Скачать бесплатно реферат:
«Опыт применения диротона для лечения больных артериальной гипертонией»


Резюме:
Представлены результаты исследования эффективности и переносимости ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) диротона (лизиноприл, А.О. Гедеон Рихтер) у 27 больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией при разном режиме дозирования. Те-рапия диротоном в дозе 10 – 20 мг/сут (среднесуточная доза 15,9 ± 5,0 мг/сут) продолжалась в течение 12-ти недель. Всем больным дважды проводилось суточное мониторирование АД, био-химический анализ крови, психологическое тестирование. Выявлено благоприятное влияние диротона на типы суточных кривых АД. Отмечено достоверное снижение среднесуточного САД и ДАД (на 10,7% и 9,5% соответственно). У пациентов с высокой вариабельностью АД произошло снижение стандартного отклонения САД и ДАД днем – на 38,5% (р<0,05) и 32,2% (р<0,05) соответственно, ночью – на 30,1% (р<0,05) и 26,4% (н. д.) соответственно. Отмечено достоверное снижение величины и скорости утреннего подъема (УП) АД. По окончанию 3-х месячной терапии диротоном улучшился суммарный показатель качества жизни.
Переносимость препарата была хорошей. Из-за нежелательных явлений препарат был отменен у двух (7,4%) пациентов. Из 25 больных, окончивших лечение, эффективность была отличной у 15-ти человек (60%), хорошей у 5-х пациентов (20%), у 4-х (16%) оказалась удовле-творительной и для одного человека (4%) результат лечения оказался неудовлетворительным.
Полученные данные демонстрируют высокую эффективность и хорошую перено-симость диротона при лечении больных мягкой и умеренной гипертонией.
Ключевые слова: артериальная гипертония, гипотензивная терапия, ингибиторы АПФ, суточное мониторирование АД, суточный профиль АД, вариабельность АД.
Dippers – оптимальная степень ночного снижения АД, Over-dippers повышенная степень ночного снижения АД, Non-dippers – недостаточная степень ночного снижения АД, Night-peakers – устойчивое повышение ночного АД

Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфек-ционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертно-сти [1]. Отмечается распространение АГ среди молодого трудоспособного населения, большую тревогу вызывает ранняя инвалидизация таких больных, снижение качества и продолжительности их жизни. По данным ВОЗ (1999г.), Россия по смертности от инсульта и ИБС – основных осложнений АГ – занимает одно из первых мест в Европе. Особенностью Российской популяции является плохая осведомленность больных о наличии у них заболевания (58,9% у женщин и 37,1% у мужчин), недостаточное назначение лекарственной терапии больным АГ (46,7% и 21,6% соответственно) и низкая ее эффективность (17,5% и 5,7% соответственно) [2, 3].
АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Выделяют 6 классов антигипертензивных препаратов первой линии: ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и альфа-адреноблокаторы, диуретики.
Ингибиторы АПФ имеют наибольшее количество доказательств положительного влия-ния на выживание больных с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Они также вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда при АГ, т.е. обладают выраженным кар-диопротекторным действием. Уменьшение массы миокарда обусловлено снижением содержа-ния внутрисердечного ангиотензина II, который является активным фактором роста и играет важную роль в патогенезе гипертрофии миокарда. Поэтому есть основания полагать, что инги-биторы АПФ, обеспечивая гипотензивный эффект, и, уменьшая риск возникновения мозгового инсульта, вероятно окажут также влияние на уменьшение смертности от ИБС. Такое предполо-жение также обосновывается присущими ингибиторам АПФ свойствами снижать секрецию альдостерона, уменьшать инактивацию вазодилатирующих факторов (брадикинина, простациклина) и, таким образом, улучшать коронарную перфузию. Вызывая вазодилатацию, они не усиливают выброс катехоламинов и не приводят к рефлекторной тахикардии [8].
Следует отметить повышение скорости расслабления и уменьшение периода изоволю-мической релаксации на фоне приема ИАПФ, свидетельствующие об уменьшении диастоличе-ской дисфункции миокарда и улучшении сократительной функции миокарда. Возможным ме-ханизмом положительного влияния ингибиторов АПФ на диастолическую функцию миокарда может служить снижение ригидности миокарда вследствие уменьшения гипертрофии миокарда и снижения содержания коллагена в межклеточном матриксе [8].
Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению инсулинорезистентности и улучше-нию метаболизма глюкозы. Обычно эти эффекты препаратов связывают с увеличением образо-вания брадикинина. В то же время улучшение микроциркуляции под влиянием ингибиторов АПФ способствует оптимизации транспорта инсулина и глюкозы к тканям. Кроме того, эти препараты уменьшают концентрацию серотонина и снижают агрегацию тромбоцитов, обладают ренопротекторным действием [6, 8].
Все это обнадеживает в отношении возможностей и перспектив длительного применения ингибиторов АПФ при АГ [4, 5, 6].

Цель исследования: оценка гипотензивной эффективности диротона в суточной дозе 10 и 20 мг и его влияние на суточный ритм АД при различном режиме дозирования.

Материал и методы
Диротон (лизиноприл), относящийся к группе ингибиторов АПФ третьего поколения, был применен у 27 больных (в возрасте от 46 до 75 лет) мягкой или умеренной АГ.
Лизиноприл – новый ингибитор АПФ, который характеризуется длительным периодом полувыведения, и в связи с этим он эффективен при однократном приеме в сутки.
Длительность лечения составила 12 недель. На первом этапе исследования из-за разви-тия побочных эффектов выбыло 2 человека (7,4%).
Согласно протоколу, больные первой группы получали по 10 мг Диротона утром (14 че-ловек), второй группы - вечером (11 человек). Если через 4 недели уровень офисного ДАД был 90 мм рт. ст. и выше – происходило увеличение дозы диротона до 20 мг с сохранением режима приема, соответственно группе рандомизации.
Пациенты, включенные в исследование, проходили полное клиническое обследование. Были учтены следующие показатели: возраст, пол, масса тела, рост, предшествующее лечение по поводу АГ, жалобы больного, сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия.
По всем параметрам больные двух групп были очень близки (табл.1).
Протокол обследования был одобрен независимым этическим комитетом. Каждый боль-ной давал письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Для оценки эффективности лечения были использованы следующие критерии:
• ОТЛИЧНЫЙ результат: нормализация уровня АД (139 и 89 мм рт. ст. и ниже по дан-ным офисных измерений АД и 135 и 85 мм рт. ст. и ниже по данным среднесуточных показате-лей АД).
• ХОРОШИЙ результат: значительное снижение АД (по данным офисных измерений и/или среднесуточное ДАД снизилось на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст., по данным офисных измерений, и/или среднесуточное ДАД не достигло 85 мм рт. ст.).
• УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ результат: умеренное снижение АД, но не до нормальных цифр (ДАД по данным офисных измерений и/или среднесуточное ДАД снизилось на 5 - 9 мм рт. ст., но не до 89 мм рт. ст., по данным офисных измерений, и/или среднесуточное ДАД не достигло 85 мм рт. ст.).
• НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ результат: недостаточное снижение АД (ДАД снизи-лось менее чем на 5 мм рт. ст. по данным офисных измерений и/или СМАД, и не достигло 89 мм рт. ст. при офисных измерениях и/или 85 мм рт. ст. для среднесуточного ДАД).
Для оценки переносимости лечения были использованы три градации:
• ОТЛИЧНАЯ переносимость диротона – отсутствие побочных эффектов в течение всего периода исследования.
• ХОРОШАЯ переносимость – преходящие побочные эффекты, не требующие отмены препарата.
• НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ переносимость – наличие побочных явлений, требую-щих отмены препарата.
На этапе включения пациентов в исследование и через 12 недель лечения диротоном всем пациентам проводилось СМАД, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня креатинина и калия сыворотки крови, сахар крови.

Результаты
У большинства из 25-ти больных, окончивших лечение был достигнут гипотензивный эффект при монотерапии диротоном. При этом отличный эффект отмечен у 15 больных (60%), хороший – у 5 (20%) и удовлетворительный у 4 пациентов (16%). Неудовлетворительный эф-фект зарегистрирован у одного человека (4%).
Лечение диротоном, оказывает благоприятное влияние на типы суточных кривых при их определении по степени ночного снижения диастолического и систолического АД, как в группе с утренним приемом препарата, так и при его вечернем приеме. Через 12 недель лечения процент dippers увеличивался, а процент over-dippers, non-dippers и night-peakers уменьшался (табл.2).
Исходное САД составило – 147,2  6,1, к концу периода лечения оно снизилось до 131,5  5,6 (р<0,05), т. е. на 10,7%. ДАД под влиянием диротона снижалось несколько меньше, чем САД. Исходно ДАД составляло 91,9  3,4, и к концу периода лечения ДАД снизилось до 83,2  2,5 (р<0,05), т. е. на 9,5%, без существенного изменения ЧСС.
Достоверных различий между группами по степени влияния на эти показатели не выяв-лено (табл. 3).
В нашем исследовании отмечено снижение величины и скорости утреннего подъема в обеих группах (табл. 4).
Обращает на себя внимание неодинаковая динамика показателей вариабельности АД (ВАД). Так у больных с нормальной исходной ВАД она существенно не изменялась, а у боль-ных с высокой ВАД происходило достоверное снижение вариабельности как систолического, так и диастолического АД, что можно расценивать как снижение степени риска поражения ор-ганов-мишеней и кардиоваскулярных осложнений (табл. 5).
Уровень креатинина, калия сыворотки крови, сахар крови существенно не изменились.
Согласно протоколу исследования, качество жизни оценивалось по шкале периодично-сти появления (в балах от 1 до 4) и выраженности признаков (в балах от 1 до 4). Мы отметили, что через 3 месяца лечения уменьшилась головная боль, улучшилась работоспособность, сни-зилось чувство тревоги, улучшилось настроение. Терапия способствовала нормализации сна (табл. 5).
Из 27 человек, включенных в исследование, переносимость у 25 больных (92,6%) была отличная. Нежелательные явления, требующие отмены препарата, зарегистрированы у 2-х больных (7,4%). Это – выраженное головокружение и сухой кашель.

Обсуждение
Цель антигипертензивной терапии – оптимальное снижение АД, улучшение качества жизни, предупреждение поражения органов-мишений и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений [1].
С точки зрения влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат должен улучшать измененный суточный профиль и не влиять на нормальный двухфазный ритм АД [7]. Мы назначали ингибитор АПФ диротон (лизиноприл) как в утреннее, так и вечернее время и, по данным суточного мониторирования АД, наблюдали благоприятную динамику суточного профиля АД в обеих группах, при достоверном снижении среднесуточного САД и ДАД на 10,7% и 9,5% соответственно. Использованный метод рандомизации позволил получить две сопоставимые группы больных и рассматривать результаты при сравнительной оценке режима назначения препарата как вполне надежные.
Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом антигипертензивном эффекте диротона, при его назначении в различное время суток.
Одним из основных требований, предъявляемым к современным антигипертензивным препаратам, является не только качественное снижение АД на протяжении суток, но и отсут-ствие неблагоприятных метаболических влияний [3]. Диротон не оказывал влияния на углеводный обмен, в процессе лечения мы не отметили значимых изменений уровней креатинина и калия.
Важно отметить, что на фоне лечения диротоном частота развития побочных эффектов в нашем исследовании составила лишь 7,4% случаев, что несколько меньше, чем в контролируе-мых клинических испытаниях по изучению ингибиторов АПФ (головокружение – до 10,7%, кашель - до 3%) [8].
Полученные данные продемонстрировали безопасность и эффективность монотерапии диротоном у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией вне зависимости от ре-жима приема препарата.

Выводы
1. Терапия диротоном в дозе 10 – 20 мг/сут привела к достоверному снижению САД и ДАД на 10,7% и 9,5% соответственно, величины и скорости утреннего подъема АД. Целевое АД достигнуто у 60% пациентов. Диротон способствует нормализации суточного профиля АД при назначении его как в утреннее, так и в вечернее время. У пациентов с исходно повышенной вариабельностью АД диротон благоприятно влияет на стандартное отклонение, уменьшая его.
2. Препарат не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, и другие биохимические показатели.
3. Диротон повышает качество жизни, улучшает самочувствие больных.
4. Диротон хорошо переносится больными, редко вызывает не желательные реакции и может быть использован для монотерапии у больных с мягкой и умеренной гипертензией.

Список литературы
1. Алмазов В.А., Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов и др. Профилактика, диагностика и ле-чение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Клиническая фармакологии и терапия, 2000, 9 (3), 5 – 30.
2. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Оганов Р.Г. и др. Эпидемиология систоличе-ской и диастолической артериальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых городах России, стран СНГ, Прибалтийских государств. Тер. архив, 1994, 66 (1), 54 – 57.
3. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология, 1999, 39 (2), 4 – 9.
4. Научный симпозиум Современные взгляды на гипертоническую болезнь. // Кардио-логия. – 1997. - №4 - С.92 – 112.
5. Арабидзе Г.Г. Фармакотерапия артериальной гипертензии. // Тер. архив. - 1997. - №8. - С.80 - 86.
6. Лазебник Л.Б. Применение ингибиторов АПФ в кардиологии и гериатрии. // Мето-дические рекомендации. - М.: Медицина - 1997. - № 12 - С.1 – 18.
7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Клиническое значение суточного мониторирования АД для выбора тактики и лечения больных артериальной гипертонией. // Кардиология. – 1997. - №9. – С.98 – 104.
8. Schreoder R.-J., Cordes M., Danne O. Left ventricular hypertrophy regression and cardiac function under antihypertensive therapy – a comparison of vasodilating beta-adrenorector blocker and an ACE inhibitor. Perfusion 1994; 7(6): 210-218.