Скачать бесплатно рефератпо внутренним болезням, терапии:
«Дифференциальная диагностика желтух»


Желтуха (icterus) - это синдром, характеризующийся жел¬тушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболо¬чек, склер глаз и других тканей вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Могут приобретать жел¬тый цвет молоко кормящей женщины, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость. Не окрашиваются в желтый цвет слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки.

Желтуха, обусловленная гипербилирубинемией, называет¬ся истинной желтухой. О ложной желтухе (псевдожелтухе) говорят в тех случаях, когда желтушное окрашивание кожи (но не склер) происходит вследствие накопления в крови некоторых красителей органической и неорганической природы по¬сле чрезмерного употребления с пищей каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсины, мандарины, тыква и др.), а также лекарственных препаратов (акрихин, риванол и др.).
Классификация
Выделяют следующие типы желтух.
=> По патогенезу:
• надпечёночная (гемолитическая);
• печеночная (паренхиматозная);
• подпечёночная (механическая, обструктивная).
=> По степени тяжести:
• легкая степень (билирубинемия до 85 мкмоль/л);
• среднетяжелая степень (билирубинемия от 86 до 170 мкмоль/л);
• тяжелая степень (билирубинемия свыше 170 мкмоль/л).

Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билируби¬на в связи с гемолизом эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.
Основная причина надпеченочной желтухи — наследствен¬ные (микросфероцитарная анемия Минковского — Шаффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) и приобретенные (аутоиммунная, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, токсические, посттрансфузионные вследствие переливания несовместимой крови и др.) анемии, некоторые инфекционные заболевания (малярия, висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз, сепсис и др.), злокачественные опухоли, такие как рак и саркома различной локализации, лейкозы, лучевая болезнь, инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гема¬томы (например, расслаивающая гематома аорты).
Большая часть наследственных гемолитических анемий со¬провождается клеточным гемолизом, самым достоверным признаком которого является укорочение жизни эритроцитов. При внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками считаются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемо-глобинурия и гемосидеринурия, гемосидероз внутренних ор¬ганов, склонность к микротромбозам различных локализаций.

Диагностические критерии:
• желтуха умеренная, неяркая, неинтенсивная, с лимонно-желтым оттенком на фоне общей бледности (пациент скорее бледен, чем желтушен);
• общий билирубин редко превышает 80 мкмоль/л, преоб¬ладает непрямой (неконъюгированный) билирубин;
• в моче увеличено содержание уробилина, но отсутствуют желчные пигменты;
• кал темного цвета (плейохромия) вследствие большого содержания стеркобилина;
• печень может быть нормальных размеров, чаще незначи¬тельно увеличена; спленомегалия в большинстве случаев;
• кожный зуд и расчесы на теле отсутствуют;
• функциональные пробы печени практически не изменены;
• нормохромная (при таласемии - гиперхромная) гиперре¬генераторная анемия с гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге;
• типичные для соответствующих вариантов гемолитиче¬ских анемий изменения величины и формы эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз, микроцитоз, серпо¬видные эритроциты и др.);
• снижение гематокрита (ниже 38);
• повышение уровня сывороточного железа;
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов, устанавливаемое с помощью радиоактивного 51Сг;
• снижение осмотической резистентности эритроцитов;
• образование желчных (пигментных) камней при массив¬ном гемолизе и/или желчнокаменной болезни при хроническом гемолизе;
• гемолитические кризы с болями в животе, пояснице, ли¬хорадкой, сердцебиением, арталгиями, слабостью, развитием тромбозов и т.п.
Положительная прямая реакция Кумбса при иммунных и аутоиммунных анемиях.

Печеночная желтуха обусловлена изолированным или ком¬бинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина из-за поражения гепатоцитов и желчных капилля¬ров различной природы. В зависимости от механизма патоло¬гического процесса выделяют три разновидности печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую (внутрипе-ченочный холестаз) и энзимопатическую.
Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых час¬тых признаков острых и хронических поражений печени. На¬блюдается при острых и хронических гепатитах различной эти¬ологии, циррозах печени, инфекционном мононуклеозе, лепто-спирозе, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патоге¬незе принадлежит нарушению проницаемости или целостности плазменных мембран гепатоцитов с выходом конъюгированно-го билирубина в синусоиды, а затем - в кровяное русло.

Диагностические критерии:
• оранжево-красный (рубиновый) оттенок желтухи;
• содержание связанного (конъюгированного) билирубина в крови до 300 мкмоль/л и выше;
• в моче обнаруживаются билирубин и желчные пигменты (задолго до появления видимой желтухи) с постепенным их увеличением;
• редко наблюдается полное обесцвечивание кала;
• гепатомегалия; спленомегалия у части пациентов;
• могут быть боль в области печени, кожный зуд, умеренно выраженная лихорадка;
• «малые печеночные признаки» у пациентов с хрониче¬скими гепатитами и циррозами печени: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», карминово-красные губы, «карди¬нальский» язык, гинекомастия, атрофия яичек и др.;
• появление портальной гипертензии при трансформации гепатита в цирроз;
• цитолитический и мезенхимально-воспалительный син¬дромы;
• появление гепатодепрессивного синдрома по мере прог-рессирования хронического процесса.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) обусловлена нарушением метаболизма компонентов желчи и формированием желчных мицелл, экскреции желчи из микро-сом к желчным капиллярам или по внутрипеченочным желч¬ным протокам. Данный вид желтухи встречается при острых гепатитах различной этиологии, в том числе лекарственных, холестатических формах хронических гепатитов, алкогольной болезни печени, холангитах, первичном билиарном циррозе печени и др. Внутрипеченочный холестаз лежит в основе всех печеночно-клеточных желтух. Часто эти два варианта парен¬химатозных желтух сочетаются.

Диагностические критерии:
• интенсивная желтуха;
• упорный кожный зуд, расчесы на теле;
• формирование ксантом и ксантелазм при хроническом
течении;
• повышение в крови конъюгированного и неконьюгированного билирубина в большей степени за счет конъюгированного;
• ахоличный (обесцвеченный) кал;
• нарушение всасывания жиров (абдоминальный диском¬форт, диарея, стеаторея, похудение);
• наличие в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина;
• биохимический синдром холестаза.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, обеспечивающих захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Наблюдается при наследственных пигментных гепатозах, объединяемых собирательным понятием «доброка¬чественные гипербилирубинемии», поскольку нарушения об¬мена билирубина сопровождаются хронической или переме¬жающейся желтухой без выраженных изменений структуры и функций печени. У взрослых чаще встречаются синдромы Жильбера, Криглера - Найяра II типа, Дабина - Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера обусловлен нарушением захвата неконъюгированного (непрямого) билирубина гепатоцитами в связи с снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающего процесс его связывания с глюкуроновой кислотой, а синдром Криглера — Найяра - выраженной недостаточностью этого фермента (I тип болезни) или полным его отсутствием (I тип). Патогенез синдрома Дабина - Джонсона связан с нарушением транспорта билируби¬на в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФ-зависимой транспортной системы мембран. В связи с этим на¬рушается поступление билирубина в желчь, что, по-видимому, обусловливает возникновение рефлюкса билирубина в кровь из гепатоцита. Патогенез синдрома Ротора заключается не только в нарушении экскреции билирубина, но и преимуще¬ственно в нарушении его захвата синусоидальным полюсом гепатоцита. Кроме того, имеются данные об изменении глюкуронирования пигмента.

Клиническая картина различных доброкачественных гипербилирубинемий во многом сходна. Заболевания проявля¬ются в молодом возрасте (синдром Криглера - Найяра I типа в 1-е сутки после рождения с летальным исходом в течение 1-го года жизни, II типа — в течение 1-го года жизни, но при адекватно начатом лечении фенобарбиталом - прогноз благо¬приятный). Характерным является обычно нерезко выражен¬ная желтуха, часто заметная только на склерах, астено-вегетативный синдром, иногда диспептические симптомы и очень редко — незначительная гепатомегалия.

Среди доброкачественных гипербилирубинемий самой рас¬пространенной является синдром Жильбера. Длительное вре¬мя он может протекать латентно, сопровождаясь легкой иктеричностью склер и кожных покровов после физической на¬грузки или после продолжительного голодания. Печень не увеличена. Уровень неконъюгированного билирубина в крови составляет около 80 мкмоль/л и снижение его отмечается по¬сле приема фенобарбитала по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель или кордиамина по 20 капель 3 раза в день в течение 10 дней. Результаты функциональных печеночных тестов и морфология печени (по данным УЗИ, биопсии) у пациентов не отклоняются от нормы. Пациентам не рекомендуется прини¬мать парацетамол вследствие образования токсичного метабо¬лита при катаболизме в системе цитохрома Р-450.

Синдромы Дабина - Джонсона и Ротора встречаются гораз¬до реже синдрома Жильбера. Характеризуются постоянной умеренной желтушностью, билирубинурией, неизмененными результатами функциональных печеночных проб и сохранно¬стью нормальной морфологии печени. Возможны периодиче¬ские печеночные колики (при наличиии камней в желчном пузыре), диспептические явления, редко - незначительное уве¬личение печени и селезенки, астенизация. Показатель общего билирубина в крови обычно составляет около 100 мкмоль/л и распределяется в соотношении 50% конъюгированного и 50% неконъюгированного. Лишь при синдроме Дабина - Джонсона с помощью изотопной сцинтиграфии выявляются умеренные нарушения экскреторной функции печени, при холецистографии обычно не контрастируются желчный пузырь и протоки, а при гистологическом исследовании гепатоцитов выявляется характерный темно-коричневый грубозернистый пигмент так называемой шоколадной печени. Электронная микроскопия обнаруживает полное отсутствие или снижение микроворси¬нок на билиарном полюсе гепатоцита.

Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха развивается при наличии механического препятствия оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку за счет заку¬порки, сдавления или стриктуры внепеченочных желчевыводящих путей.
Причины ее возникновения разнообразны: камни в желч¬ном пузыре, объемные процессы в билиарной системе и в го¬ловке поджелудочной железы, стеноз большого дуоденального (фатерова) сосочка, паразитарные поражения печени, атрезии, а также послеоперационные стриктуры желчевыводящих пу¬тей. У пациентов с камнями в пузырном протоке развивается водянка желчного пузыря без желтухи.

Во всех случаях препятствие оттоку желчи приводит к по¬вышению давления в вышележащих желчных путях. Желчный пигмент в этом случае диффундирует через стенки расширен¬ных желчных капилляров, иногда вызывая их разрывы. Гепатоциты переполняются желчью, которая затем поступает в лимфатические щели и кровь. В крови накапливаются все со¬ставные части желчи: билирубин, холестерин, желчные кисло¬ты, щелочная фосфатаза.
Обтурационная желтуха характеризуется постепенным на¬растанием, в редких случаях - перемежающимся течением (на¬пример, при вентильном камне, распаде опухоли, отеке), явля¬ясь по существу холестатической (внепеченочный холестаз).

Диагностические критерии:
• предшествующие боли - острые при калькулезном про¬цессе в билиарном тракте и хронические боли при опухолях;
• темно-зеленый, почти черный цвет кожи при длительной желтухе;
• воспалительный синдром (повышенная температура, лей¬коцитоз) при калькулезной желтухе за счет инфекции, при опу¬холях - как паранеопластическая реакция;
• увеличение преимущественно конъюгированного били¬рубина в крови;
• темная моча с наличием желчных пигментов и отсутстви¬ем уробилина;
• ахолия кала с отсутствием стеркобилина;
• выраженный кожный зуд с расчесами;
• гематомегалия реактивного характера без спленомегалии;
• пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье);
• выраженный биохимический синдром холестаза;
• появление цитолитического синдрома при длительно су¬ществующей желтухе;
• характерные данные при инструментальных исследова¬ниях (УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгеногра¬фия желчного пузыря, холецистография, КТ и др.).

Амбулаторный этап диагностического поиска при желтухе включает подробный расспрос пациента. При этом внимание уделяется возможным контактам с желтушными пациентами, пребыванием в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 месяцев, парентеральным вмешательствам, вве¬дению наркотиков, случайным половым связям в течение по¬следних 6 месяцев, наследственному анамнезу, злоупотребле¬нию алкоголем, работе с гепатотоксическими веществами, ле¬чению гепатотоксичными препаратами. Проводят тщательный осмотр по органам и системам, целенаправленные лаборатор¬ные и инструментальные исследования.

Из них обязательны¬ми являются:
• общий анализ крови с исследованием ретикулоцитов и тромбоцитов;
• общий анализ мочи;
• исследование мочи на уробилин и желчные пигменты (прямой билирубин);
• копрограмма;
• исследование кала на стеркобилин (при признаках хо-лестаза);
• биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, билирубин и его фракции, холесте¬рин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП);
• определение протромбинового индекса;
• определение маркеров вирусной инфекции;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ФЭГДС или рентгеноскопия желудка и двенадцати¬перстной кишки;
• ЭКГ.