Скачать бесплатно реферат:
«Порівняльна клінічна характеристика хворих, перебіг та виходи захворювання за даними українських та європейських регістрів гострих коронарних синдромів 2009-2015 років»


Метою роботи стала порівняльна характеристика скарг, основних клінічних даних, перебігу та наслідків захворювання в українській та європейській групах, включених в реєстр SNAPSHOT 2009, і регіональної групи 2015 року. У регіональній групі 2015 року зменшилася частка пацієнтів з типовою ангінозною клінічною картиною (з 97% до 65,3%) і ГКС з елевацією сегмента ST (з 68% до 25,7%). Також рівень ризику за шкалою GRACE при надходженні знизився з високого (155±36 б.) в групах 2009 року до середнього (129,4±33,5 б.) в локальній групі. Відповідно у 2015 р. збільшилась кількість пацієнтів без гострої лівошлуночкової недостатності (Killip I) - з 72% до 80%, а з Killip II-III - зменшилася (з 25% до 17%). Тим не менше рівень летальності в регіональній групі був вище, ніж в європейській та українській групах 2009 року. Зменшилася кількість ускладнень під час перебування в стаціонарі в регіональній групі.

Ключові слова: гострі коронарні синдроми, регістр, перебіг захворювання, клінічні виходи, ускладнення.

Постановка проблеми. Гострі форми ішемічної хвороби серця тривалий час посідають провідне місце в загальній структурі серцево-судинної захворюваності та смертності. Незважаючи на суттєві досягнення останніх років у їх діагностиці та лікуванні, в Україні має місце тенденція до омолодження контингенту таких пацієнтів, несприятливого перебігу захворювання та як наслідок - зростання ранньої інвалідизації осіб працездатного віку. В Україні частина працездатних хворих з гострим інфарктом міокарду становить 29,0% [3]. Тому є важливим проведення аналізу залежності основних клінічних характеристик, перебігу та виходів у пацієнтів з гострим коронарним синдромом шляхом порівняння локальних та міжнародних регістрів та виявлення основних тенденцій та закономірностей у взаємозв'язку цих характеристик.
Аналіз останніх досліджень та публікацій. Були проаналізовані основні клінічні характеристики та клінічні виходи у пацієнтів, які були включені у регістр SNAPSHOT 2009 та локальної групи національного регістра 2015 р. До регістру SNAPSHOT 2009, який проводився 7-20 грудня 2009 року на території усієї Європи, було включено 3209 пацієнтів, в тому числі й 198 українських пацієнтів. У регістр, який проводився протягом 2 тижнів на базі Лікарні швидкої медичної допомоги міста Дніпро у 2015 році, було включено 101 хворого. Критеріями включення у обидва дослідження були подібними (вік старший за 18 років, госпіталізація з приводу діагнозу ГКС, який ґрунтувався на клінічних проявах, даних ЕКГ, згода на участь у регістр). У регістри не включались пацієнти з гострим інфарктом міокарду (ІМ), що розвинувся внаслідок перкутаної транслюмінарної коронарної ангіопластики або аортокоронарного шунтування (АКШ). В обох регістрах необхідна інформація збиралась шляхом анкетування пацієнтів під час госпіталізації та обробкою даних з історій хвороби після попередньої письмової згоди пацієнта на обробку його даних.
Подібність критеріїв включення та виключення у SNAPSHOT 2009 та регіонального регістру дала змогу провести аналіз основних змін та тенденцій у змінах клінічних характеристик, результатів додаткових методів дослідження, лікування та клінічних виходів у хворих з ГКС. При аналізі результатів реєстрів була розрахована статистична значимість для проаналізованих даних. Аналіз даних проводився за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel та прикладної програми Statistica 6. Для оцінки відмінностей кількісних показників використовували t-критерій Стьюдента для середніх величин, аналіз якісних порядкових ознак був проведений шляхом порівняння відносних частот в когортах. Результати вважали статистично значущими при рівнях р < 0,05.
У регіональному дослідженні 2015 року середній вік пацієнтів склав 68,6±11,2 років, а у регістрі SNAPSHOT 2009 та в Україні (в рамках SNAPSHOT 2009) 65±13 років і 64±12 років. Частина жінок у локальному регістрі склала 47,5%, а у регістрі SNAPSHOT та в Україні у 2009 році - 30% і 34% відповідно.
При госпіталізації хворі у 2015 р. скаржились на біль у грудній клітині у 65,3%, а у європейському та українському регістрі 2009 року - 93% та 97%. Частка пацієнтів з задишкою у локальному регістрі склала 51,5%, у SNAPSHOT 2009 - 35%, в українському реєстрі у 2009 році - 52%.
При надходженні у групі 2015 року кількість пацієнтів, які мали інші ніж типові ангінозні скарги, склала 50,5%. Зупинка серця у регістрі 2015 року зустрічалась рідше (1%), ніж в європейській та українській популяціях 2009 року (4% та 3% відповідно). У популяції 2015 року 12% пацієнтів мали неспецифічну клінічну картину. У локальній групі 2015 року з 5% хворих, які мали абсолютно асимптоматичний перебіг ГКС, 20% мали на ЕКГ елевацію сегмента ST, 40% - депресію сегмента ST та 60% - інверсію зубця Т.
У локальному регістрі 2015 року середній рівень частоти серцевих скорочень (ЧСС) склав 85,1±12,5 уд/хв, систолічного артеріального тиску (САТ) - 138,8±19,3 мм рт.ст., діастолічного артеріального тиску (ДАТ) - 86,1 ±11 мм рт.ст. При надходженні брадикардія (ЧСС90) - 25,8%. Рівень САТ був нижчий за 120 мм рт.ст. у 13,9%, в інтервалі між 120-140 мм рт.ст. в 35,6%, більше ніж 140 мм рт.ст. - 50,5%. ДАТ перевищував 90 мм рт.ст. у 28,7%, 90-60 мм рт. ст. 64,4%, менше 60 мм рт.ст. 6,9%. Рівень САТ у SNAPSHOT 2009 склав 139±30 мм рт. ст., а в українській групі 2009 року - 140±27 мм рт.ст. Показники САТ у всіх дослідженнях знаходились приблизно на однакових рівнях.
При надхожденні у групі 2015 року не мали серцевої недостатності, згідно класифікації Killip, 80% хворих, ІІ-Ш клас - 17%, IV клас - 3%. А от у дослідженні 2009 року відсоткове розподілення мало інше співвідношення: 73%/24%/3% у європейській та 72%/25%/3% у українській популяції.
Госпіталізовані у локальному регістрі мали діагноз ГКС з елевацією сегмента ST (25,7%) або ГКС без елевації сегмента ST (74,3%). Діагноз STEMI при надходженні у стаціонар мали 58% у SNAPSHOT 2009 та 68% в Україні (в рамках SNAPSHOT 2009). Частка інфарктів міокарду з передньою локалізацією у SNAPSHOT 2009 склала 47% та 43% - у локальному реєстрі 2015 року. У локальній групі 2015 року рівень тропоніну не був визначений у 41,6% хворих. У локальній групі 2015 року рівень тропоніну був визначений у 58,4% хворих; серед тих, кому не був визначений рівень тропоніну, 47,6% пацієнтів встановлено діагноз ГКС з елевацією сегмента ST.
У локальному реєстрі 2015 року середній бал за шкалою GRACE дорівнював 129,4±33,5 балів, що відповідає середньому ризику смерті у стаціонарі. Низький риск був у 23,8%, середній - у 39,6%, а високий - у 36,6%. Середній бал за шкалою GRACE у SNAPSHOT 2009 - склав 155±36, а в Україні (в рамках SNAPSHOT 2009) - 151±32. Середній бал у регіональній групі ГКС без елевації сегмента ST за шкалою CRUSADE, склав 33,36±16,5 - помірний рівень ризику виникнення кровотечі.
Середній термін перебування у стаціонарі у регіональному регістрі склав 12,3±5,7 днів. 91,1% пацієнтів не мали ускладнень під час перебування у стаціонарі. Серед ускладнень мали місце реінфаркт міокарда, пароксизм фибриляції передсердь, фибриляція шлуночків, гемотампонада серця, AV-блокада ІІІ ступеня, шлуночкова тахікардія, синдром Дреслера, ТЕЛА, малі кровотечі (підшкірні крововиливи). Кожне з ускладнень мало поширеність у обраній популяції у 1%; жодне з них не комбінувалось з іншим у одного пацієнта. У групі 2015 року було виписано 90,1% пацієнтів, 9,9% - померли (у всіх померлих причиною смерті після розтину був зазначений гострий інфаркт міокарда). Серед виписаних хворих були скеровані на реабілітацію 23,1%, амбулаторне лікування 75,9% та переведений у інший стаціонар - 1%.
Рівень летальності був приблизно однаковим у SNAPSHOT 2009 та в Україні в 2009 році (7,1% та 6,1% відповідно), а така комбінована точка під час перебування у стаціонарі, як смерть, реінфаркт або інсульт, була однаковою в обох групах (10% та 10,1%). Такі ускладнення, як кардіогений шок (4,3% vs 6,5%), пароксизм фибриляції передсердь (3,5% vs 6,9%), велика кровотеча (0,5% vs 1,8%) та переливання крові (0,5% vs 3,6%) зустрічались в українській популяції у 2009 році рідше, ніж загалом у SNAPSHOT 2009.

Таблиця 1 - Порівняння деяких характеристик хворих з ГКС у регіональному регістрі, SNAPSHOT 2009 та в Україні (в рамках SNAPSHOT 2009)
SNAPSHOT 2009 р (SNASHOT 2009 vs Дніпро 2015) Дніпро 2015 p (Україна SNAPSHOT 2009 vs Дніпро 2015) Україна (у рамках SNAPSHOT 2009)
Вік 65±13 0.006 68.6±11.2 <0.001 63,5±12
Жінки 30 <0.001 47,5 0.007 32
Ризик за GRACE 155±36 <0.001 129,4±33,5 <0.001 151 ±32
ГКС з елевацією сегмента ST 58 <0.001 25,7 <0.001 68
Killip І 73 0,049 80 0,0048 72
Killip ІІ-Ш 24 0,23 17 0,31 25
Killip IV 3 0,99 3 0,59 3
САТ 139±30 0,95 138,8±19,3 0,7 140±27

Мета статті. Метою даного дослідження є порівняння базових характеристик, перебігу захворювання та клінічних виходів в українській та загальноєвропейській групах, які були включені у дослідження SNAPSHOT 2009, та регіональній групі.
Виклад основного матеріалу. Середній вік пацієнта з ГКС у групі 2015 року високо достовірно більший, ніж у групах 2009 р. З плином часу високо достовірно змінився гендерний склад груп пацієнтів: майже кожен другий пацієнт у локальному дослідженні мав жіночу стать, у той час, як у SNAPSHOT 2009 та українській популяції SNAPSHOT 2009 - тільки кожен третій.

Таблиця 2 - Клінічні симптоми та їх поширеність у досліджуваних групах
SNASHOT 2009 р (SNASHOT 2009 vs Дніпро 2015) Дніпро 2015 p (Україна SNASHOT 2009 vs Дніпро 2015 Україна (у рамках SNAPSHOT 2009)
Біль 93 <0.001 65,3 <0.001 97
Диспное 35 <0.001 51,5 < 0.0001 52
Зупинка серця 4 0,13 1 0,27 3

Як видно з таблиці 2, у дослідженні 2015 року поширеність серед пацієнтів таких симптомів, як типовий ангінозний біль та зупинка серця високо достовірно менша, ніж у європейській популяції 2009 року. У той же час кількість хворих з задишкою у SNAPSHOT 2009 була високо достовірно на третину менша, ніж у українській та регіональній групах. Це корелює з більшою поширеністю хронічної серцевої недостатності у анамнезі у локальній групі 2015 року у порівнянні з європейською та українською групами 2009 року (р<0,001 у порівнянні з обома групами). Зупинка серця у локальній групі зустрічалась недостовірно рідше, ніж у групах 2009 р. У популяції 2015 року 12% пацієнтів мали неспецифічну клінічну картину, а 5% хворих мали абсолютно асимптоматичний перебіг ГКС. Слід відмітити, що у всіх хворих з безсимптомним перебігом ГКС діагноз ІМ був підтверджений за допомогою ЕКГ та у 80% хворих - підвищеним рівнем тропоніна Т (у 20% аналіз на тропонін не проводився). Тобто майже кожен п'ятий пацієнт у регістрі 2015 року мав нетиповий перебіг ГКС, що можливо пов’язано з паралельним зростанням хворих жіночої статі, які частіше мають нетипові ангінозні скарги. Такі зміни у гендерному та віковому розподілу хворих у поширеності деяких симптомів ще раз доводять необхідність об'єктизації проявів ГКС шляхом використання додаткових методів обстеження, насамперед тропонінових тестів та коронарографії, а також якнайшвидшої госпіталізації хворих при зверненні після первинної оцінки стану. У локальній популяції була достовірна більша частка хворих без гострої лівошлуночкової недостатності, ніж у SNAPSHOT та у Україні у 2009 році. Кардіогений шок мав однакову поширеність у європейських та українських популяціях 2009 року й регіональному регістрі 2015 року.
Рівні середнього систолічного артеріального тиску та частоти серцевих скорочень знаходились на однакових рівнях у всіх популяціях.

Таблиця 3 - Порівняльна характеристика поширеності основних клінічних подій та клінічних виходів у пацієнтів з ГКС у порівнюваних групах
SNAPSHOT 2009 р (SNAPHOT 2009 vs Дніпро 2015 Дніпро 2015 P (Україна SNASHOT 2009 vs Дніпро 2015 Україна (у рамках SNAPSHOT 2009)
Смерть 7,1 0,27 9,9 0,24 6,1
Смерть, реінфаркт або інсульт 10 0,74 10,9 0,79 10,1
Кардіогений шок 6,5 0,008 0 0,035 4,3
Пароксизм фибриляції передсердь 6,9 0,019 1 0,019 3,5
Велика кровотеча 1,8 0,17 0 0,47 0,5
Переливання крові 3,6 0,052 0 0,47 0,5

Середній показник згідно шкали GRACE становив 151±32 балів в українській групі у 2009 році (в рамках SNAPSHOT 2009) та 129,4±33,5 балів у регіональній виборці (p<0.01). Обидва показники відповідають середньому рівню ризику, але тим не менш можна відмітити тенденцію до зниження загального рівня ризику у хворих з ГКС при надходженні у стаціонар.
Передня локалізація інфаркту міокарда у обох дослідженнях мала приблизно однакову поширеність (47% у SNAPSHOT 2009 та 43% у Дніпрі).
Слід звернути увагу на кількість хворих з інфарктом міокарду з елевацією сегмента ST, яка у дослідженні 2015 року була високодостовірно нижчою (25,7%), ніж у SNAPSHOT 2009 загалом (58%) та у українській підгрупі (68%) (p<0.01). Однією з можливих причин є відкриття в 2012 році другого центру для лікування ГКС, насамперед з елевацією сегмента ST з відповідним зменшенням цієї категорії хворих в локальному регістри 2015 року, що, можливо є одним з факторів, які посприяли підвищенню рівня летальності у локальній групі 2015 року.
Негайне відновлення кровотоку у інфаркт-залежній коронарній артерії є основним завданням лікування і фактором, що найбільш істотно впливає на прогноз [6, 7]. У той же час слід відмітити значно менше використання інтервенційних втручань для діагностики та лікування хворих з ГКС у Дніпрі навіть у 2015 році, у порівнянні з Європою та Україною у обраних дослідженнях 2009 року, оскільки у даному центрі так і не було встановлено відповідного устаткування. З усіх пацієнтів у регістрі 2015 року, що мали в анамнезі перенесений іМ, жоден хворий не мав в анамнезі ПКВ і тільки один хворий переніс АКШ в минулому.
Рівень летальності у 2015 році мав тенденцію до збільшення, у порівнянні з результатами досліджень 2009 року. Це може бути пов'язано зі збільшенням середнього віку у групі 2015 року, пізнім зверненням пацієнтів за медичною допомогою, значно нижчим рівнем використанням інвазивних стратегій з метою лікування ГКС, важкістю їх стану та наявності супутніх захворювань без ретельної стратифікації ризику тромботичних та геморагічних ускладнень. Така комбінована точка під час перебування у стаціонарі, як смерть, реінфаркт або інсульт, була приблизно однаковою в усіх групах. У групі 2015 року достовірно рідше зустрічались такі ускладнення, як кардіогений шок та пароксизм фибриляції передсердь у порівнянні з європейською популяцією 2009 року. Поширеність кардіогеного шоку та пароксизму фибриляції передсердь була достовірно нижчою за європейські показники у SNAPSHOT 2009. Такі ускладнення, як велика кровотеча, потреба у переливанні крові, реінфаркт, інсульт у регіональній групі мають тенденцію до зниження у порівнянні з європейськими та українськими результатами 2009 року. Покращення ситуації з кількістю ускладнень у 2015 році вказує з одного боку на збільшення досвіду ведення хворих з ГКС та оптимізацію схем та тактик ведення пацієнтів, а з іншого - на збереження порівнянно високого рівня летальності у пацієнтів меншего рівня ризику за GRACE за рахунок відсутності інвазивних втручань у пацієнтів високого ризику, що склали більше третини хворих.

Висновки

Значне збільшення відносної кількості жінок з ГКС у регістрі 2015 року може свідчити як про зростання клінічних проявів коронарної хвороби серед жінок, так і про збільшення смертності серед молодших чоловіків, за рахунок чого відбувається зміна відсоткового складу досліджуваної групи.
У дослідженні 2015 року виявлена достовірно менша поширеність гострого коронарного синдрому зі стійкою елевацією сегмента ST у порівнянні з SNAPSHOT 2009, що може бути пов’язано з відсутністю можливості ПЧКВ у центрі та спрямуванням більшої частини цієї групи до міського центру ПЧКВ, відкритому у 2012 році.
Виявлена тенденція до зміни клінічної картини у хворих з ГКС, в т.ч. нетиповість, «некласичний» перебіг ГКС, що вказує на необхідність рутинного проведення ЕКГ навіть на первинному рівні надання медичної допомоги кожному хворому, незалежно від специфічності наданих скарг, а для ланки невідкладної допомоги - якнайчастішому використанню тропонінових тестів та коронароангіографії.
Виявлена тенденція до зменшення поширеності ускладнень у регіональній групі, що свідчить про кваліфікованість та персоніфікацію медичної допомоги. У той же час збільшення летальності у групі 2015 року у поєднанні зі зниженням ризику за GRACE можна пояснити більш пізньою госпіталізацією, тяжкістю стану, наявністю у хворих супутніх захворювань, меншим використанням інвазивної стратегії лікування ГКС.
Необхідно створювати на державному та регіональному рівнях мережі реперфузійних центрів, які б робили доступним проведення інтервенційних методів діагностики та лікування ГКС у широкого загалу хворих, а кардіологам і, особливо, сімейним лікарям проводити поширення інформації про доцільність та необхідність цих методик серед пацієнтів.

Список літератури

1. Аналіз діяльності ендокринологічної служби України у 2010 році на перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринною патологією. // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2011. - № 35.
. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. - Москва, 2006. - 344 с.
. Коваленко В.М. Проблеми здоров'я і медичної допомоги та модель покращення у сучасних умовах / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький. - Київ: Гордон, 2016. - 261 с. - (ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска»). - УДК 616.12-082.
. Коваленко В.М. Хвороби системи кровообігу як медико-соціальна і суспільно-політична проблема / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький. - Київ: СПД ФО Коломицин В.Ю., 2014. - 280 с. - (ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска»). -УДК 613.8-084(477).
. Нетяженко В.З. Роль препаратів метаболічної дії в комплексному лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда / В.З. Нетяженко, Т.Д. Залєвська // Новини медицини та фармації. - 2008. - № 17.
. Порівняльна характеристика профілактики серцево-судинних захворювань в Україні та Європі за даними EUROASPIRE IV: госпітальна лінія. // Артеріальна гіпертенія. - 2016. - № 1. - С. 29-34.
. Рекомендации Европейского общества кардиологов по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Внутренняя медицина. - 2009. - № 5.
. Серцево-судинні захворювання / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка та проф. М.І. Лутая // Довідник «VaDEMECUM info ДОКТОР «Кардіолог». - К.: ТОВ «ПрА «Здоров’я України», 2005. - 542 с.
. Antithrombotic, Trialist, Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.
. Gender differences in the use of invasive strategies and recommended medications for AMI in the EHS 2009 snapshot registry. Eur. Heart J. 2013;34:454.