Скачать бесплатно реферат:
«Синдром Стила. Субсепсис Вислера-Фанкони. Диагностика и лечение различных форм ЮРА»




Синдром Стила.
Системный вариант ЮРА, встречается в 12-16% случаев. Характерно:
 острое начало
 раннее поражение суставов, вовлекаются крупные и мелкие суставы. Быстро развиваются деформации, контрактуры. Вовлекаются суставы кисти - они приобретают веретенообразную форму, кисть отклоняется кнаружи, рано наступает атрофия мышц. Типично вовлечение шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов. Замедление роста челюсти приводит к деформациям лица.
 длительно сохраняющаяся лихорадка, чаще фебрильная.
 мелкоточечная сыпь, напоминающая скарлатинозную или кореподобную, нестойкая, исчезающая вместе с температурой.
 лимфоаденопатия
 гепатоспленомегалия
 поражение сердца в 75% случаев, преимущественно по типу миокардита
 повышенная гуморальная активность (повышение СОЭ, СРБ, уровня IgJ)
 склонность к лейкопении, анемии
 отсутствие антинуклеарных антител и ревматоидного фактора
 частое развитие вторичного амилоидоза почек
 инвалидизация до 20-30% в первые месяцы течения заболевания

Субсепсис Вислера-Фанкони
Напоминает клинику сепсиса, имеет аутоиммунную природу и часто трансформируется в ревматоидный артрит. Характерно:
 острое начало
 гектическая лихорадка, плохо поддающаяся снижению, длительная с преимущественным поражением в утренние часы
 пятнисто-папуллезная сыпь, может быть типичная линейная сыпь
 лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия
 отсроченный до нескольких месяцев суставной синдром с преимущественным поражением крупных суставов (коленные, голеностопные, тазобедренные). Быстро развивается и прогрессирует деструкция суставов, рано наступает инвалидность.
 тяжелое поражение внутренних органов: кардит, пневмонит, полисерозит, васкулит, ангионевротические отеки, преимущественно у более младших детей
 резкое повышение СОЭ, высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом влево, тромбоцитоз
 при легких и средних формах тяжести часто наступает спонтанное выздоровление

Диагностика различных форм ЮРА:
 в крови - признаки острофазного воспаления (СОЭ, СРБ, лейкоцитоз, серомукоиды), но у части больных со сниженной реактивностью этих признаков может не быть
 у 15-25% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор (серопозитивные варианты), который является неблагоприятным прогностическим признаком
 антинуклеарные АТ выявляются в 30% случаев, при присоединении увеита - в 90% случаев
 определение антигена HLA-В27, при присоединении сакроилеита частота его обнаружения возрастает





Формы ювенильного ревматоидного артрита
Варианты течения Частота, % Характерные симптомы Лабораторные признаки Прогноз
Синдром Стилла (начинается с общих симптомов) 20 Лихорадка, озноб, сыпь, миалгия, боль в животе, увеличение лимфоузлов, серозиты, позднее присоединяется артрит Анемия, лейкоцитоз, нарушение биохимических показателей функции печени, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют Часто имеет хроническое, прогрессирующее течение, в 30% случаев заболевание приводит к инвалидизации
Олигоартрит (поражается не более 4 суставов) 35 Артрит коленных, голеностопных, локтевых, межфаланговых суставов При хроническом переднем увеите антинуклеарные антитела выявляются в 90%, у остальных – в 30% случаев Деструкция суставных хрящей, не приводящая к инвалидизации
с сакроилеитом (чаще болеют мальчики) 15 Сакроилеит, спондилит, поражение тазобедренных и коленных суставов, острый передний увеит, аортит Повышена частота выявления антигена HLA-В27 Течение и прогноз непредсказуемы
с преимущественным поражением периферических суставов (чаще болеют девочки) 20 Тазобедренные и плечевые суставы не поражаются или поражаются на поздней стадии заболевания, у 50% больных наблюдается хронический передний увеит Частота выявления антигена HLA-В27 не повышена Не приводит к инвалидизации
Полиартрит 45 Артрит с поражением мелких и крупных суставов, тендовагиниты и периоститы, преждевременное закрытие эпифизарных зон роста, приводящее к низкорослости У 25% больных выявляется ревматоидный фактор Часто иммет хроническое прогрессирующее течение
Серонегативный 30 Ревматоидный фактор не выявляется, у 25% больных методом иммунофлюоресценции выявляются антинуклеарные антитела Примерно у 17% больных приводит к инвалидизации
Серопозитивный 15 (более позднее начало) Типичные симптомы ревматоидного артрита: ревматоидные узелки, васкулит, тендовагинит, лихорадка и сыпь нехарактерны Выявляется ревматоидный фактор Часто быстро прогрессирует, приводя к инвалидизации, и продолжается в зрелом возрасте





Лечение ЮРА:
Полиартрикулярный вариант ЮРА.
А) серопозитивный подтип (с наличием РФ)
Целесообразно следующее лечение: раннее начало базисной терапии, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) при наличии синовита, местная терапия противовоспалительными мазями и гелями, массаж, ЛФК, реабилитационные мероприятия (ввиду частого развития инвалидности. Связанной с деформацией суставов).
В) серонегативный подтип (без РФ)
Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе «А». В случаях присоединения внутрисуставный проявлений показаны сеансы пульс-терапии глюкокортикоидами, при обнаружении вирусной или вирусно-бактериальной инфекции – курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение человеческого иммуноглобулина.
Олигоартрикулярный вариант ЮРА
А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита.
Целесообразно следующее лечение: НПВП в сочетании с базисными препаратами, местное лечение суставов, при наличии синовита – внутрисуставное введение ГК, постоянное наблюдение окулиста. Местное лечение иридоциклита проводится окулистом и включает раннее назначение мидриатиков в виде инсталляций, субконъюктивальных инъекций атропина, скополамина, адреналина и ГК (преднизолона и дексаметазона). При наличии осложнений (катаракта) показано хирургическое лечение.
В) подтип с наличием антигена гистосовместимости HLA В 27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита.
Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе «А». При обнаружении хламидийной инфекции показаны антибиотики класса макролидов в сочетании с иммуномодуляторами.
Схемы применения базисных препаратов:
Метотрексат – по 7,5-10 мг/м2/нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.
Плаквенил – при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект – развитие ретинопатии.
Сульфасалазин – по 30-40 мг/кг/сут (дозу следует повышать до расчетной постепенно). Курс лечения длительный. Может оказывать гепатотоксическое действие и вызывать цитопению (преимущественно лейкопению).
Схемы применения НПВП:
Вольтарен – по 2-3 мг/кг/сут. Основной побочный эффект (как у большинства НПВП) – язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Можно принимать в течение многих лет под контролем гастроскопии.
Бруфен (ибупрофен) – по 30-40 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Может оказывать гепатотоксическое действие.
Напроксен (напросин) – по 10-20 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Можно назначать только детям после 10 лет.
Флугалин (флурбипрофен) – по 5 мг/кг/сут в течение 2-3 мес.
Реже применяют аспирин – по 60-80 мг/кг/сут, но не более 2,5-3,0 г/сут. Курс лечение 2-3 мес.

Псевдосеспсис Висслера – Фанкони.
Цель лечения – купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются:
1) пульс-терапия метилпреднизолоном в низких дозах (достижение быстрого противовоспалительного эффекта). Доза препарата – по 5-10 мг/кг на 1 введение; число введений от 1 до 5 каждый день или через день в зависимости от выраженности миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита, лихорадки;
2) иммуноглобулин для внутривенного введения (достижение заместительного и «мягкого» иммуносупрессивного эффекта). Доза препарата – по 0,31 г/кг на курс; вводится ежедневно или через день в зависимости от тяжести состояния;
3) антибиотики (при системных правлениях, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево, наличии активной интеркуррентной инфекции). Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия (аминогликозиды – лучше амикацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколений и др), назначая из внутривенно или внутримышечно в течение 7-10 дней; доза препарата зависит от возраста больного;
4) внутрисуставное введение метилпреднизолона или дипроспана (при наличии экссудата, болевого синдрома и нарушения функции позволяет купировать суставной синдром, пролонгировать противовоспалительный эффект пульс-терапии метилпреднизолоном). Доза препаратов при введении в крупные суставы – 1,0 мл; в средние – 0,5 - 0,7 мл; в мелкие суставы кистей – 0,1 - 0,2 мл. в каждый сустав ГК вводится не чаще 1 раза в 1 – 3 месяца.
5) пероральные ГК (при неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном, внутрисуставного введения ГК, терапии иммуноглобулином для внутривенного введения) в дозе 0,2-0,3 мг/кг/сут, но не более 0,5 мг/кг/сут; длительность приема – не более года. Пероральные ГК нецелесообразно использовать в качестве препаратов первого ряда для длительного лечения ЮРА, учитывая их тяжелые побочные эффекты;
6) НПВП – наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2-3 мг/кг/сут;
Синдром Стила
Цель терапии – купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и развития инвалидности.При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера – Фанкони.
Кроме того, применяются иммуносупрессивные препараты – циклоспорин А и метотрексат. Показания к назначению метотрексата в низких дозах (5-10 мг/м2/нед): вариант Стилла у детей дошкольного и школьного возраста, пограничная с суставной полиартрикулярной формой ЮРА без опасных для жизни системных проявлений, без развития инвалидности и гормональной зависимости. Показания для назначения циклоспорина А: тяжелое течение аллергосептического варианта Юра и варианта Стилла – полиартрикулярный или генерализованный суставной синдром; функциональная недостаточность суставов с возможным ограничением способности к самообслуживанию; непрерывно рецидивирующее течение заболевания со значительно повышенными СОЭ (>40 мм/ч), содержанием С-реактивного белка и иммуноглобулина G в сыворотке крови; коксит, асептический некроз головок бедренных костей; гормональная зависимость.
Дозы циклоспорина А: при аллергосептическом варианте ЮРА – по 4,0-4,5 мг/кг/сут; при варианте Стилла – по 3,5-4,0 мг/кг/сут; при наличии коксита и асептического некроза головки бедренной кости – по 4,5-5,0 мг/кг/сут.
Сроки назначения иммуносупрессивных препаратов – в течение первого и не позднее второго года болезни; продолжительность лечения – не менее 2 лет. Отменить препараты можно в случае сохранения клинико-лабораторной ремиссии в течение года.
Критерии безопасности – оценку показателей функции печени, почек и общий анализ крови следует повторять каждые 2 нед. Артериальное давление у больных, получающих циклоспорин А, надо измерять ежедневно.
Сопутствующая терапия – для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексат и циклоспорин А должны применяться в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП (вольтарен, бруфен).