляшек участок бледного цвета - псевдоатрофическая кайма (ободок Воронова). При поскабливании бляшек наблюдается симптом "стеаринового пятна" - обильное шелушение серебристо белыми чешуйками. Имеется поражение волосистой части головы.

Предварительный диагноз

- на основании жалоб больного - на высыпания по всему кожному покрову (на туловище и конечностях, волосистой части головы)) ярко - розового цвета, сопровождающиеся шелушением и зудом;
- анамнеза заболевания - болен в течение 35 лет, заболевание носит рецидивирующий характер.
- объективного обследования - обнаружение розовых, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезно - бляшечных высыпаний на коже туловища, конечностей, волосистой части головы. При поскабливании высыпаний наблюдаются симптомы "стеаринового пятна" можно предположить, что у больного псориаз.

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничные для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна"
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
- интенсивный зуд;
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больной имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатические триада феноменов;
- папулы при псориазе несколько возвышаются над уровнем кожи;
- больного беспокоит невыраженный зуд в месте высыпаний;
Кроме того, у больной отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение регионарных лимфатических узлов;
- положительные серореакции (RW).
Обоснование окончательного диагноза
- на основании жалоб больного - на высыпания по всему кожному покрову (на туловище и конечностях, на волосистой части головы) ярко - розового цвета, сопровождающиеся шелушением и зудом
- анамнеза заболевания - болен в течение 35 лет, заболевание носит рецидивирующий характер.
- объективного обследования - обнаружение розовых, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезно - бляшечных высыпаний на коже туловища, конечностей волосистой части головы. При поскабливании высыпаний наблюдаются симптомы "стеаринового пятна"
- на основании клинической картины - Диссеминированный, т.к. имеются множество элементов на теле; симптомы "стеаринового пятна" говорит о том, что это вульгарный псориаз; папулезно - бляшечный, т.к. имеются изолированные папулы и бляшки от 10 см и более. Стадия стабилизации - нет свежих элементов, вокруг некоторых бляшек участок бледного цвета - псевдоатрофическая кайма (ободок Воронова), отсутствует венчик роста, наличие шелушение по всей поверхности. Внесезонный тип - нет связи обострения заболевания с сезоном года.
псориаз лечение патология рецидив
Этиология

Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза: инфекционная, нейроэндокринная, обменная, вирусная, однако ни одна из предложенных концепций не раскрывает в достаточно полной мере истинных причин появления псориатических высыпаний на коже. В настоящее время псориаз рассматривают как гетерогенное заболевание. Различают два типа псориаза: I тип - связан с системой HLA антигенов (этим типом псориаз страдают 60-65% больных, заболевание начинается в возрасте 20-25 лет); II тип - не связан с системой HLA антигенов и возникает одинаково у мужчин и женщин в среднем и пожилом возрасте. 

Патогенез

Псориаз - аутоиммунное заболевание, опосредованное Т-лимфоцитарной инфильтрацией эпидермиса. Формирование псориатических высыпаний - динамический процесс, который включает комплекс взаимодействия между Т-хелперами 1 типа и Т-супрессорами 1 типа, а так же между Т-лимфоцитами и кератиноцитами. Дальнейшее развитие воспалительных процессов в коже определяется постоянным возбуждением Т-лимфоцитов и в результате аутореактивности, в результате происходит синтез цитокинов. Исход - гиперпролиферация кератиноцитов и нарушение кератиниации в эпидермисе

План обследования

. Общий анализ крови
. Общий анализ мочи
. Биохимический анализ крови
. Исследование крови на RW
. Исследование крови на гепатиты
. Соскоб с очагов
. Кровь на ВИЧ
. Кал на я/глист
Общий анализ крови
Гемоглобин - 140 г/л Лейкоциты - 6,5 Г/л Эозинофилы - 2% Палочкоядерные - 1% Сегментоядерные - 66% Лимфоциты - 27% Моноциты - 4% СОЭ - 4 мм/час Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи
Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес - 1015 Прозрачная Белок - отрицательно Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения Лейкоциты - единичные в поле зрения Слизь - отрицательно Бактерии -отрицательно Заключение: без патологии.
Биохимический анализ крови
Сахар крови 5,5 ммоль/л
Исследование крови на RW
КСР № 1186 отриц.
Исследование крови на гепатиты от 23.09.09не обнаружен, анти - HCV - Jg6 не выявлены
Соскоб с очагов
Грибы не выявлены.
Кровь на ВИЧ:
АТ к ВИЧ не выявлены.
Кал на я/глист №122 отриц.

План лечения

. Режим больной - общий.
. Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд. Необходимо ограничить содержание легкоусвояемых углеводов.
. Антигистаминные препараты ( Н1- блокаторы)
. Витамины группы В.
. Физиотерапия и ПУВА терапия.
. Неспецифическая иммунотерапия.
. Наружная терапия - противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.
Лечение
Общая терапия
Супрастин (Suprastinum) Представитель группы антигистаминных препаратов. Обладает гистаминолитическим действием, основанным на нейтрализации гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает воспалительный потенциал тканей при реакциях антиген-антитело, снижает повышенную сосудистую проницаемость, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Кроме того, обладает седативным эффектом, снижает возбуждение ЦНС, облегчает наступление сна. Часто используется совместно с препаратами кальция.. Tab. Suprastini 25.t.d. N 10. По 1/3 таблетки 2 раз в день.
Цианкобаламин (Cyancobalaminum)
В качестве витаминотерапии.
Rp.: Sol.Cyancobalamini 0,01% - 1 ml.t.d. № 10 in amp.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в два дня.
Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas)
Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml.t.d. N.5.. Внутривенно по 10 мл через день.
Эссенциале (Essentiale)
Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.
Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

Местная терапия.
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0praecipitati - 2.0ad 100.0.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).
Прогноз
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Профилактика
Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

Список использованной литературы

1.	Курс лекций по дерматовенерологии для студентов 4 курса педиатрического факультета.
2.	А.Л. Бакулев, Н.А. Слесаренко, С.С. Кравченя: методическое пособие «Неинфекционные дерматозы», СГМУ, 2009 год.
.	С.Т. Павлов «Кожные и венерические болезни», М.: «Медицина», 1984 год.
.	О.Л. Иванов «Кожные и венерические болезни», М: «Шико», 2002 год.