Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура | Кардиология | Микробиология | Неврология | Нормальная физиология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Токсикология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: Кардиология » Реферат: Острый инфаркт миокарда. Достационарное и стационарное лечение

Реферат: Острый инфаркт миокарда. Достационарное и стационарное лечение

0

Скачать бесплатно реферат:
«Острый инфаркт миокарда. Достационарное и стационарное лечение»


ОПИСАНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Сбор анамнеза при остром инфаркте миокарда бывает затруднен по ряду причин: широ-кое распространение инфаркта со слабовыраженными симптомами, частота смертельных слу-чаев от острой коронарной недостаточности вне больницы и варьирование способов диагно-стики. В работах, проводимых членами Общества, констатировалось, что общий летальный исход при острых сердечных приступах в первый месяц составляет около 50%, а среди этих смертей половина случается в первые 2 часа. Такая высокая смертность слегка уменьшилась за последние 30 лет. По контрасту со смертностью вне больницы наблюдается значительное сни-жение летальности среди тех, кто лечился в больнице. До создания отделений интенсивной те-рапии для больных с острой коронарной недостаточностью в 1960-х, смертность в стационаре, в среднем, составляла около 25-30% И. Обзор работ по смертности в дотромболитическую эру показал, что средняя смертность в середине 1980-х годов составляла 18%. Общая смертность за месяц, с тех пор, снизилась, но все еще остается высокой, несмотря на широкое использование тромболитических препаратов и аспирина. Так, в недавнем исследовании MONICA (монито-ринг направлений и определяющих факторов сердечно-сосудистых заболеваний) пяти крупных городов смертность за 28 дней составила 13-27%. В других работах сообщается о ме-сячной смертности в пределах 10-20%.
Много лет назад было установлено, что отдельные признаки являются предвестниками смерти пациентов, доставленных в больницу с инфарктом миокарда И. Главными среди них являются возраст, предшествовавшие заболевания (диабет, перенесенный инфаркт), обшир-ность инфаркта, включая его местоположение (передний или нижний), низкое исходное кровяное дав¬ление, наличие застоя в малом круге кровообращения и распространение ишемии, выявленной на электрокардиограмме по понижению и/или повышению ST. Эти факторы ос-таются дей¬ственными и сегодня.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В то время как первоначальная забота терапевтов заключается в предотвращении ле-тального исхода, работа тех, кто ухаживает за жертвами инфаркта миокарда нацеле¬на на сни-жение до минимума дискомфорта и недомогания пациентов, а также на огра¬ничение распро-странения повреждения миокарда. Для удобства курс лечения может быть разделен на три фа-зы:
(1) Неотложная помощь, когда основные усилия направлены на снижение боли и предотвращение или лечение остановки сердца.
(2) Раннее лечение, во время которого основное внимание направлено на прове¬дение реперфузионной терапии с целью ограничения зоны инфаркта, а также лечение возникших осложнений в виде недостаточности насосной функции сердца, шока и опас¬ных для жизни аритмий.
(3) Последующее лечение, направленное на предотвращение наступающих обыч¬но поз-же осложнений, а основное внимание уделяется предупреждению возникновения нового ин-фаркта и смерти.
Эти фазы могут соответствовать достационарному лечению, лечению в отделе¬нии ин-тенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью (блок интенсивной терапии) и пребыванию в палате после блока интенсивной терапии, но они могут в значи-тельной мере переплетаться, так что предпринятое деление на категории является искусст-венным.


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
НАЧАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сначала следует поставить рабочий диагноз инфаркта миокарда. Обычно он основы-вается на наличии сильной боли в грудной области, продолжающейся 15 и более минут, неку-пирующейся нитроглицерином. Однако, боль может быть и не очень сильной, особенно у пожи¬лых людей; другие признаки, такие как одышка, головокружение или обморок широко распро¬странены. Важными критериями являются предшествовавшая ишемическая болезнь сердца, а также иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Не существует индивидуаль¬ных физических признаков для диагностики инфаркта миокарда, но у большин-ства пациентов выражена активация вегетативной нервной системы (бледность, потоотделение), а также либо гипотензия, либо сниженное пульсовое артериальное давление. Симптомы могут также вклю¬чать аритмию, брадикардию или тахикардию, 3 тон сердца и базальные хрипы. Электрокардио¬грамму следует снять как можно скорее. Даже на ранней стадии ЭКГ очень редко бывает нор¬мальной. Тем не менее, в первые часы ЭКГ часто неясная и даже при подтвержденном ин¬фаркте может не показать классические признаки повышения ST и появления зубцов Q. Следует сделать повторные записи ЭКГ и, по возможности, сравнить их со сделанными ранее. Мониторирование ЭКГ следует начать как можно скорее у всех больных для обнаружения угрожающих жизни аритмий. Если диагноз находится под сомнением, важно провести быстрый тест марке¬ров сыворотки крови. В трудных случаях могут помочь эхокардиография и ангиография.
КУПИРОВАНИЕ БОЛИ, ОДЫШКИ И СТРАХА

Купирование боли имеет первостепенное значение не только из чисто человече¬ских со-ображений, а потому, что боль сопровождается симпатическим возбуждением, которое вызыва-ет сужение кровеносных сосудов и усиливает работу сердца. В этом слу¬чае внутрисосудистые наркотические препараты - морфин или, там, где есть возмож¬ность, диаморфин - являются наиболее распространенными анальгетиками; внутримы¬шечных инъекций следует избегать. Возможно понадобятся повторные дозы. Побочные эффекты заключаются в появлении тошно-ты и рвоты, гипотензии с брадикардией, а также в угнетении дыхания. Противорвотные сред-ства могут назначаться одновременно с наркотиками. Гипотензия и брадикардия обычно чув-ствительны к атропину, а угнете¬ние дыхания к налоксону, которого всегда должно быть в до-статке в больнице. Если наркотики не снижают боль после неоднократного применения, в этом случае очень эф¬фективны внутривенные бета-блокаторы или нитраты. В распоряжении парамедиков имеется ограниченный выбор не вызывающих привыкания наркотиков, использование варьирует в разных странах. Кислород назначается специально тем, у кого наблюдается одышка, имеются признаки сердечной недостаточности или шок.
Страх - естественная реакция на боль и обстоятельства, окружающие сердечный при-ступ. Успокаивание больных и тех, кто находится рядом с ними, имеет важное значение. Если больной становится чрезвычайно беспокойным, можно назначить транквилизатор, но чаще всего нарко¬тических средств вполне достаточно.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА.

Основы жизнеобеспечения
Тем, кто не обучен или не имеет соответствующей аппаратуры для оказания ква-лифицированной медицинской помощи, следует начать выполнять основные правила обеспечения жизни человека, рекомендованные Европейским советом по реанимации.

Прогрессивная технология жизнеобеспечения
Обученные парамедики и другие профессионалы должны оказать качественную помощь в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации.
РАННИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ
ВОССТАВЛЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ АРТЕРИИ.

Больным с клиническими проявлениями инфаркта миокарда и повышением ST или бло-кадой пучка Гиса должна быть проведена ранняя реперфузия.

Тромболитическое лечение
Доказательство полезности. Более 100 000 больных входили в состав групп для исследо-вания применения тромболитических средств и сравнительного изучения одной стратегии ле-чения тромболитиками с другой. Доказана со всей очевид¬ностью польза от введения больным тромболитических средств в течение 12 часов с момента появления симптомов инфаркта.
Из 1000 больных, кому в течение 6 часов с момента появления симптомов и по¬вышения ST или наличия блокады пучка Гиса ввели тромболитики. было спасено, при¬близительно, 30 человек; из тех, кто получил лечение в промежутке от 7 до 12 часов, бы¬ли спасены 20 человек на 1000 больных. Не имеется убедительных доказательств полез¬ности лечения по прошествии 12 часов для всей группы в целом.
Работа, проведенная ISIS-2, показала важность дополнительного применения аспирина, что помогло спасти, приблизительно, 50 жизней на 1000 больных, получив¬ших лечение. Про-слеживается постоянство положительного воздействия как при срав¬нении групп предваритель-но стратифицированных больных, так и при анализе данных, полученных внутри подгрупп. Наибольший, абсолютный положительный результат наблюдается среди пациентов из группы наибольшего риска, даже если в пропорцио¬нальном выражении результат может быть одинако-вым. Так, большее число жизней спасается в расчете на 1000 больных из группы с повышенным риском; например, тех, чей возраст превышает- 65 лет. тех, у кого систолическое давление 180 mm Hg) Лазерная те-рапия сетчатки, проведенная недавно

Способы применения Таблица 1.

Схема применения тромболитических средств при инфаркте миокарда

Начальное лечение
Применение гепа-рина Особые противопока-зания
Стрептокиназа (СК)
1,5 млн. ед.
100 мл 5% декстрозы или 0,9% физ.р-ра около 30-60 мин Нет или подкожно 12 500 Е.д. 2 р. в день.
Предшествующий
(>5 дней) прием СК/анистреплазы
Анистреплаза
30 ед. за 3-5 мин в/в
Предшествующий прием СК или ани-стреплазы > 5 дней.
Выявленная аллерги-че¬ская реакция на СК/анистреплазу.

Альтеплаза ( t PA)
15 мг в/в болюс 0,75 мг. кг-1 около 30 мин., затем 0,5 мг. кг-1 около 60мин. в/в.
Общая доза не долж-на превышать 100 мг. в/в в течение 48 час*

Урокиназа**
2 млн. Ед в качестве в/в болюса или 1,5 млн. ед. болюс + 1,5 млн. ед. в течение 1 часа. в\в в течение 48 час*


В данной таблице приведены наиболее часто употребляемые схемы печения тромболитиками . Другие схемы и новые средства могут иметь преимущества над данными схемами, но возможные преимущества не были описа¬ны в работах.
* Дозировка контролируется определением А ЧТВ.
** В отдельных государствах не лицензирован в качестве препарата, применяемого для лечения инфаркта мио¬карда. N.B. Аспирин следует давать всем пациентам без противопоказаний.

Повторное назначение тромболитических средств. Если имеется подтверждение повтор-ной окклюзии или рецидива инфаркта с повышения ST или блокадой пучка Гиса, следует назначить дальнейшую тромболитическую терапию или рассмотреть вопрос о пластической операции на сосудах. Стрептокиназу и анистреплазу нельзя назначать с промежутком в 5 дней и минимум через 2 года после первоначального лечения любым из указанных препаратов. Антитела к стрептокиназе сохраняют устойчивость минимум 2 года на уровне, достаточном для нарушения активности препарата. В результате при¬ема альтеплазы (t-PA) и урокиназы антитела не вырабатываются.

Дополнительные антитромботические и антитромбоцитарные лечебные .меро¬приятия. Независимая дополнительная польза аспирина описывалась ранее. Не совсем ясно, действует ли аспирин, усиливая тромболизис, предотвращая повторную окклю¬зию, или ограничивая воздействие активации тромбоцитов на микроциркуляцию. В работах, посвященных поздней реокклюзии, аспирин оказался более эффективным при профилактике рецидивирующего течения заболевания, чем в поддержании проходи¬мости сосудов. Первоначальная доза 150-160 мг перорально, а затем такая же доза дается ежедневно.
Гепарин широко применяется после тромболизиса, особенно вместе с активато¬ром плаз-миногена. Гепарин не улучшает немедленно фибринолиз , однако оказалось, что проходимость сосудов повышается в часы или дни, следующие за тромболитической терапией активатором плазминогена, лучше всего при внутривенном введении гепарина . разница в проходимости не наблюдалась у пациентов, принимавших либо подкожно, либо внутривенно гепарин и стрептокиназу. Пролонгированное внутривенное назначение гепарина не препятствует реокклюзии после подтверждения с по мощью ангиографии успешного коронарного тром-болизиса, так же как и внутривенно ( введение гепарина, за которым принимается кумадин. Вливание гепарина после терапии активатором плазминогена можно отменить по прошествии 24-48 часов. Предпочтительно проводить мониторинг лечения гепарином; значение АЧТВ свыше 9С секунд соотносят с неоспоримым риском возникновения церебрального кро-вотечения. В испытаниях ISIS-3 вводимый подкожно гепарин (12500 Ед. 2 раза в день) не оказывал влияния на смертность при соединении с аспирином и стрептокиназой, дьютеплазой или анистреплазой.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Роль коронарной ан-гиопластики в течение первых часов развития инфаркта миокарда можно разделить на первич-ную ангиопластику, ангиопластику, соединенную с лечением тромболитическими средствами и "спасительную" ("rescue") ангиопластику после неудачного лечения тромболитиками.

Первичная ангиопластика. Так называется ангиопластика без предварительной или со-путствующей тромболитической терапии и применяется только в случае быстрого доступа (< 1 час) к лаборатории катетеризации. Этот прием требует опытной команды, включающей не только хирургов-кардиологов, но также и опытного вспомогатель¬ного персонала. Это означа-ет, что только больницы с налаженной хирургической кар¬диологической программой могут осуществлять ангиопластику, как обычную дополнительную форму лечения больных, поступивших с симптомами и признаками острого инфаркта миокарда . Для больных, поступивших в больницу, не располагающую на месте таким оборудованием, следует осуществить тщательное индивидуальное определение вероятной помощи от применения ангиопластики в отношении риска и отсрочки лечения в связи с транспортировкой больного в ближайшую лабораторию катетеризации. Ее можно оставлять для тех пациентов, для которых будет высока польза от реперфузии, а риск от лечения тромболитическими средствами велик.
Первичная ангиопластика эффективна при обеспечении и поддержании коронар¬ной проходимости и избежании опасности возникновения кровотечений в результате тромболи-зиса. Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие первичную ангиопластику с лечением тромболитическими средствами, продемонстрировали более эффективное восста-новление проходимости, лучшую желудочковую деятельность и тенденцию к лучшему клиническому исходу. Ангиопластика может играть особую роль при лечении шока.
Больные с противопоказаниями к тромболитическому лечению имеют более высокую заболеваемость и смертность чем те, которым оно не противопоказано. Первичная ангиопла-стика может быть проведена успешно на большинстве таких па¬циентов, однако опыт все еще ограничен, а эффективность и безопасность проведе¬ния такой операции за пределами основ-ных центров может быть снижена по сравне¬нию с показанными в опытных исследованиях данными. Необходимо расширить рам¬ки проводимых исследований.



Таблица 2. Спектр гемодинамических состояний при инфаркте миокарда

Нормальное Нормальное кровяное давление, нормальные частота сер-дечных сокращений и частота дыхания, хорошее перифе-рическое кровообращение
Гипердинамическое состояние Тахикардия, громкие тоны сердца, хорошее перифериче-ское крово¬обращение. Лечение бета-блокаторами (?).
Брадикардия-гипотензия "Теплая гипотензия", брадикардия, расширение вен, нор-мальное давление в яремных венах , уменьшение тканевой перфузии. Обыч¬но при нижнем инфаркте, но может прово-цироваться наркотическими веществами. Реагирует на атропин или кардиостимуляцию.
Гиповолемия Сужение вен, низкое давление в яремных венах, слабая тканевая перфузия. Эффект от вливания жидкости .
Инфаркт правого желудочка Высокое давление в яремных венах, слабая тканевая пер-фузия или шок, брадикардия, гипотензия. Смотри текст.
Недостаточность насосной функции сердца Тахикардия, тахипное, слабое пульсовое давление, слабая тканевая перфузия, гипоксемия, отек легких. Смотри текст.
Кардиогенный шок Очень слабая тканевая перфузия, олигурия, тяжелая гипо-тензия. Слабое пульсовое давление, тахикардия, отек
легких. См. Текст.

Ангиопластика в сочетании с тромболитическим лечением. Ангиопластика, осуществ-ленная как средство лечебной тактики, следующая сразу за тромболитической терапией с це-лью усилить реперфузию или снизить опасность повторной окклюзии, подтвердила свою несостоятельность в ряде исследованиях, которые продемонстрировали тенденцию к увеличению опасности осложнений и смерти. Таким образом, рутинное применение ЧТКА после тромболизиса не может быть рекомендовано.

“Спасительная” ангиопластика. В настоящее время единственным исключением из этого общего правила является "спасительная" ангиопластика, которая определяется как ангиопластика, осуществленная на коронарной артерии, которая остается окклюзированной, несмотря на тромболитическую терапию. Ограниченный опыт, полученный из двух выборочных исследований , говорит о ее клинической пользе, если проходимость инфаркт-связанной артерии может быть восстановлена путем ангиопластики. Хотя успех при использовании ангиопластики высок, нерешенная проблема заключается в невозможности реализовать неинвазивные способы восстановления проходимости.

ОПЕРАЦИЯ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (АКШ) .

Операция шунтирования коронарной артерии занимает незначительное место при лече-нии острой фазы инфаркта миокарда. Она может, тем не менее, быть назначена, если не при-несла успеха ЧТКА, если возникает неожиданная окклюзия коронарной артерии во время кате-теризации, если ЧТКА не осуществима или в сочетании с операцией по поводу дефекта межжелудочковой перегородки или регургитации крови при недостаточности митрального клапана из-за нару¬шения функции сосочковых мышц и разрыва.
Недостаточность сократительной функции сердца и шок.
Различные гемодинамические состояния, которые могут возникнуть при инфаркте мио-карда, приведены в Таблице 2.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Недостаточность левого желудочка во время острой фазы инфаркта миокард; сочетается с неблагоприятным краткосрочным и отдаленным прогнозами . Клинические признаки - одышка, Ш тон и легочные хрипы, сначала базальные, но могут распространиться и на оба легочных поля. Однако, ярко выраженный застой в легких мо¬жет отмечаться и без аускультативных признаков - Повторная аускультация сердца и легких должна проводиться у всех больных в ранний период инфаркта миокарда совместно с другими параметрами жизненно важных функций.
Обычные измерения включают мониторирование для выявления аритмий, про¬верку электролитных нарушений и измерения, необходимые для диагностики сопутствующих состояний, таких как дисфункция клапана или заболевание легких. Застой в легких может быть установлен с помощью рентгенографии грудной клетки.
Эхокардиография важна для определении функции желудочка и регургитации крови при недостаточности митрального клапана и дефекта межжелудочковой перегородки, которые могут быть ответственны за слабую работу сердца. В некоторых случаях коронарная ан-гиография может дать дополнительную информацию терапевтического значения.
Степень сердечной недостаточности можно проклассифицировать по Киллипу: класс 1: нет хрипов и III тона; класс 2: хрипы менее 50% площади легких или наличие III тона; к ласе 3: хрипы более 50% легочной площади; класс 4: шок.

Слабая и умеренная сердечная недостаточность.
Следует сразу же дать кислород с помощью маски или интраназально, но тре¬буется осторожность при наличии хронических заболеваний легких.
Слабая степень недостаточности часто быстро купируется диуретиками, такими как фу-росемид 10-40 мг, медленно вводимый внутривенно, при необходимости повто¬ряют с интерва-лом 1-4 часа.
Если же состояние не улучшилось, назначают внутривенно нитроглицерин или орально нитраты. Дозу следует титровать по мониторингу кровяно¬го давления во избежание гипотен-зии. Начало терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рассматривается в течение следующих 24-48 часов при отсутствии гипотензии или почечной недостаточности.

Тяжелая степень сердечной недостаточности. Следует дать кислород и провести курс те-рапии диуретиками, описанный выше. Пока у больного нет гипотензии, следует дать внутри-венно нитроглицерин, начиная с 0,25 g. kg -1 в минуту, увеличивая дозу каждые 5 минут до тех пор, пока кровяное давление не снизится на 15 rnmHg или систолическое артериальное давление снизится до 90 mm Hg. Следует уделять внимание измерению давления в легочной артерии, давлению "заклинивания" и минутному объему сердца с помощью подвижного кате-тера-баллона с целью достижения давления "заклинивания" давления менее 20 mmHg и сердечного индекса выше 2 л . мин.
Инотропные средства могут иметь значение при наличии гипотензии. Если имеются симптомы почечной гипоперфузии, рекомендуется допамин внутривенно в дозе 2,5-5,0 g. kg -1 . min -1. Если застой в легких доминирует, предпочтительнее дать добутамин в дозе 2,5g. kg -1 . min -1, которую можно постепенно повышать с интервалами 5-10 минут до 10 g. kg -1 . min -1 или до тех пор, пока не улучшится гемодинамика. Терапия ингибиторами АПФ и фосфодиэсте-разы также может быть рассмотрена. Следует проверить газовый состав крови. Может быть по-казано создание про¬должительного позитивного давления в дыхательных путях, если давление кислорода не может поддерживаться выше 60 mmHg, несмотря на 100% кислород, подаваемый 8-10 л . мин -1 с помощью маски и соответствующего использования бронхолитических средств.

Кардиогенный шок. Кардиогенный шок регистрируется при систолическом кро¬вяном давлении 2 минут. Повторные введе-ния адреналина через каждые 2-3 минуты. Повторные действия производят так долго, пока показана дефибрилляция. После 3-х кратных действий 3-6:
•средство для ощелачивания рН крови
•противоаритмическое средство


Первая степень блокады сердца не нуждается в лечении.

Вторая степень: тип I (Венкебах) АВ (атриовентрикулярной) блокады обычно сочетается с нижним инфарктом миокарда и редко вызывает побочные гемодинамические эффекты. Тем не менее, если так случилось, сначала нужно дать атропин; если он не помог, назначают элек-тростимуляцию.

Вторая степень: тип II (Мобиц) и полная АВ блокада служат показаниями к введению электродов. Электростимуляцию следует предпринять, если наблюдается замедленная частота сердечных сокращений, что может вызвать гипотензию или сердечную недостаточность. Если гемодинамическое нарушение носит серьезный характер, следует предусмотреть непрерывную электростимуляцию.
Асистолия может последовать за АВ блокадой, двух- или трехпучковой блокадой или электроимпульсной терапией. Если электрод находится на месте, следует предпринять элек-тростимуляцию. Или же следует попробовать компрессию и вентиляцию грудной клетки и начать внешнюю электростимуляцию. Трансвенозный электрод следует вводить, как описыва-лось ранее, при наличии прогрессирующей антриовентрикулярной блокады, а также определить развивается двух - или трехпучковая блокада. Многие кардиологи отдают предпочтение под¬ключичному доступу, но его следует избегать при проведении тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Другие участки выбираются по ситуации.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОЙ ФАЗЕ

Аспирин. Убедительное доказательство эффективности аспирина было продемонстри-ро¬вано в исследовании ISIS-2, в котором показали, что наблюдается дополнительный эффект от применения аспирина и стрептокиназы. В этом исследовании более 17 000 пациентов пер-вона¬чально приняли 160 мг аспирина в таблетках, затем ежедневно проглатывали одну 160 мг таб¬летку. Смертность среди тех, кто принимал аспирин в ISIS-2, составила 9,4°/о, по сравне-нию с 11,8%, принимавших плацебо. Эффективность наблюдалась как среди тех, кто получал, так и тех, кто не получал тромболитические средства. При обзоре всех исследований с аспирином прослеживалось дополнительное снижение смертности на 29% , при смертности 1 1,7% от сер¬дечно-сосудистых заболеваний в контрольной группе и 9,3% среди принимавших аспирин: это означает 24 спасенных жизни из каждой 1000 больных. В пролеченной группе зарегистрировано также несколько нефатальных нарушений мозгового кровообращения и нефатальных повтор¬ных инфарктов миокарда.
Существует всего несколько противопоказаний к назначению аспирина: он не может приниматься при выявленной гиперчувствительности, кровотечении пептической язвы. пато-ло¬гических изменениях крови или тяжелой форме гепатита. Аспирин может иногда вызвать бронхоспазм у астматиков. В отличие от ситуации с тромболитическими средствами, нет чет-кого доказательства взаимосвязи между эффективностью лекарства и временем, прошедшим с мо¬мента появления симптомов. Тем не менее, аспирин должен даваться всем пациентам с острыми коронарными синдромами как можно раньше после того, как диагноз становится вероятным. Это составляет 85-95% пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда.

Антиаритмические лекарственные средства. Несмотря на то, что лидокаин может сни-жать количество случаев возникновения желудочковой фибрилляции в острой фазе инфаркта миокарда, это лекарство значительно увеличивает опасность асистолии. Мета-анализ 14 иссле-довательских работ показал незначительное повышение смертности у пациентов, получав¬ших лидокаин по сравнению с контролем. Использование этого лекарства, как профилактиче¬ского средства, не оправдано.

Бета-блокаторы. Было проведено много исследований по внутривенному введению бе-та-блокаторов в острой фазе инфаркта миокарда, из-за их возможности ограничивать зону ин-фарк¬та, снижать частоту возникновения фатальных аритмий и снижать боль. Среди 16000 больных, принявших участие в исследованиях ISIS-2 по изучению внутривенного введения атенолола, выявили значительное (Р <0,05) 15% снижение смертности за 7 дней. Семидневная летальность, равная только 4,6% в группе плацебо, показала, что была набрана только группа с небольшой степенью риска. Сведенные воедино результаты 28 исследований с внутривенным применением бета-блокаторов выявили абсолютное снижение смертности за 7 дней с 4,3% до 3,7%, что означает шесть спасенных жизней из каждых 1000 пациентов, попавших в группу с небольшой степенью риска. Неизвестно, распространяются ли эти положительные результаты на больных с повышенной степенью риска.
Эти исследования проводились до наступления эры тромболитических средств. Един-ственным большим исследованием по внутривенному использованию бета-блокаторов со время ни повсеместного внедрения тромболитических средств, является раздел в исследовании ТIМI-II, однако количество описанных случаев мало, чтобы позволить сделать какой-либо вывод. Как обсуждается ниже, использование бета-блокаторов в острой фазе инфаркта во многих страна чрезвычайно низко. Имеется хороший пример широко распространенного внутривенного использования бета-блокаторов при наличии тахикардии (при отсутствии сердечной недостаточности относительной гипертензии или боли, нечувствительной к наркотическим препаратам. Было бы разумно проверить реакцию пациентов на такую форму лечения с использованием первоначально препаратов коротковременного действия.

Таблица 3. Дозировки в исследованиях с ингибиторами АПФ.

Начальная доза Заключительная доза
CONSENSUS II
Эналаприл 1 мг в/в эналаприлат более 2 часов далее 2,5 мг 2р.в день, увеличивая до 20 мг, если хо-рошо переносится до 20 мг ежедневно
GISSI-3
лизиноприл первоначально 5 мг до 10 мг ежедневно
ISIS-4
каптоприл 6,25 мг первоначально, 12,5 мг через 2 часа, 25 мг к 10-12 часам до 50 мг 2р. в день
CHINESE W
каптоприл 6,25 мг первоначально. 12,5 мг 2 часами позже, при переносимости до 12,5 мг Зр.в день
SMILE
зофеноприл 7,5 мг первоначально, повтор-но через 12 часов и при пере-носимости повтор удваивают до 30 мг 2р.в день
AIREI
рамнприл 2,5 мг 2.р.в день увеличивают до 5 мг 2р. в день при перено-симости до 5 мг 2 р.в день
SAVE
каптоприл тест из 6,5 мг увеличивают до 25 мг З раз в день в случае пе-реноси¬мости до 50 мг 3 р.в день
TRACE
трандолаприл тест в 0,5 мг до 4 мг ежедневно

Нитраты. Мета-анализ 10 исследований внутривенного использования нитратов на ран-ней стадии, проведенных на 2041 пациенте, показали снижение смертности на одну треть, Каждое из испытаний было небольшим, общее количество смертей насчитывало только 329, несмотря на то, что результаты имеют большое значение, они ограничены в значительной мере рамками конфиденциальности. В GISSI-3 также проходил проверку способ лечения с использованием нитратов внутривенно (с последующим трансдермальным применением нитратов) на 19 394 больных; не было зарегистрирова¬но значительного снижения летальности, однако к этим результатам следует относить¬ся с осторожностью, так как 44% пациентов, отнесенных к контрольной группе, прини¬мали внутривенно нитраты. Исследования ISIS-4 , в котором назначали оральный прием мононитрата в острой фазе и продолжали прием в течение месяца, также не показали убедительных результатов. Более того, положительный эффект не был прослежен и в исследованиях ESPRIM по испытанию молсидомина источника оксида азота. Тем не менее, как в опытах ISIS-4, так и ESPRIM, часто раннее использование внутри-венно нитратов в контрольной группе затрудняет выводы. Следовательно, значимость рутин-ного использования нитратов на начальной стадии инфаркта миокарда не была доказана.

Антогонисты кальция. Мета-анализ исследований с использованием кальциевых антогонистов на ранней стадии острой фазы инфаркта миокарда продемонстрировал незначительную неблагоприятную тенденцию. Не приведено случаев использования кальциевых антогонистов с профилактической целью в острой фазе инфаркта миокар¬да.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ). В уста-новившейся практике ингибиторы АПФ следует давать в более поздний госпитальный период больного с ослабленной фракцией выброса или перенесшего сердечную недоста¬точность на ранней стадии (см. дальше). В настоящее время GISSI-3, ISIS-4 и Chinese Study показали, что начало применения ингибиторов в первый же день сни¬жает смертность в последующие 4-6 недель, хотя и в небольшом, но имеющем значение количестве. Исследование CONSENSUS II, однако, не продемонстрировало положи¬тельного эффекта. Это могло произойти из-за игры случая или же из-за того, что лече¬ние было начато внутривенным лекарством. Систематический обзор исследований с ингибиторами АПФ показал, что такое лечение приводит к уменьшению на 4,6 смертей на каждые 1000 пациентов . Несмотря на осознание того, что анализ подгрупп таит в себе опасность, представляется возможным, что такое лечение имеет особое значение в отдельных группах с высоким риском, таких, у которых отмечается сердечная недоста¬точность или имелся предыдущий инфаркт. Польза от применения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда отмечается у определенной категории больных. Схема исполь¬зования ингибиторов АПФ приведена в Таблице 3.
Как будет обсуждаться позже, мнения разделились в отношении назначения лече¬ния ин-гибиторами АПФ всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) в первый день или начало его в более узкой группе пациентов чуть позже. По мнению Ра¬бочей группы обе сто-роны имеют весомые аргументы. Конечно же, должен существо¬вать небольшой предел для использования подобных лекарств на ранней стадии, если признаки сердечной недостаточности не реагируют достаточно быстро на традицион¬ные меры.
Магний. Мета-анализ исследований лечения магнием при остром инфаркте мио¬карда доказывает его несомненную пользу, однако проведенное позднее большое исследование ISIS-4 не поддержало его. Несмотря на спорность того, что схема при¬нятия магния в опыте ISIS-4 не была оптимальной , в настоящее время мы не имеем достаточных доказательств, чтобы реко-мендовать его рутинное использование.
ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ТИПОВ ИНФАРКТА
ВОЗМОЖНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОВЫШЕНИЯ СЕГМЕНТА ST ИЛИ БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

У многих пациентов присутствуют симптомы наличия инфаркта миокарда, одна¬ко ЭКГ не регистрирует повышение ST или блокады пучка Гиса, при которых рекомен¬дуется проводить лечение тромболитическими средствами. У некоторых больных раз¬вивается инфаркт с появлением зубца Q, у других - без зубца Q; многим ставится диагноз нестабильной стенокардии. Значительная часть больных рассматривается как имеющие стабильную стенокардию, а другим вообще не ставится диагноз заболевания сердца. Лечение зависит от степени вероятности инфаркта. Так, если уже был предыдущий инфаркт или есть четкие изменения сегмента ST или зубца Т: либо реги¬стрируется появление нового зубца Q; либо же если симптомы или физикальные приз¬наки дают основание предположить, что есть острый коронарный синдром, у больного следует снять повторные показания ЭКГ и взять ферментную пробу. В случае отсут¬ствия противопоказаний всем подобным пациентам дают аспирин и рассматривается вопрос о лечении гепарином и бета-блокаторами. Продолжительные загру-динные боли следует лечить нитратами и, в случае сильных болей, наркотическими средст-вами. Если боль, несмотря на это лечение, остается или повторяется, следует предусмотреть коро¬нарную ангиографию для ранней пластической операции на сосудах или хирургическое вмешательство.
ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ НАЛИЧИЯ ЗУБЦА Q
Инфаркт миокарда без зубца Q присутствует тогда, когда имеются клинические призна-ки и повышение ферментов, но без образования зубца Q на электрокардиограм¬ме. По сообще-ниям такие случаи бывают от 20 до 40% из общего количества инфарк¬тов, но эта цифра может и повышаться в отношении инфарктов с образованием зубца Q. Такая вариабельность возмож-но взаимосвязана с использованием реперфузии и/или более чувствительной технологии опре-деления ферментов.
Больничная смертность значительно меньше, чем при инфаркте с наличием зубца Q. И наоборот, по сообщениям, с течением времени смертность и даже час-гота возник¬новения та-ких случаев после выписки из больницы увеличиваются у больных, перенес¬ших инфаркт без появления зубца Q, так что показатель смертности за 3-5 лет становит¬ся одинаковым. Большая частота остаточной ишемии является константным пока¬зателем (на 50-90% больше, чем при инфаркте миокарда с образованием зубца Q).

Маркеры риска. Начальное и устойчивое снижение сегмента ST, осложнения в острой фазе, постинфарктная стенокардия с изменениями на ЭКГ, рецидив инфаркта миокарда и не-способность выполнять стрессовый тест, все это сопутствует более высо¬кой смертности. Симп-том - лимитированный нагрузочный тест должен проводиться также, как и при инфаркте с по-явлением зубца Q, однако сцинтиграфия с талием и стресс - эхокардиография могут быть более чувствительными и специфичными при обна¬ружении, качественной оценке и локализации ишемии миокарда у бессимптомных больных , перенесших инфаркт миокарда без формирования зубца Q .

Лечение. Только по прошествии нескольких дней наблюдения устанавливается, разви-вался ли инфаркт в форме с появлением зубца Q или завершается, как инфаркт без зубца Q. Та-ким образом, ко времени поступления больного в отделение интенсивной терапии невозможно сделать различие между пациентами этих двух групп. Лечение тромболитическими средства-ми, в частности, показано больным с повышенным распо¬ложением сегмента ST из-за обширной ишемии, явившейся результатом окклюзии ко¬ронарной артерии. Исследования ISIS-2 и GISSI не продемонстрировали сни¬жения смертности при лечении тромболитическими средствами пациентов с инфарктом миокарда и снижением ST по поступлению в больницу; у этих больных, возможно, не было полной коронарной окклюзии. Последние данные Т1М1 111В подтвердили, что нет заметного изменения в смертности или частоте возникновения рецидивов инфаркта при приеме t-PA при инфаркте без наличия зубца Q. Антитромботическое лечение с оральным принятием аспирина и внутривенным введением гепарина снижает вероятность развития последующего инфаркта или смерти больных. Тромболитическое лечение может предотвратить развитие зубца Q у больных с повышенным ST.
В двух небольших исследованиях предположили, что дилтиазем снижает ранние реци-дивы инфаркта, но не снижает общее количество случаев его возникновения: необходимы до-полнительные доказательства для рекомендации этого средства для ис¬пользования в подобных целях. Не имеется специфических работ, нацеленных на демон¬страцию влияния бета-блокаторов при ОИМ без появления зубца Q. Ретроспективный анализ подгруппы больных с инфарктом без появления зубца Q в общих исследованиях несостоятелен .
Ранняя инвазивная стратегия - коронарная ангиография и реваскуляризация < 48 часов - использовалась в исследованиях TIMI IIIB. Не было обнаружено разницы в смертности, воз-никновении рецидивов инфаркта или позитивном тесте нагрузки в тече¬ние 6 недель по сравнению с ранней консервативной стратегией.
Реваскуляризация может применяться в том случае, если обнаружена спонтанная или легко вызываемая ишемия при условии, что коронарная анатомия подходит для нее. В настоя-щее время не поступало данных от контролируемых клинических исследо¬ваний, которые бы сравнивали долговременный эффект медикаментозного лечения, ЧТКА или хирургического вмешательства у пациентов, перенесших инфаркт без зубца Q или имеющих остаточную ише-мию. ЧТКА является безопасной и эффективной для облегчения стенокардии и рецидивирую-щей ишемии, однако у многих больных, пе¬ренесших инфаркт без зубца Q, обнаруживается множественная или тяжелая форма стеноза, для лечения которого более подходит хирургиче-ское лечение .
ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Распознавание инфаркта правого желудочка важно, так как он может проявлять¬ся как кардиогенный шок, но способы их лечения совершенно различны, из-за того, что при шоке происходят серьезные нарушения функции левого желудочка.
Инфаркт правого желудочка можно заподозрить по специфической, но выра¬женной клинической триаде в виде гипотензии, чистоте полей легких и повышенным давлением яремной вены у пациентов с нижним инфарктом миокарда, Повышение ST в V4R очень важно для диагностирования; это отведение должно регистрировать¬ся во всех случаях возникновения шока, если такая практика не принята в качестве обя¬зательной процедуры. Зубцы Q и повышение сегмента ST в V1-3 также оказывают по¬мощь в установлении диагноза.
В случае, если инфаркт правого желудочка осложнен гипотензией или шоком, важно поддержать конечно-диастолическое давление правого желудочка. Желательно избегать (если возможно) сосудорасширяющих средств, таких как наркотические сред¬ства, нитраты, диурети-ки и ингибиторы АПФ. Внутривенные инфузии эффективны во многих случаях; сначала их следует проводить быстро, например, в дозе 200 мл в тече¬ние 10 минут.
Может потребоваться 1-2 л нормального физиологического раствора в первые несколько часов и 200 мл. час-1 затем. Следует установить тщательный гемодинамический мониторинг во время внутривенного вливания жидкости. Если минутный объем сердца не улучшиться при данной схеме, следует дать добутамин.
Инфаркт правого желудочка часто осложняется мерцательной аритмией. С ней следует быстро справиться, так как вклад предсердия в заполнение правого желудочка очень важен, в этом контексте. Также, если развивается блокада сердца, следует пред¬принять кардиостимуля-цию двух полостей.
Возникает несколько вопросов по эффек¬тивности использования лечения тромболити-ками при инфаркте правого желудочка. но оно, конечно же, подходит для пациентов с гипотензией. С другой стороны, прямая ангиопластика может привести к скорому улучшению гемодинамики.
ИНФАРКТ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
У диабетиков, переживших инфаркт миокарда, высока смертность. Требуется са¬мый тщательный контроль за гипергликемией инсулином для снижения долговремен¬ной летально-сти. Диабет не является противопоказанием для тромболизиса, даже при наличии ретинопатии.
БОЛЕЕ ПОЗДНИЙ КУРС СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ
Большинство пациентов должны оставаться в постели первые 12-24 часа, во вре¬мя кото-рых становится ясным, будут ли осложнения. В случаях без осложнений пациен¬там разрешают в конце первого дня садиться в постели, пользоваться ночным горшком, самому себя обслужи-вать и есть самостоятельно. Вставать с кровати можно начинать на следующий день, такие больные могут прогуляться по ровной поверхности на расстоя¬ние до 200 м, а через несколько дней разрешается ходить по лестнице. Те, кто перенес сердечную недостаточность, шок или серьезные аритмии, должны оставаться в постели дольше, а их физическая активность увеличивается постепенно, в зависимости от симп¬томов и распространения повреждения миокарда.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Такие осложнения после инфаркта миокарда сейчас сравнительно нечасты, за ис-ключением тех больных, которые находятся на постельном режиме вследствие сердеч¬ной недо-статочности. У таких больных они могут быть предотвращены гепарином. В случае их возник-новения, проводят лечение гепарином, с последующим оральным при¬емом антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРОМБ И СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ

Эхокардиография выявляет наличие внутрижелудочкового тромба во многих случаях, особенно при обширных передних инфарктах. Если тромбы мобильные или выпуклые, они сначала должны лечиться гепарином с дальнейшим оральным приемом
антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев.

ПЕРИКАРДИТ

Острый перикардит может осложнять инфаркт миокарда, вызывая боль в груди, которая может быть неверно истолкована как рецидивирующий инфаркт или стенокар¬дия. Однако боль отличается остротой и взаимосвязью с положением тела и дыханием. Диагноз может быть подтвержден шумом трения перикарда. Если боль мучительная, следует дать высокую дозу аспирина орально или внутривенно, нестероидные противо¬воспалительные средства или сте-роиды. Геморрагический выпот с тампонадой встреча¬ется нечасто и связан, в частности, с лечением антикоагулянтами. Он может быть рас¬познан на эхокардиограмме. Лечение с помощью пункции перикарда в том случае, если
произойдет расстройство гемодинамики.

ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков, слу¬чающиеся на первый день, заключают только малую долю неблагоприятного прогноза, но когда эти нарушения ритма происходят позже, они имеют предрасположенность к рецидиву и ассоции-руются с высокой долей опасности смерти пациента. Частично это происходит из-за обычной их связи с серьезным повреждением миокарда; всегда следует дать качественную оценку коро-нарной анатомии и функции желудочков. Если су¬ществует вероятность, что аритмия вызвана ишемией, следует рассмотреть реваскуляризацию с помощью ангиопластики или операции. Если же эти приемы нежелательны, имеется ряд терапевтических способов, которые пока еще недостаточно исследованы. Эти способы включают в себя применение бета-блокаторов, амиодарона . а также противоаритмической терапии по электрофизиологическим показаниям. В отдельных слу¬чаях назначается имплантация дефибриллятора - конвертера.

ПОСТИНФА РКТНЫЕ СТЕНОКА РДИЯ И ИШЕМИЯ

Стенокардия в слабой форме, возникающая у тех, у кого в анамнезе были условия для ее возникновения, может хорошо купироваться обычным медицинским лечением, а новая, осо-бенно стенокардия покоя, возникающая в раннюю постинфарктную фазу, требует дополни-тельного изучения.
В нескольких исследованиях сравнивали выборочную ЧТКА после лечения тромболитическими средствами с консервативным подходом. Можно сделать вывод, что практикующаяся ЧТКА при отсутствии спонтанной или индуцированной ишемии не улучшает функцию левого желудочка или выживаемость больного.
Тем не менее, при лечении стенокардии или рецидивирующей ишемии ЧТКА играет определенную роль вследствие реокклюзии, либо остаточного стеноза. ЧТКА может иметь зна-чение при лечении нарушений ритма при устойчивой ишемии. Хотя анализ некоторых исследова¬ний определил, что восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии может служить в качестве маркера благоприятного долгосрочного исхода, в них не было про-демонстрировано, что более позднее применение ЧТКА с единственной целью восста¬новить проходимость сосудов влияет на последствия.
Операция шунтирования коронарных артерий может назначаться, если симпто¬мы не контролируются другими средствами или если коронарная ангиография показала патологиче-ские изменения, такие как стеноз ствола или поражение трех сосудов со сла¬бым функциониро-ванием левого желудочка, при которых хирургическое вмешательство улучшит прогноз.

Похожие материалы:
    Реферат: Интенсивная терапия при ОИМ Реферат: Интенсивная терапия при ОИМ
    Инфаркт миокарда – некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Возникновение инфаркта миокарда сопровождается нарушением систолической и

    Структурно-функциональная перестройка сердца в условиях современной реперфу ... Структурно-функциональная перестройка сердца в условиях современной реперфу ...
    Острый инфаркт миокарда является закономерным апофеозом течения коронарной болезни, в ряде случаев являясь ее дебютом, постоянно занимает внимание, как практикующих врачей, та к и исследователей. Особенностью течения острого инфаркта миокарда является

    Реферат: Острый инфаркт миокарда Реферат: Острый инфаркт миокарда
    Инфаркт миокарда - это одно из самых часто встречающихся заболеваний. При остром инфаркте миокарда умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины до того, как попадают в стационар. Еще 15-20% больных, перенесших острую стадию инфаркта

    Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда - Марков В.А., Вышлов Е.В. - ... Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда - Марков В.А., Вышлов Е.В. - ...
    В монографии отражены современные взгляды на самые эффективные патогенетические методы реперфузии миокарда у больных в острейшем и остром периодах инфаркта миокарда. Кратко излагается история тромболитической терапии. Особое внимание уделено роли

    Эхокардиографичиские критерии тромбоемболии легочной артерии на фоне острог ... Эхокардиографичиские критерии тромбоемболии легочной артерии на фоне острог ...
    С целью выяснения значения эхокардиографии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у больных с острым инфарктом миокарда обследовано 143 человека, из них 103 — с острым инфарктом миокарда, 17 — с инфарктом миокарда, осложненным тромбоэмболией

    Реферат: Осложнения острого инфаркта миокарда Реферат: Осложнения острого инфаркта миокарда
    Осложнения острого инфаркта миокарда. Рецидивирующий острый инфаркт миокарда. Постинфарктная стенокардия. Аритмии. Недостаточность левого желудочка. Гипотензия и кардиогенный шок. Разрывы папиллярных мышц, межжелудочковой перегородки. Полный разрыв

    Инфаркт миокарда - Сыркин А.Л. - 2003 год - 466 c. Инфаркт миокарда - Сыркин А.Л. - 2003 год - 466 c.
    Описание: В монографии рассматриваются основные медицинские и социальные аспекты проблемы инфаркта миокарда, этиология и патогенез заболевания, основные патофизиологические механизмы и их роль в возникновении осложнений. Подробно описаны клиническая

    Рецидивирующий инфаркт миокарда - Сыркин А.Л., Маркова А.И., Райнова Л.B. - ... Рецидивирующий инфаркт миокарда - Сыркин А.Л., Маркова А.И., Райнова Л.B. - ...
    В монографии обосновано выделение рецидивирующего инфаркта миокарда как особого варианта заболевания. На основании многочисленных собственных наблюдений в систематизированном виде представлены особенности клинической картины, лабораторной и

    Неотложная кардиология. Руководство для врачей - Джанашия П.Х., Шевченко Н. ... Неотложная кардиология. Руководство для врачей - Джанашия П.Х., Шевченко Н. ...
    В данной монографии представлены клинически значимые положения неотложной кардиологии, необходимые для практической работы кардиологов, реаниматологов, врачей скорой помощи. Достаточно подробно обсуждаются разделы сбора анамнеза, физикального

    Реферат: Желудочковые тахикардии Реферат: Желудочковые тахикардии
    Желудочковая тахикардия представляет собой частый (более 100 ударов в минуту) регулярный ритм из эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. В настоящее время выделяют однонаправленную, двунаправленную и двунаправленно-веретенообразную


Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: