Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Внутренние болезни (Терапия) » Реферат: Дифференциальная диагностика желтух

Реферат: Дифференциальная диагностика желтух

+1


Скачать бесплатно реферат:
«Дифференциальная диагностика желтух»



Желтуха (icterus) - это синдром, характеризующийся жел¬тушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболо¬чек, склер глаз и других тканей вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Могут приобретать жел¬тый цвет молоко кормящей женщины, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость. Не окрашиваются в желтый цвет слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки.

Желтуха, обусловленная гипербилирубинемией, называет¬ся истинной желтухой. О ложной желтухе (псевдожелтухе) говорят в тех случаях, когда желтушное окрашивание кожи (но не склер) происходит вследствие накопления в крови некоторых красителей органической и неорганической природы по¬сле чрезмерного употребления с пищей каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсины, мандарины, тыква и др.), а также лекарственных препаратов (акрихин, риванол и др.).
Классификация
Выделяют следующие типы желтух.
=> По патогенезу:
• надпечёночная (гемолитическая);
• печеночная (паренхиматозная);
• подпечёночная (механическая, обструктивная).
=> По степени тяжести:
• легкая степень (билирубинемия до 85 мкмоль/л);
• среднетяжелая степень (билирубинемия от 86 до 170 мкмоль/л);
• тяжелая степень (билирубинемия свыше 170 мкмоль/л).

Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билируби¬на в связи с гемолизом эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.
Основная причина надпеченочной желтухи — наследствен¬ные (микросфероцитарная анемия Минковского — Шаффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) и приобретенные (аутоиммунная, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, токсические, посттрансфузионные вследствие переливания несовместимой крови и др.) анемии, некоторые инфекционные заболевания (малярия, висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз, сепсис и др.), злокачественные опухоли, такие как рак и саркома различной локализации, лейкозы, лучевая болезнь, инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гема¬томы (например, расслаивающая гематома аорты).
Большая часть наследственных гемолитических анемий со¬провождается клеточным гемолизом, самым достоверным признаком которого является укорочение жизни эритроцитов. При внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками считаются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемо-глобинурия и гемосидеринурия, гемосидероз внутренних ор¬ганов, склонность к микротромбозам различных локализаций.

Диагностические критерии:
• желтуха умеренная, неяркая, неинтенсивная, с лимонно-желтым оттенком на фоне общей бледности (пациент скорее бледен, чем желтушен);
• общий билирубин редко превышает 80 мкмоль/л, преоб¬ладает непрямой (неконъюгированный) билирубин;
• в моче увеличено содержание уробилина, но отсутствуют желчные пигменты;
• кал темного цвета (плейохромия) вследствие большого содержания стеркобилина;
• печень может быть нормальных размеров, чаще незначи¬тельно увеличена; спленомегалия в большинстве случаев;
• кожный зуд и расчесы на теле отсутствуют;
• функциональные пробы печени практически не изменены;
• нормохромная (при таласемии - гиперхромная) гиперре¬генераторная анемия с гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге;
• типичные для соответствующих вариантов гемолитиче¬ских анемий изменения величины и формы эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз, микроцитоз, серпо¬видные эритроциты и др.);
• снижение гематокрита (ниже 38);
• повышение уровня сывороточного железа;
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов, устанавливаемое с помощью радиоактивного 51Сг;
• снижение осмотической резистентности эритроцитов;
• образование желчных (пигментных) камней при массив¬ном гемолизе и/или желчнокаменной болезни при хроническом гемолизе;
• гемолитические кризы с болями в животе, пояснице, ли¬хорадкой, сердцебиением, арталгиями, слабостью, развитием тромбозов и т.п.
Положительная прямая реакция Кумбса при иммунных и аутоиммунных анемиях.

Печеночная желтуха обусловлена изолированным или ком¬бинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина из-за поражения гепатоцитов и желчных капилля¬ров различной природы. В зависимости от механизма патоло¬гического процесса выделяют три разновидности печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую (внутрипе-ченочный холестаз) и энзимопатическую.
Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых час¬тых признаков острых и хронических поражений печени. На¬блюдается при острых и хронических гепатитах различной эти¬ологии, циррозах печени, инфекционном мононуклеозе, лепто-спирозе, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патоге¬незе принадлежит нарушению проницаемости или целостности плазменных мембран гепатоцитов с выходом конъюгированно-го билирубина в синусоиды, а затем - в кровяное русло.

Диагностические критерии:
• оранжево-красный (рубиновый) оттенок желтухи;
• содержание связанного (конъюгированного) билирубина в крови до 300 мкмоль/л и выше;
• в моче обнаруживаются билирубин и желчные пигменты (задолго до появления видимой желтухи) с постепенным их увеличением;
• редко наблюдается полное обесцвечивание кала;
• гепатомегалия; спленомегалия у части пациентов;
• могут быть боль в области печени, кожный зуд, умеренно выраженная лихорадка;
• «малые печеночные признаки» у пациентов с хрониче¬скими гепатитами и циррозами печени: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», карминово-красные губы, «карди¬нальский» язык, гинекомастия, атрофия яичек и др.;
• появление портальной гипертензии при трансформации гепатита в цирроз;
• цитолитический и мезенхимально-воспалительный син¬дромы;
• появление гепатодепрессивного синдрома по мере прог-рессирования хронического процесса.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) обусловлена нарушением метаболизма компонентов желчи и формированием желчных мицелл, экскреции желчи из микро-сом к желчным капиллярам или по внутрипеченочным желч¬ным протокам. Данный вид желтухи встречается при острых гепатитах различной этиологии, в том числе лекарственных, холестатических формах хронических гепатитов, алкогольной болезни печени, холангитах, первичном билиарном циррозе печени и др. Внутрипеченочный холестаз лежит в основе всех печеночно-клеточных желтух. Часто эти два варианта парен¬химатозных желтух сочетаются.

Диагностические критерии:
• интенсивная желтуха;
• упорный кожный зуд, расчесы на теле;
• формирование ксантом и ксантелазм при хроническом
течении;
• повышение в крови конъюгированного и неконьюгированного билирубина в большей степени за счет конъюгированного;
• ахоличный (обесцвеченный) кал;
• нарушение всасывания жиров (абдоминальный диском¬форт, диарея, стеаторея, похудение);
• наличие в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина;
• биохимический синдром холестаза.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, обеспечивающих захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Наблюдается при наследственных пигментных гепатозах, объединяемых собирательным понятием «доброка¬чественные гипербилирубинемии», поскольку нарушения об¬мена билирубина сопровождаются хронической или переме¬жающейся желтухой без выраженных изменений структуры и функций печени. У взрослых чаще встречаются синдромы Жильбера, Криглера - Найяра II типа, Дабина - Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера обусловлен нарушением захвата неконъюгированного (непрямого) билирубина гепатоцитами в связи с снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающего процесс его связывания с глюкуроновой кислотой, а синдром Криглера — Найяра - выраженной недостаточностью этого фермента (I тип болезни) или полным его отсутствием (I тип). Патогенез синдрома Дабина - Джонсона связан с нарушением транспорта билируби¬на в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФ-зависимой транспортной системы мембран. В связи с этим на¬рушается поступление билирубина в желчь, что, по-видимому, обусловливает возникновение рефлюкса билирубина в кровь из гепатоцита. Патогенез синдрома Ротора заключается не только в нарушении экскреции билирубина, но и преимуще¬ственно в нарушении его захвата синусоидальным полюсом гепатоцита. Кроме того, имеются данные об изменении глюкуронирования пигмента.

Клиническая картина различных доброкачественных гипербилирубинемий во многом сходна. Заболевания проявля¬ются в молодом возрасте (синдром Криглера - Найяра I типа в 1-е сутки после рождения с летальным исходом в течение 1-го года жизни, II типа — в течение 1-го года жизни, но при адекватно начатом лечении фенобарбиталом - прогноз благо¬приятный). Характерным является обычно нерезко выражен¬ная желтуха, часто заметная только на склерах, астено-вегетативный синдром, иногда диспептические симптомы и очень редко — незначительная гепатомегалия.

Среди доброкачественных гипербилирубинемий самой рас¬пространенной является синдром Жильбера. Длительное вре¬мя он может протекать латентно, сопровождаясь легкой иктеричностью склер и кожных покровов после физической на¬грузки или после продолжительного голодания. Печень не увеличена. Уровень неконъюгированного билирубина в крови составляет около 80 мкмоль/л и снижение его отмечается по¬сле приема фенобарбитала по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель или кордиамина по 20 капель 3 раза в день в течение 10 дней. Результаты функциональных печеночных тестов и морфология печени (по данным УЗИ, биопсии) у пациентов не отклоняются от нормы. Пациентам не рекомендуется прини¬мать парацетамол вследствие образования токсичного метабо¬лита при катаболизме в системе цитохрома Р-450.

Синдромы Дабина - Джонсона и Ротора встречаются гораз¬до реже синдрома Жильбера. Характеризуются постоянной умеренной желтушностью, билирубинурией, неизмененными результатами функциональных печеночных проб и сохранно¬стью нормальной морфологии печени. Возможны периодиче¬ские печеночные колики (при наличиии камней в желчном пузыре), диспептические явления, редко - незначительное уве¬личение печени и селезенки, астенизация. Показатель общего билирубина в крови обычно составляет около 100 мкмоль/л и распределяется в соотношении 50% конъюгированного и 50% неконъюгированного. Лишь при синдроме Дабина - Джонсона с помощью изотопной сцинтиграфии выявляются умеренные нарушения экскреторной функции печени, при холецистографии обычно не контрастируются желчный пузырь и протоки, а при гистологическом исследовании гепатоцитов выявляется характерный темно-коричневый грубозернистый пигмент так называемой шоколадной печени. Электронная микроскопия обнаруживает полное отсутствие или снижение микроворси¬нок на билиарном полюсе гепатоцита.

Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха развивается при наличии механического препятствия оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку за счет заку¬порки, сдавления или стриктуры внепеченочных желчевыводящих путей.
Причины ее возникновения разнообразны: камни в желч¬ном пузыре, объемные процессы в билиарной системе и в го¬ловке поджелудочной железы, стеноз большого дуоденального (фатерова) сосочка, паразитарные поражения печени, атрезии, а также послеоперационные стриктуры желчевыводящих пу¬тей. У пациентов с камнями в пузырном протоке развивается водянка желчного пузыря без желтухи.

Во всех случаях препятствие оттоку желчи приводит к по¬вышению давления в вышележащих желчных путях. Желчный пигмент в этом случае диффундирует через стенки расширен¬ных желчных капилляров, иногда вызывая их разрывы. Гепатоциты переполняются желчью, которая затем поступает в лимфатические щели и кровь. В крови накапливаются все со¬ставные части желчи: билирубин, холестерин, желчные кисло¬ты, щелочная фосфатаза.
Обтурационная желтуха характеризуется постепенным на¬растанием, в редких случаях - перемежающимся течением (на¬пример, при вентильном камне, распаде опухоли, отеке), явля¬ясь по существу холестатической (внепеченочный холестаз).

Диагностические критерии:
• предшествующие боли - острые при калькулезном про¬цессе в билиарном тракте и хронические боли при опухолях;
• темно-зеленый, почти черный цвет кожи при длительной желтухе;
• воспалительный синдром (повышенная температура, лей¬коцитоз) при калькулезной желтухе за счет инфекции, при опу¬холях - как паранеопластическая реакция;
• увеличение преимущественно конъюгированного били¬рубина в крови;
• темная моча с наличием желчных пигментов и отсутстви¬ем уробилина;
• ахолия кала с отсутствием стеркобилина;
• выраженный кожный зуд с расчесами;
• гематомегалия реактивного характера без спленомегалии;
• пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье);
• выраженный биохимический синдром холестаза;
• появление цитолитического синдрома при длительно су¬ществующей желтухе;
• характерные данные при инструментальных исследова¬ниях (УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгеногра¬фия желчного пузыря, холецистография, КТ и др.).

Амбулаторный этап диагностического поиска при желтухе включает подробный расспрос пациента. При этом внимание уделяется возможным контактам с желтушными пациентами, пребыванием в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 месяцев, парентеральным вмешательствам, вве¬дению наркотиков, случайным половым связям в течение по¬следних 6 месяцев, наследственному анамнезу, злоупотребле¬нию алкоголем, работе с гепатотоксическими веществами, ле¬чению гепатотоксичными препаратами. Проводят тщательный осмотр по органам и системам, целенаправленные лаборатор¬ные и инструментальные исследования.

Из них обязательны¬ми являются:
• общий анализ крови с исследованием ретикулоцитов и тромбоцитов;
• общий анализ мочи;
• исследование мочи на уробилин и желчные пигменты (прямой билирубин);
• копрограмма;
• исследование кала на стеркобилин (при признаках хо-лестаза);
• биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, билирубин и его фракции, холесте¬рин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП);
• определение протромбинового индекса;
• определение маркеров вирусной инфекции;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ФЭГДС или рентгеноскопия желудка и двенадцати¬перстной кишки;
• ЭКГ.

Похожие материалы:
    Реферат: Билирубин Реферат: Билирубин
    Билирубин – желто-красный пигмент, образующийся при распаде ге-моглобина, высвобождающийся из стареющих эритроцитов после их гемолиза в ретикулоэндотелиальной системе.

    Реферат: Дифференциальная диагностика желтух у детей Реферат: Дифференциальная диагностика желтух у детей
    Синдром желтухи у детей возникает при ряде патологических заболеваний и состояний. Все желтухи делятся на 3 большие группы: 1. Надпеченочные желтухи - связаны с повышенным распадом эритроцитов (гемолизом), когда печеночная клетка не способна

    Презентация: Дифференциальная диагностика желтух Презентация: Дифференциальная диагностика желтух
    Желтуха (болезнь Госпела) – полиэтилогический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, вследствие накопления в тканях избыточного количества билирубина.

    Реферат: Гемолитическая анемия Реферат: Гемолитическая анемия
    Классификация 1. Врожденные гемолитические анемии: а) дефект мембран эритроцитов; б) дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; в) дефект синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, таласемия. 2. Приобретенные гемолитические анемии: а) хроническая аутоиммунная

    Реферат: Желтуха Реферат: Желтуха
    Желтуха - окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в жёлтый цвет.

    Реферат: Желтухи Реферат: Желтухи
    План Введение 1. Виды желтух 2. Диагностика желтух 3. Медицинская помощь Литература

    Реферат: Желтухи Реферат: Желтухи
    План реферата: 1. Определение понятия 2. Физиология билирубинового обмена 3. Классификация желтух 4. Гемолитические желтухи 5. Паренхиматозные желтухи 6. Обтурационная желтуха 7. Холедохолитиаз - как основная причина механической желтухи: диагностика,

    Реферат: Желтуха как симптом Реферат: Желтуха как симптом
    Желтуха (icterus) – состояние организма, сопровождающееся окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожи в желтый цвет. Исследование крови, проведенное у больных желтухой. Показало, что в ней содержится повышенное количество билирубина –

    Реферат: Дифференциальная диагностика желтухи Реферат: Дифференциальная диагностика желтухи
    Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.

    Реферат: Дифференциальная диагностика желтух Реферат: Дифференциальная диагностика желтух
    Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: