Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура | Кардиология | Медицинская реабилитация | Микробиология | Неврология | Нормальная физиология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Токсикология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Рефераты: История медицины » Статья из книги М.Б. Мирского «Хирургия от древности до современности. Очерки истории». Издательство «Наука» 2000год, Москва. стр.687-740.

Статья из книги М.Б. Мирского «Хирургия от древности до современности. Очерки истории». Издательство «Наука» 2000год, Москва. стр.687-740.

0

Скачать бесплатно реферат:
«Статья из книги М.Б. Мирского «Хирургия от древности до современности. Очерки истории». Издательство «Наука» 2000год, Москва. стр.687-740.»


СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ - "ДИТЯ" XX В.
Сосудистая хирургия — "дитя" XX в.: в этом столетии она, по сути дела, родилась, интенсивно развивалась и выделилась в особый раздел клинической хирургии.
Вообще говоря, операции на кровеносных сосудах представляют собой фрагмент любого крупного оперативного вмешательства, проводится ли оно в брюшной или грудной полости, на головном мозгу или на конечностях. Существуют, однако, и такие операции на артериях и венах, которые являются, так сказать, самостоятельными вмешательствами, причем число их постоянно растет.
Именно в XX столетии сосудистая хирургия взялась за лечение и профилактику таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, расстройства мозгового кровообращения, артериальная гипертония и портальная гипертензия, облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность, ряд других заболеваний и повреждений, как самих кровеносных сосудов, так и других органов, лечение которых связано с вмешательствами на кровеносной системе. Без восстановительной хирургии сосудов нельзя и говорить о трансплантации органов, искусственном кровообращении, паллиативных операциях при врожденных пороках сердца, инфузии и перфузии, и даже о ряде современных методов исследования. Хирург Г.Л. Ратнер справедливо охарактеризовал этот раздел как "любимое детище современной хирургии" [105].
Действительно, главные проблемы и направления современной хирургии прямо и непосредственно связаны с хирургией сосудов.
Все многочисленные методы операций на кровеносных сосудах можно разделить на четыре большие группы:
1. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов;
2. Операции, ликвидирующие просвет сосудов (лигатурные);
3. Паллиативные операции на сосудах;
4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды [106].
Наибольшее значение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов — с использованием циркулярного сосудистого шва (различных модификаций), бокового сосудистого шва, трансплантации и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов, интимэндартерэктомии (эндартерэктомия, дезоблитерация). Действительно, возможность восстановления кровотока к органу или конечности, возможность пересадить отсутствовавший орган на сосудистой ножке или направить ток крови в новом, нужном направлении, тем самым, изменив тяжелую патологическую ситуацию, возникшую е результате болезни, — все это открывало широкие перспективы для практической медицины.
Подлинную историю сосудистой хирургии следует датировать самым началом XX в., когда в 1902 г. французский хирург А. Каррель (А. Carrel) разработал чрезвычайно удобный и надежный способ соединения кровеносных сосудов — сосудистый шов конец в конец с использованием держательных ("ситуационных") нитей. Использование сосудистого шва сразу же позволило проводить (сначала в эксперименте, а затем и в клинике) успешные трансплантации органов с сохранением кровообращения
В начале XX столетия появился ряд важных исследований отечественных хирургов, посвященных сосудистому шву и пластике сосудов. Можно считать, что в России в период 1902—1913 гг. сформировались крупные школы сосудистой хирургии. Из школы В.И. Разумовского вышли А.А. Опокин и П.И. Тихов: последний создал свою школу, его учениками стали С.К. Софотеров и Н.А. Богораз. В Обуховской больнице и в Институте экспериментальной медицины в Петербурге сосудистой хирургией занимались Г.Ф. Цейдлер, И.И. Греков и Е.С. Лондон: из этой школы вышли работы А.И. Морозовой, Н.А. Добровольской, В.А. Шаака, Л. Г. Стуккея.
В эти годы российские хирурги выполнили ряд интересных экспериментальных исследований по сосудистой хирургии. Так, А.А. Опокин (1907) провел тщательное экспериментальное изучение кругового шва артерии с детальным гистологическим исследованием. Позднее А.И. Морозова (1909) сначала существенно модифицировала шов, который предложил Каррель (вместо трех поддерживающих нитей она использовала только две), а потом осуществила ряд операций на сосудах — таких, например, как пересадка куска вены в дефект артерии.
Изучая разные способы соединения сосудов, С.К. Софотеров (1910) рекомендовал применять наилучший из них — простой (узловатый, сквозной), который, по его словам, представлял собой "завершение принципов хирургии". Позднее (1911) С.К. Софотеров детально изучал проблему трансплантации сосудов.
С интересом было встречено исследование Н.А. Добровольской (1912), посвященное шву мелких сосудов: ей удалось в эксперименте так наложить шов, что возможность кругового сужения сосуда была исключена. Привлекли внимание предложенные ею "лоскутные выкройки" на мелких сосудах, которые хотя и делали работу хирурга весьма кропотливой, но устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Среди многих работ отечественных хирургов следует отметить и экспериментальное исследование В.Р. Брайцева (1913—1914), посвященное аутотрансплантации вен в артерии.
В клинической практике российских хирургов сосудистая хирургия начинала использоваться тогда все более широко. Об этом свидетельствовал, например, доклад Э.Р. Гессе и В.А. Шаака на 10 съезде российских хирургов (1910) о пересадке большой подкожной вены ноги в бедренную вену с помощью сосудистого шва. На заседании врачебного общества в Томске Н.А. Богораз (1912) рассказал об осуществленной им при циррозе печени операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену. Подобных примеров было немало.
Ряд интересных работ был посвящен венозному шву, хирургическому лечению аневризм и пластике артерий и вен при этом заболевании, использованию сосудистого шва при ранениях больших сосудов и пр.
В то же время необходимо подчеркнуть, что становление и развитие сосудистой хирургии в России в начале века происходило совсем не так гладко, как это может показаться на первый взгляд. Некоторые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, демонстрировали негативное отношение к новой отрасли хирургии (например, известный хирург Т.П. Краснобаев, 1915; и др.).
Последующее развитие подтвердило необоснованность скептического отношения к сосудистой хирургии.
"Хирургия сосудов вообще находится в настоящее время в периоде усиленной разработки, — писал А.А. Опокин (1912), — и область ее применения настолько расширяется, в особенности, в вопросах экспериментальных, что нельзя даже предугадать открытий завтрашнего дня" [107]. Это было мнение многих русских хирургов — ученых и практических врачей. "Чрезвычайно ценным приобретением современной хирургии является недавно народившаяся новая область хирургии — хирургия сосудов", — говорил профессор хирургии Саратовского университета В.А. Боголюбов (1911). Он указывал, что с помощью шва сосудов производят артериально-венозные анастомозы с целью провести артериальную кровь по венам при ангиосклеротической гангрене конечностей, осуществляют пересадку подкожной вены в бедренную при лечении варикозных расширений вен нижних конечностей, делают пересадки сосудистых отрезков при помощи кругового шва. В эксперименте выявилась возможность замещения дефектов сосудов при помощи пересадки кусков артерий и вен. Естественным явилось применение сосудистого шва для пересадки органов. Профессор Боголюбов предрекал большое будущее достижениям хирургии, в частности, различным операциям на кровеносных сосудах [108].
Российские хирурги изучали все более широкий круг новых операций сосудистой хирургии. Детально исследовались и более старые методы, прежде всего, лигирование сосудов, в особенности, при различных аневризмах. Интересно, что В.Г. Цеге-Мантейфель (1895) впервые в клинической практике успешно наложил артериальный шов при операции артерио-венозной аневризмы бедренной артерии; в 1899 г. ему удалось успешно наложить шов на полую вену. "Эти блестящие операции, — считал И.И. Греков, — сделали Цеге счастливым пионером в области грядущей сосудистой хирургии" [109].
Хирургия крупных внутригрудных сосудов — и в России, и в других странах, в первые десятилетия XX в. находилась в стадии экспериментальной разработки. Случаи хирургического лечения заболеваний и повреждений этих сосудов у человека в мировой практике были единичными. Тем больший интерес вызвала операция Ю.Ю. Джанелидзе (1913), с успехом — и притом впервые в мире — зашившего колото-резаную рану восходящей аорты: хотя операция прошла успешно, все же Джанелидзе предупреждал, что "к показаниям хирургического лечения травматических повреждений аорты необходимо относиться весьма осторожно" [110].
Для благоприятного исхода сосудистых операций, связанных с лигированием артерий, чрезвычайно важны были способы, улучшающие коллатеральное кровообращение. Поэтому пристальное внимание отечественных исследователей, прежде всего, хирургов, к проблемам окольного кровообращения было вполне оправданным.
Наибольший вклад в изучение и совершенствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале XX в. русский хирург В.А. Оппель, который много и плодотворно занимался сосудистой хирургией. Например, исследование коллатералей, проведенное Н.С. Коротковым (впоследствии оно вошло в его диссертацию "Опыт определения силы артериальных коллатералей", 1910), В.А. Оппель оценил очень высоко и считал "как бы ключом в деле лечения периферических аневризм... Там, где это возможно, приступая к операции по поводу аневризмы периферических сосудов, хирург прежде всего должен знать о силе окольных артериальных сосудов" [111].
Отсюда — один шаг до так называемого "редуцированного кровообращения'. В.А. Оппель предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить "отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий", т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу. В общем, предложение В.А. Оппеля перевязывать одноименную вену при лигатуре артерии было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе.
Правда, мысль о перевязке одноименной вены была не новой. Например, Лангенбек (Langeenbeck) и другие хирурги производили эту операцию, считая ее одним из методов сохранения конечности при лигатуре артерии. Но Оппель не просто повторил старое, а детально разработал данную идею, обосновал учение о редуцированном кровообращении. Он полагал, что при перевязке артерии приток крови к периферии конечности уменьшается, а отток по сохранившейся вене остается тем же. Таким образом, происходит прогрессирующее обескровливание конечности или органа, приводящее к серьезным расстройствам питания.
Основываясь на личном опыте и экспериментальных исследованиях других ученых, В.А. Оппель пришел к важным выводам. "Нет необходимости утверждать, что к иссечению аневризм любой артерии всегда нужно присоединять перевязку соименной вены, — писал Оппель (1910). — Нет, в некоторых случаях артериальные окольные пути могут быть такие широкие, что и не потребуют перевязки вены. Но если при перевязке артерии конечность кажется умирающей, то в наших руках остается еще одно средство возбудить окольные артерии к деятельности: это — перевязка вены" [112].
Идеи В.А. Оппеля были довольно детально обсуждены на XIV съезде российских хирургов (1916), а позднее на страницах научных медицинских журналов. Мнения хирургов разделились. Одни поддержали В.А. Оппеля, другие выступили против: правда, их возражения не были "категоричными".
И все-таки методу В.А. Оппеля, его теории "редуцированного кровообращения" следует дать положительную оценку. Метод выдержал самое серьезное испытание — испытание временем. Перевязку вены по Оппелю в годы второй мировой войны широко применяли в госпиталях советские и зарубежные коллеги. Высоко оценивал этот метод (хотя и отмечал ряд его недостатков) Б.В. Петровский: "Наше отношение к перевязке вены по Оппелю также весьма положительное, — писал Б.В. Петровский, — мы убедились в безвредности операции Оппеля, которая в большинстве случаев, при правильных показаниях, оказывала хорошее действие" [113].
Важный вклад внесли отечественные ученые и врачи в проблему хирургического лечения ранений сосудов — одну из важнейших проблем сосудистой хирургии, составляющую крупный раздел военно-полевой хирургии. Опыт, накопленный русскими хирургами во время военных действий (русско-японская война, первая мировая война) позволил прийти к важным выводам, сохранявшим свое значение долгое время.
Характерным было пристальное внимание российских хирургов и к военно-полевой, и к мирной сосудистой хирургии. Так, в качестве программного на XV съезде российских хирургов (1922) был поставлен жизненно важный для развития сосудистой хирургии вопрос об анатомии, патологии и клинике сосудистой системы. Это свидетельствовало о том, что сосудистую хирургию следовало развивать на прочной анатомо-физиологической основе: наиболее убедительно это подтверждали исследования В.Н. Шевкуненко, его учеников и сотрудников, посвященные топографической анатомии и оперативной хирургии кровеносных сосудов.
Хирурги-клиницисты, занимавшиеся сосудистой хирургией, высоко ценили труды В.Н. Шевкуненко, который на деле доказал, что "оперативная хирургия должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически". Так, необходимость знания оперативной хирургии и топографической анатомии сосудов остро чувствовал даже СП. Федоров. Известный хирург-клиницист не постеснялся просить Шевкуненко: "Научите меня делать перевязки сосудов. Я этого не умею..." И он занимался на трупе со всей присущей ему настойчивостью для того, чтобы овладеть перевязкой сосудов [114].
Есть все основания считать, что исследования В.Н. Шевкуненко и его учеников по типовой анатомии артерий, по морфологии и патологии вен, его знаменитое учение об индивидуальной изменчивости формы органов и систем тела человека, а также труды других хирургов-анатомов, имели важнейшее значение для развития сосудистой хирургии. Достаточно сказать, что хирургам-клиницистам были предложены наиболее рациональные оперативные доступы к кровеносным сосудам, детализированы некоторые хирургические приемы. В полной мере значение этих исследований стало ясным впоследствии, в 50—60-е годы, в связи с дальнейшим развитием сердечно-сосудистой хирургии.
Правда, плодотворному развитию сосудистой хирургии мешало то, что в 20-е и даже в начале 30-х годов сосудистый шов применялся недостаточно широко. Положение начало меняться лишь в середине 30-х годов. Тогда эффективный метод оперативного лечения болезней сосудов — сосудистый шов — начал более широко использоваться в клинической практике. Этому во многом способствовали научные исследования хирургов — клинические и экспериментальные, такие как опыт функционального обоснования сосудистого шва, теориею магистрального кровообращения (А.З. Цейтлин, 1941: это исследование он защитил как докторскую диссертацию).
Развитие сосудистой хирургии в нашей стране характеризовалось стремлением к глубокому анализу использовавшихся методов, к поиску новых способов диагностики и оперативного лечения болезней кровеносных сосудов. В поисках выхода из ряда трудных положений исследовательская мысль хирургов нашей страны обращалась к новым, не проверенным еще клинической практикой возможностям сосудистой хирургии. Именно такие возможности открывали исследования Е.Ю. Крамаренко и Н.А. Добровольской (1918), посвященные образованию искусственных окольных путей кровообращения [115]. Идея эта была расценена хирургами как "блестящая", хотя широкого применения в клинике так и не нашла.
Правда, хирурги и в дальнейшем уделяли внимание новой, перспективной проблеме сосудистой хирургии — созданию искусственного коллатерального кровообращения взамен или в дополнение к пониженному естественному.
Полезными для хирургов оказались экспериментальные исследования анатома В.Н. Тонкова и его учеников Б.А. Долго-Сабурова, В.В. Курковского, СИ. Щелкунова и др., а также работы В.А. Оппеля, Б.В. Огнева и ряда других исследователей. Основной вывод из экспериментов был непосредственно связан с сосудистой хирургией: кровеносная система у животных обладает большими резервными возможностями восстановления кровообращения при нарушении кровотока в ее основных артериальных стволах, причем коллатерали обладают способностью к морфологическим и функциональным преобразованиям. Ценность этих исследований стала в полной мере очевидной впоследствии, в 60—70-е годы, когда прогресс сосудистой хирургии привел к появлению новых операций (например, аорто-коронарное шунтирование, а еще раньше маммарно-коронарный анастомоз и др.).
Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил одесский хирург Е.Ю. Крамаренко (1926) вместе с доктором Мациевой. К сожалению, идею эту Е.Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Стоит добавить, что впоследствии идея маммарного анастомоза все-таки была осуществлена В.И. Колесовым (при патологии коронарных сосудов).
В 30-е годы было положено начало созданию инструментов и приспособлений для облегчения тонкой, порой ювелирной операции соединения кровеносных сосудов. Об этом свидетельствовали исследования краснодарского экспериментатора-фармаколога Г.М. Шпуги о сосудистых соединительных щипцах для наложения шва на кровеносные сосуды без прекращения кровотока (1934). К сожалению, этот интересный, хотя и громоздкий метод соединения кровеносных сосудов не привлек тогда внимания клиницистов: нам не удалось найти свидетельств использования этого метода ни в клинике, ни в эксперименте. Стоит, однако, сказать, что предлагавшийся инструмент, облегчавший адаптацию и соприкосновение интимы во время сшивания концов сосудов, явился шагом в создании аппарата для механического соединения сосудов (В.Ф. Гудов и др., 1946—1954).
Одним из самых больших энтузиастов и пропагандистов методов сосудистой хирургии был известный хирург Н.А. Богораз. Он производил многие операции на кровеносных сосудах. Так, при большом боковом дефекте крупной артерии Богораз предложил (одновременно с немецким хирургом Кюттнер, Kuettner) делать заплату из стенки одноименной вены: этот метод, а также метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный Каррелем (Carrel, 1905), получил довольно широкое распространение. Интересно, что Богораз производил и операции извлечения тромба из артерии.
Оригинальный способ пластики дефектов бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра предложил М.С. Лисицын (1924) и детально исследовал Г.Д. Образцов (1930). Дефекты артериального ствола, расположенные выше места деления сосуда, замещали одной из его периферических ветвей: в ряде случаев эта операция (пластика на ножке) оказывалась предпочтительнее пластики, свободно пересаженной веной.
В ведущих клиниках страны в 30-е годы производили сложные, поистине ювелирные вмешательства на сосудах, требовавшие отточенного мастерства. Например, в хирургической клинике Института им. Склифосовского (руководитель — С.С. Юдин) в 1936—1938 гг. делали операции при аневризме брюшной аорты и аневризме ветви верхней брыжеечной артерии [116], а также эмболэктомии при гангрене нижних конечностей на почве эмболии. Поднимался вопрос о необходимости внедрения в хирургическую практику сравнительно новых, технически сложных сосудистых операций, таких, например, как операция при эмболии легочной артерии.
Интенсивно разрабатывалась проблема лечения ранений кровеносных сосудов: основанием для анализа этой проблемы служил, главным образом, опыт первой мировой и гражданской войн. Так, оживленно обсуждалось предложение В.А. Оппеля перевязывать вену при ранении и лигатуре одноименной артерии. Большинство хирургов поддерживало это предложение. Кстати, о ценности предложенной В.А. Оппелем методики свидетельствовали, в частности, выступления в ее поддержку на V Международном конгрессе военной медицины в Лондоне, проходившем в 1929 г.
Разумеется, наибольший опыт хирурги нашей страны получали во время военных конфликтов 30—40-х годов, таких как бои на оз. Хасан, на р. Халхин-Гол, советско-финская война. Хирургическое лечение ранений сосудов составляло важный раздел военно-полевой хирургии, развитию которой уделялось тогда большое внимание.
В общем, к началу 40-х годов определились позиции сосудистой хирургии в проблеме оперативного лечения ранений сосудов. Во-первых, стало аксиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Это отчасти было выявлено уже в конце первой мировой войны, что вызвало сдержанное отношение к применению сосудистого шва в ранние сроки, а именно в войсковом и армейском районах. Во-вторых, в известной степени были уточнены методы диагностики ранений сосудов и их последствий, а также клиническая картина осложнений. В-третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в "асептически" протекающих случаях, причем это относилось как к боковому, так и к циркулярному шву. Наконец, в-четвертых, перевязка вены по Оппелю прочно вошла в практику операций при огнестрельных повреждениях артерий (Б.В. Петровский, 1949).
Все это сыграло огромную роль в подготовке и действиях хирургов по массовому оперативному лечению ранений сосудов в годы Великой Отечественной войны.
В 40—50-е годы развитие сосудистой хирургии требовало совершенствования оперативных приемов и методов, прежде всего, методов сосудистого шва. Именно тогда в нашей стране родился принципиально новый подход к этой проблеме, ознаменовавшийся крупным успехом: родился механический шов сосудов.
В 1946—1948 гг. группа инженеров и врачей под руководством В.Ф. Гудова создала первый образец аппарата для соединения сосудов, при помощи которого можно было сравнительно просто и быстро, с помощью танталовых скрепок, механически соединять сосуды не только конец в конец, но и конец в бок, и бок в бок. В 1949 г. была выпущена серия этих аппаратов (Государственная премия, 1950). Использование сосудосшивающих аппаратов в эксперименте (Н.П. Петрова, 1954) и в клинике (П.И. Андросов, 1950 и др., Институт им. Склифосовского), показало, что они были эффективны и при соединении мелких артерий, и при наложении сосудистого шва и пластике сосудов среднего калибра — показаниями были ранения и травматические аневризмы артерий.
Специальные исследования подтвердили, что скобки механического шва вызывали лишь очень небольшую продуктивную воспалительную реакцию тканей, значительно меньшую, чем обычные шовные материалы — шелк, кетгут и даже появившиеся позднее капрон и нейлон. Механические швы отличались от ручных большей надежностью и герметичностью, лучше обеспечивали асептичность операций, меньше травмировали ткани. Существенным было и то, что применение сосудосшивающих аппаратов значительно сокращало время операции и обеспечивало надежность и проходимость анастомоза, т.е. создавало благоприятные условия для процессов заживления, уменьшало число осложнений и облегчало течение послеоперационного периода.
Первые сосудосшивающие аппараты, образно названные впоследствии "спутником в области хирургии" (по аналогии с первым искусственным спутником Земли), привлекли к себе большое внимание во всем мире. Вскоре появились сообщения о разработке таких аппаратов в Венгрии (А. Биклафи, А. Biklavi, С. Дубеж, S. Dubecz, 1953), Канаде (И. Водельфангер, J. Vodelfanger, У. Бэтти, W. Beattie, 1958), Японии (К. Инокухи, К. Jnokuchi, 1958, 1960; К. Накаяма, К. Nakayama, 1962), США (Д. Стерлинг, J. Sterling, 1959; Т. Такаро, Т. Таkаrо, 1960; Р. Маллина, R. Mallina, 1962; Р. Самуэльс, R. Samuels, 1963) и др. странах. Заговорили даже о том, что ручные методы сшивания кровеносных сосудов могут уйти в прошлое.
Этого, однако, не произошло. Выявившиеся основные недостатки метода, когда для осуществления разбортовки на втулках аппарата требовались длинные и эластичные концы сосудов, ограничивали возможности его применения. В случаях оперирования на сосудах крупного калибра, например, на аорте, использование аппарата оказывалось невозможным, так как крайне редко можно было получить необходимой величины концы сосудов, склерозированная, большей частью, стенка аорты при попытке выворачивания на втулку легко рвалась и расслаивалась. И все-таки сосудосшивающие аппараты довольно долго пользовались популярностью у хирургов.
Стоит добавить, что в 60-х годах в нашей стране появились различные сшивающие аппараты — для абдоминальной и легочной хирургии, урологии, онкологии, гинекологии. По данным авторов этих аппаратов, их с успехом применяли для сшивания фаллопиевых труб при внематочной беременности, для восстановления целости поврежденного нерва, для наложения анастомоза между легочной артерией и верхней полой веной при тетраде Фалло, для восстановления проходимости мочеточника при травме или стриктуре и пр. Все они были сконструированы по принципу сосудосшивающего аппарата в Московском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов. Именно там были созданы аппараты для ушивания культи бронха, культи желудка, кишечного анастомоза и т.д. [117]. Созданные у нас сшивающие аппараты, которые серийно выпускала промышленность, приобрели популярность и за рубежом (США, Япония, Канада, Финляндия и многие другие страны).
Технический прогресс в сосудистой хирургии, связанный с появлением механического шва, вызвал, как это, на первый взгляд, ни парадоксально, новый интерес к ручному шву кровеносных сосудов. Сосудистая хирургия требовала, чтобы при анастомозировании артерий были обеспечены надежный гемостаз и проходимость сосудов для тока крови. Кроме этих основных, нужно было стремиться соблюсти и ряд других требований, например, чтобы в области соустья не было сужения просвета, чтобы стенка сосуда оставалась эластичной и растяжимой и имела гладкую внутреннюю поверхность, чтобы в стенке соустья и около нее образовывалось минимальное количество рубцов и т.п.
Поэтому начали появляться все новые и новые модификации сосудистого шва — в 50-х годах их число составляло несколько десятков. Отдали дань этому и отечественные хирурги. Так, А.А. Полянцев (1945) предложил обвивной непрерывный шов, Е.И. Сапожников (1946) — непрерывный рантовидный шов, В.Л. Хенкин (1947) и СП. Шиловцев (1950) — "окутанный" (укрепленный) шов, Г.М. Соловьев (1952) — инвагинационный шов с двойной манжеткой, Е.Н. Мешалкин (1956) — модифицированный П-образный шов, Ю.Н. Кривчиков (1959) — круговой шов с одинарной манжеткой, Г.Л. Ратнер (1969) — обвивной шов с захлестыванием и др.
Следует отметить, среди них, инвагинационный шов Г.М. Соловьева. Его особенность была в том, что шовный материал и места прокола сосудистой стенки были изолированы от просвета сосуда: это уменьшало опасность тромбоза на месте шва и позволяло даже на мелких сосудах пользоваться обычной тонкой кишечной иглой, не прибегая к атравматическим сосудистым иглам. Шов с успехом, применялся в экстренной хирургии и когда сшивались артерии разного калибра; образованная манжетка, которая в первое время несколько суживала просвет сосуда, в дальнейшем атрофировалась. Правда, этот шов не использовали на аорте и на сосудах, пораженных атеросклерозом [118].
В общем, хотя сложность наложения сосудистого шва и довольно частые неудачи при его использовании и порождали скептические настроения у зарубежных (Р. Ое1Ье1, Дельбе и др.) и отечественных (Н.И. Березнеговский, 1924; А.М. Ратнер, 1948 и др.) хирургов, все-таки ручные швы сосудов — обвивные, узловые и матрацные — в различных модификациях полностью сохранили свое значение и продолжали оставаться основными в хирургии сосудов: это подтвердил XXIV конгресс Международного общества хирургов (1971). Что касается остальных методов соединения кровеносных сосудов — а их было более 100, в том числе клипсовые ручные швы, скобочные механические швы, протезные (с использованием внутри- или внесосудистых втулок), шовно-клеевые и клеевые соединения и пр. — то все они хотя и были, вероятно, перспективны, но применялись, как правило, только в экспериментальной хирургии.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
В 50—60-е годы сосудистая хирургия укрепила свое положение самостоятельной отрасли хирургии. В ней был отчетливо выражен восстановительный характер оперативных вмешательств, направленных на реконструкцию и замену пораженных сегментов сосудистой системы. Объектами хирургических вмешательств сосудистой хирургии явились врожденные и приобретенные заболевания, сопровождавшиеся либо прекращением кровотока, либо сбросами из артериальной системы в венозную (А.В. Покровский, 1968).
В связи с увеличением диапазона оперативных вмешательств на сосудах существенным стало усовершенствование прежних и установление новых хирургических доступов к сосудам. Они должны были быть максимально простыми, возможно менее травматичными, учитывающими расположение нервов и сосудистых коллатералей, достаточными для выделения сосудисто-нервного пучка и создающими возможность дренирования раны. Кстати сказать, в разработку таких доступов (например, Т-образных и крестообразных доступов к сосудам корня шеи, груди и таза) немалый вклад в XX в. внесли отечественные хирурги Н.А. Добровольская, М.Н. Ахутин, Б.В. Петровский, А.И. Арутюнов и др.
Установление рациональных хирургических доступов к кровеносным сосудам было существенным для решения проблемы хирургического лечения острой артериальной непроходимости — внезапного прекращения кровотока в артериальном русле конечности в связи с закрытием просвета магистральной артерии, чаще всего — из-за эмболии, а также тромбоза.
В 40—50-х годах хирурги начали производить оперативное удаление эмбола из артерии (стоит напомнить, что идея удаления эмбола из бедренной артерии принадлежит отечественному хирургу И.Ф. Сабанееву, 1895, а первую в мире попытку ретроградной эмболэктомии из бифуркации аорты, завершившуюся частичным успехом, предпринял отечественный хирург Р.Р. Вреден, 1897). При этом производили артериотомию, а при невозможности удаления эмбола — артериоэктомию. Таким образом, операция прямой эмболэктомии (в первые 12 ч от начала заболевания), а иногда — непрямой эмболэктомии по Вредену (отсасывание эмбола с использованием сосудистого катетера и шприца) вошла в практику как метод выбора при хирургическом лечении острой артериальной непроходимости в различных хирургических клиниках.
Например, Б.В. Петровский в 1962—1967 гг. наблюдал 220 больных с острыми закупорками артерий конечностей, головы и висцеральных ветвей аорты: из них 194 составили эмболии и 26 острые тромбозы. Оперативному лечению подверглись 110 человек, в подавляющем большинстве при артериальных эмболиях конечностей.
Однако очень быстро оперативные вмешательства при этой патологии эволюционировали от сравнительно травматичных прямых эмболэктомии к щадящим манипуляциям ретро- и антеградного извлечения эмболов путем их аспирации по Вреде -ну, вымывания и доставания специальными инструментами (петли, катетеры с надувными баллончиками — обтураторами).
Правда, в 50-х годах в клинике, возглавлявшейся тогда А.Н. Бакулевым, был предложен и впервые в стране внедрен в практику метод эмболэктомии специальными сосудистыми кольцами, оказавшийся намного эффективнее предложенных ранее методов. Эта клиника стала одним из ведущих в нашей стране центров хирургии острых артериальных окклюзии и к началу 60-х годов располагала большим опытом.
Эффективность восстановительных операций значительно повысилась, когда в начале 60-х годов наступил новый период в лечении острой артериальной непроходимости, был предложен и внедрен в клиническую практику баллонный катетер для тромбэмболэктомии. Этот период характеризовался совершенствованием техники оперативных вмешательств, внедрением методов профилактики эмболии, а также углубленным изучением патогенеза острой ишемии и постишемических осложнений (B.C. Савельев, 1976) [119].
Впрочем, относительно тактики лечения эмбологенной артериальной непроходимости даже в середине 70-х годов у многих хирургов не было достаточной ясности. Одни полагали, что оперативному лечению подлежат лишь случаи выраженной ишемии конечности при отсутствии эффекта от пробного консервативного лечения, в то время как "легкую" ишемию можно лечить консервативно. Другие также рекомендовали консервативное лечение при отсутствии у больных выраженной ишемии конечностей, но полагали, что впоследствии тех из них, у кого разовьется хроническая артериальная недостаточность, все-таки следует оперировать. Третьи считали эмболэктомию показанной во всех случаях, даже при начинающейся гангрене конечностей.
Определенные выводы сделал на основании собственного опыта B.C. Савельев (1976): 1) консервативное лечение не в состоянии устранить артериальную окклюзию; 2) невозможно достичь хороших результатов без полного восстановления проходимости артерий конечности на всем протяжении; 3) современный уровень сосудистой хирургии обязывает бороться не просто за сохранение конечности, но также за полное восстановление ее функции. Он считал также, что при этой патологии нет показаний к консервативному лечению, а есть лишь противопоказания к хирургическому, обусловленные как тяжестью общего состояния больных, так и опасностью развития смертельных постишемических осложнений в связи с восстановлением кровообращения в резко ишемизированных тканях. Поэтому при решении тактических вопросов необходимо было ориентироваться на два основных фактора: тяжесть общего состояния больных и степень ишемии конечностей. Существенной была также еще одна рекомендация — при эмболии на фоне сегментарного атеросклеротического поражения артерии, а также иногда при повторных вмешательствах на одном и том же сосуде, операция будет эффективной лишь при сочетании эмболэктомии с реконструктивной операцией.
В 40-х годах объектом внимания сосудистой хирургии стали крупные, магистральные сосуды, прежде всего, аорта. Шведский хирург К. Крафорд (С. Crafoord, 1944) иссек суженный участок нисходящей грудной аорты, а непрерывность ее восстановил при помощи ручного сосудистого шва. Затем американцы Р. Гросс (R. Gross, 1948) и X. Сван (Н. Swan, 1948) использовали при подобной операции пластику гомотрансплантатом; француз К. Дюбо (С. Dubost, 1951) применил плаюбращения, который плохо снабжался из-за [. Селлерс (Sellers, 1947) и Брок (Brock, I1 ии клапанного сужения легочной артерии, обозначился, когда Крафорд (1944) успеш: ее коарктации и положил начало хирургичео швития. Затем уже стали делать резекцию концов или заменой создавшегося дефекта i аллопластическим протезом.
Что касается восстановительной хирургии облитерирующих заболеваний терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей, то она началась только в XX в. с обсуждения вопроса о возможности реканализации облитерированного участка с помощью катетера (Дельбе, 1911). Позднее Р. Аериш (1923), основоположник многих современных представлений о патогенезе и клинике облитерирующих заболеваний терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей (он был также автором операции аортоэктомии в сочетании с двусторонней симпатэктомией), высказал смелую для того времени мысль о том, что идеальным вмешательством при данной патологии явилась бы резекция всей бифуркации аорты с последующим замещением ее трансплантатом. Почти через четверть века португальский хирург И. Дос Сантос (Dos Santos, 1947) успешно выполнил операцию эндартерэктомии. Через два года И. Канлин (Canlin, 1949) произвел операцию шунтирования сосуда аутовенозным трансплантатом при сегментарной облитерации бедренной артерии. Первую операцию резекции бифуркации аорты с замещением гомотрансплантатом осуществил в клинике И. Оудот, Oudat (1950), а через три года он, совместно с П. Беконсфилдом, Beaconsfield, опубликовал результаты уже пяти подобных операций (К.Д. Эристави и др., 1968).
В нашей стране первая восстановительная операция — интимотромбэктомия на бедренной артерии — была выполнена А.Н. Филатовым (1958). Через год Б.В. Петровский (1959) сделал операцию создания шунта бедренной артерии сосудистым протезом. Еще через год B.C. Савельев (1960) впервые в стране произвел операцию резекции бифуркации брюшной аорты при ее атеросклеротическои окклюзии с протезированием дакроновым протезом [120].
Позднее, в 60—70-х годах, все более активно стало проводиться хирургическое лечение окклюзии терминальной аорты и подвздошных артерий: практический отказ от шунтирования явился основным итогом этой работы. Наиболее эффективным оказался метод эверсионной эндартерэктомии с последующей аутоаортальной и аутоартериальной пластикой; при невозможности, из-за значительного поражения сосудистой стенки, выполнить эту операцию производили резекцию аортоподвздошного сегмента и замещение его протезом. Таким образом, аутоартериальная трансплантация и протезирование стали двумя основными способами восстановления кровотока в этой области.
Метод эверсионной эндартерэктомии с 1968 г. начали применять в клинике, руководимой Б.В. Петровским, при лечении окклюзионных поражений брюшной аорты и магистральных артерий конечностей (М.Д. Князев, В.Л. Леменев и др.). Тем не менее, как считают А.В. Покровский и Ю.П. Богатов (1995), подобные операции в силу травматичности и продолжительности распространения не получили, хотя сама идея эверсии сосудов продолжала развиваться.
Протезирование и обходное шунтирование аорты были весьма перспективными вмешательствами, так как из-за благоприятной гемодинамики — мощного тока крови в аорте — тромбозы после протезирования развивались крайне редко. Например, при синдроме Лериша — склеротическом поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий — из-за частой распространенности склероза бифуркации аорты, нередко захватывавшего и бедренные артерии, методом выбора считалась операция шунтирования аорты: производилось аорто-бедренно-подколенное шунтирование. А при полной тотальной непроходимости бедренной артерии и всех сосудов на голени делали анастомоз между аортой и глубокой артерией бедра.
Впрочем, эти эффективные сосудистые операции поначалу были встречены хирургами без энтузиазма: ряд авторов ставил под сомнение и оспаривал эффективность подобных операций при таком общем заболевании, каким является атеросклероз. Однако позднее такой аргумент, как сегментарный характер поражения сосудов, убедил в целесообразности применения восстановительных операций при данной патологии.
Конечно, операции при склеротических и других окклюзиях аорты и артерий были по существу паллиативными вмешательствами, так как они не ликвидировали общий процесс склероза сосудов. В то же время их с полным основанием называли излечивающими, поскольку они полностью избавляли больных от тяжелых симптомов заболевания.
Большой вклад в дальнейшее изучение проблемы хирургического лечения
Облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей внесли отечественные (А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, Н.И. Краковский, А.Н. Филатов, К.Д. Эристави и др.) и зарубежные хирурги (М. Де Беки, De Bakey, Р. Детерлинг, Deterling, О. Джулиан, Julian, P. Линтон, Linton, Д. Сци-лаги, Szilagyi P., Фонтен, Fontaine, К. Роб, Rob и др.). Многие хирурги накопили в 60-е годы достаточно большой опыт хирургического лечения облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей с применением восстановительных операций.
Так, большой интерес представляла разработанная в нашей стране методика операции одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий. Эту операцию разработал и впервые в мире успешно выполнил у больного с атеросклеротическим поражением сосудов А.В. Покровский (1971).
Существенным был прогресс оперативной техники сосудистой хирургии. В нашей стране впервые в мире был разработан и применен рациональный и малотравматичный доступ для подхода к торакоабдоминальной аорте и висцеральным артериям (А.В. Покровский, 1962). Этот забрюшинный торакофренолюмботомический доступ оказался наименее травматичным из все известных, быстро завоевал популярность среди отечественных хирургов и стал доступом выбора при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей: за рубежом он получил название "русского доступа"[121].
Можно согласиться с мнением B.C. Савельева (1976), что в 60—70-е годы хирургическое лечение больных с окклюзионным и аневризматическими поражениями аорты и магистральных артерий в нашей стране поднялось на более высокую ступень. Особенно значительными стали успехи реконструктивной сосудистой хирургии при стенозирующих и аневризматических проявлениях атеросклероза аорты и ее ветвей. Этому способствовала разработка и внедрение в клиническую практику функциональных методов исследования сосудистой системы, глубокое изучение ангиокардиографической картины различных атеросклеротических окклюзии, возможности управления свертывающей системой крови. Особая роль в развитии пластической хирургии при приобретенных заболеваниях аорты и ее ветвей принадлежала широкому применению высококачественных отечественных сосудистых протезов.
Хирургическим лечением заболеваний аорты и магистральных сосудов занимались в ведущих клиниках страны. Так, в клинике, возглавляемой А.Н. Бакулевым, первая операция пластического замещения синтетическим протезом бифуркации аорты при синдроме Лериша была выполнена, как указывалось выше, B.C. Савельевым в 1960 г. Правда, со временем показания к выбору метода реконструктивных оперативных вмешательств претерпели изменения. На первых этапах показанием к операции считали выраженную ишемию конечностей, отсутствие эффекта от консервативной терапии при условии полной проходимости всего сосудистого русла конечностей. Однако затем клинический опыт показал, что закупорка поверхностных бедренных артерий не может служить противопоказанием к реконструктивной операции, если сохранена проходимость глубокой артерии бедра. Включение в кровоток глубокой бедренной артерии позволяло у большинства больных значительно уменьшить ишемический синдром и сохранить конечность.
Уже в 70-х годах изменилось и отношение к проведению реконструктивных операций на аорте и артериях при гангренозных изменениях конечностей. Гангрена конечностей уже не была противопоказанием, а, наоборот, стала прямым показанием к выполнению реконструктивных операций на сосудах (А.В. Покровский). Подобная тактика сосудистых хирургов позволила избежать проведения у больных с тяжелым ишемическим синдромом высокой ампутации бедра и ограничиться некрэктомией при сухой гангрене или ампутацией голени при влажной гангрене.
При эмболиях бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей B.C. Савельев и др. (1974) проводили оперативное лечение — после артериотомии эмболы и тромботические массы удаляли катетером Фогарти.
Атеросклероз аорты был чреват не только возникновением стенозов и окклюзии, но и образованием аневризм. Лечение аневризм аорты, было, пожалуй, наиболее сложным в сосудистой хирургии. Поэтому при операциях на восходящей аорте, дуге и нисходящем отделе грудной аорты операции производили с использованием искусственного кровообращения. Что касается аневризм брюшной аорты, локализующихся ниже уровня почечных артерий, то их лечение для опытных сосудистых хирургов не представляло большой технической проблемы: к сожалению, число больных с этой локализацией было относительно невелико, главным образом, из-за поздней диагностики.
В конце 50 — начале 60-х годов операции при аневризмах аорты стали применять шире и радикальнее. Наиболее рациональным хирургическим методом лечения этой патологии являлось удаление аневризмы с восстановлением целостности аорты: предлагавшиеся первоначально другие виды оперативного лечения — такие как введение инородных тел, в полость аневризмы с целью тромбообразования или подкрепление стенок аневризмы аллопластическими тканями — были паллиативными вмешательствами, не гарантировали от прогрессирования заболевания и разрыва истончавшейся стенки аневризмы.
В нашей стране первым радикальную операцию при аневризме — резекцию аневризматического мешка и замещение сегмента аорты аортальным гомотрансплантатом — выполнил В.А. Жмур (1958). Позднее Б.В. Петровский (1963) сообщил о нескольких успешно выполненных операциях при данной патологии. Ю.Е. Березов (1963) осуществил резекцию аневризмы брюшной аорты с одновременным протезированием аорты и правой почечной артерии. Первую в стране успешную резекцию разорвавшейся аневризмы брюшной аорты произвели Н.Н. Малиновский и М.Д. Князев (1966).
Хирурги использовали два вида операций — во-первых, удаление мешотчатой аневризмы с пристеночным наложением шва на участок аорты по линии отсечения аневризмы и, во-вторых, резекцию диффузной аневризмы с сегментом аорты. Если первый вид операций уже к середине 60-х годов был неплохо разработан и использовался достаточно широко, то второй вид, являвшийся более серьезным вмешательством и требовавший полного пережатия аорты, применялся гораздо реже.
Сложным разделом оставались операции на грудной аорте. Первым в стране, кто успешно произвел при коарктации аорты резекцию коарктации с протезированием, был Е.Н. Мешалкин (1955); позднее он осуществил (и тоже впервые в стране) резекцию нисходящей грудной аорты при ее сужении. Г.М. Соловьев (1965) впервые выполнил торакоабдоминальное шунтирование при неспецифическом аортоартериите. Первую успешную операцию при врожденном надклапанном стенозе аорты с пластикой аорты в условиях искусственного кровообращения произвел А.В. Покровский (1968). Нелегкими оставались и операции при аневризмах грудной аорты.
Опыт, накопленный в Институте сердечно-сосудистой хирургии, показал, что при локализации диффузных аневризм в восходящем отделе дуги аорты, а также в нисходящем ее отделе, ниже уровня левой подключичной артерии, операцию следует выполнять с использованием аппарата искусственного кровообращения: методика подключения аппарата была различной. При этом локализация аневризм в нисходящем отделе дуги аорты и грудной аорты давала возможность выполнять операции с использованием различных методов шунтирования. При небольших диффузных аневризмах у некоторых больных операция ограничивалась циркулярной компрессией аневризмы тефлоновой сеткой, создававшей плотный эластический каркас значительного участка аорты (А.Н. Бакулев, Б.Д. Комаров, 1965).
Кстати, подобную операцию "стягивания" впервые предложил и выполнил челябинский хирург Г.А. Ратнер (1961). Поскольку при этом прочный синтетический бандаж принимал на себя всю механическую нагрузку, падавшую на ослабленную стенку аорты, и надежно предупреждал ее повторное расширение или разрыв, это вмешательство являлось радикальной восстановительной операцией. К сожалению, показания для этой операции были довольно ограниченными, лишь в начальных стадиях заболевания при веретенообразных, небольших шаровидных и ладьевидных аневризмах, если их стенка оставалась эластичной [122].
Все же и в 70-х годах проблему хирургического лечения атеросклеротических аневризм аорты нельзя было считать решенной. Смертность оставалась довольно высокой — она была связана с пожилым возрастом больных, сложностью операции, проводимой с использованием искусственного кровообращения, гипотермии или последовательного шунтирования. Правда, в ведущих клиниках общую смертность при этих операциях удалось снизить до 10%, однако при аневризмах дуги и области отхождения чревного ствола смертность оставалась высокой и составляла 42—54%.
Но были и несомненные достижения. Одним из таких достижений того времени стала операция А.В. Покровского (1972), который первым в стране успешно произвел полную резекцию дуги аорты и части нисходящего отдела грудной аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных артерий.
В 70-е годы при аневризмах дуги аорты и верхнего отдела брюшной аорты, включающих крупные боковые стволы, хирурги применяли постоянное шунтирование и иссечение аневризм, а при расслаивающих аневризмах аорты — иссечение аневризмы, наложение обвивного шва на оставшиеся расслоенными концы аорты и протезирование.
Следует указать, что вскоре при операциях на аорте большую остроту приобрела проблема предупреждения опасных осложнений — ишемических спинальных параличей, возникавших вследствие кислородного голодания спинного мозга из-за длительного пережатия аорты, особенно ее нижней трети. С этой целью в 50 — начале 60-х годов пытались использовать такие методы, как гипотермия и гибернация, шунтирование, искусственное кровообращение. Метод шунтирования разработал американец А. Блелок (1945), а искусственное кровообращение при операциях на аорте (пересадке всей дуги аорты) первым применил американец М. Де Беки (1957). Как показала практика, в том числе практика отечественных хирургов, использование аппарата искусственного кровообращения явилось наиболее перспективным и давало наилучшие результаты.
За последние три десятилетия, отмечают А.В. Покровский и Ю.П. Богатое (1995), хирургическое лечение этого заболевания (аневризмы брюшной аорты) получило широкое распространение, и в настоящее время резекция брюшной аорты с внутримешковым протезированием стала стандартной операцией и выполняется во многих сосудистых отделениях.
Характерно, что при операциях на аорте и крупных сосудах хирурги, как правило, не применяли сосудосшивающих аппаратов, с помощью которых, казалось бы, можно было быстрее провести операцию, а применяли ручной шов. "Методом выбора, несомненно, является ручной шов, — писали, подытоживая свой опыт хирургического лечения коарктации аорты, Е.Н. Мешалкин и И.А. Медведев (1959), — так как он допускает возможность выполнения операции при любом типе анастомоза и при любой длине концов сшиваемых сосудов"[123].
Впрочем, индивидуальный, по показаниям, выбор того или иного метода сосудистого шва, оставался законом для хирургов. "Ясно, что на современном этапе развития сосудистой хирургии, — считал Н.И. Краковский (1957), — нельзя говорить о каком-то одном методе соединения двух концов сшиваемого кровеносного сосуда" [124].
Развитие хирургии аорты и магистральных сосудов, особенно при атеросклеро-тических окклюзиях, сделало особенно актуальной проблему использования различных пластических материалов (трансплантатов) для восстановления нарушенного кровотока. Вначале хирурги обратились к использованию ауто- и гомотканей, т.е. по существу к пересадке сосудов.
Еще в начале века Э. Лексер (1907) в клинике первым пересадил сегмент большой подкожной вены в дефект бедренной артерии, образовавшийся после иссечения веретенообразной аневризмы; позже Э. Лексер (1913) пересадил большой сегмент вены (15 см) после удаления аневризмы подвздошной артерии. Такие операции производили и у нас (В.Р. Брайцев, 1916; Н.А. Богораз и его ученики А.З. Цейтлин, 1928, В.А. Хенкин, 1944 и др.). А. Каррель (1906) в эксперименте использовал для пластики дефекта артерии артериальный гомотрансплантат: в клинике его впервые использовали за рубежом Пировано и Гепфнер, Goepfner, а в нашей стране — В.Г. Щипачев (1928).
Американский хирург Гросс (Gross, 1948) разработал эффективную питательную среду для консервации гомотрансплантатов и ввел в клиническую практику метод пересадки артерий. Позднее Г. Исткотт, Eastcott, и Ч. Хафнагель, Hufnagel (1950) использовали для консервации артерий метод замораживания и сохранения трансплантатов при низких температурах, а Маррангони, Marrangoni, и Чекчини, Cecchini (1951) для сохранения артериальных трансплантатов использовали метод лиофилизации, т.е. замораживания и одновременного высушивания трансплантата, после чего стало возможным сохранять трансплантат на длительный срок при комнатной температуре. Этот метод совершенствовали отечественные хирурги Н.И. Краковский и др. (1955-1956).
В эти же годы, набравшись опыта, Гросс (1951) пересадил в клинике артериальный гомотрансплантат (консервированную артерию) при операции по поводу коарктации грудной аорты, и одновременно Дюбо, Dubost (1951) — при резекции брюшной аорты. Эту операцию применяли и отечественные хирурги.
Однако сулившая отличные перспективы операция пересадки консервированной артерии не получила широкого распространения. Одной из главных причин явилось то, что по мнению одних исследователей трансплантат был живым и состоял из живых тканей, а по мнению других — мертвым, т.е. был лишь своеобразным каркасом для последующей регенерации оперированного сосуда. Это, кстати, и привело в дальнейшем к идее использовать при хирургическом лечении болезней сосудов протезы, сначала — из металла, а потом, главным образом, из синтетических тканей.
Последующие, более детальные и многофункциональные по своему характеру экспериментальные и клинические исследования, проведенные рядом исследователей уже в 50—60-е годы, подтвердили, что консервированные аортальные и артериальные гомотрансплантаты, независимо от метода их консервации, непригодны для выполнения восстановительных операций. После пересадки консервированных гомотрансплантатов не удавалось добиться их приживления: через некоторое время они гибли и почти полностью замещались тканями реципиента, что было обусловлено, как оказалось, несовместимостью гомотканей с тканями реципиента. Даже один из наиболее совершенных в то время методов консервации, каким являлось замораживание и высушивание в вакууме (лиофилизация), оказался неспособным улучшить результаты пересадки из-за сохранения антигенных свойств гомотрансплантатов.
В общем, возобладало мнение, что гомотрансплантаты следовало расценивать только как биологический протез или каркас, на котором формировался новый сосуд из тканей реципиента. Этим объясняли и тяжелые осложнения, развивавшиеся особенно в позднем послеоперационном периоде (тромбозы, дегенеративные изменения, ретракция, атеросклероз, аневризматическое расширение, разрыв и т.д.), что резко снижало довольно высокий процент первоначального успеха.
Попытку создать искусственный кровеносный сосуд (для последующего использования при хирургической операции) предпринял Хафнагель (1947), применивший трубки из пластмассы (метилметакрилата). А затем Вурхесс, Voorhess, Ярецкий, Jaretzki и Блэкмор, Blakemore (1952) применили для сосудистой пластики трансплантаты, изготовленные из пористой синтетической ткани. В эксперименте, а затем и в клинике, выяснилось, что мелкие поры таких протезов быстро закрываются выпадающим фибрином, что исключало возможность большого кровотечения; в то же время поры создавали наиболее благоприятные условия для вживления протеза в организм.
Пористые протезы, открывшие новый этап в пластике сосудов, быстро обрели популярность у хирургов. В различных странах их создавали из наиболее инертных синтетических тканей: нейлона, капрона, дакрона, лавсана, тефлона и др. Изготавливались протезы разными методами — вязанием, плетением и ткачеством из нитей различной толщины с большей или меньшей пористостью.
Наконец, Эдварде, Edwards и Тапп, Тарр (1955) впервые создали гофрированный протез достаточно высокого качества. После ряда усовершенствований (Де Беки, Л.Л. Плоткин и др.) протезы из синтетических тканей, наиболее полно отвечавшие требованиям сосудистой пластики, стали довольно широко применять как в эксперименте, так и в клинике. Тогда же Шаумвей и др. (1955) применили в качестве сосудистого протеза трубку из прессованной поливинилалкоголевой губки, создав так называемый микропористый протез, который, однако, не обладал достаточной прочностью. В связи с этим предлагались различные методы для укрепления стенки этого протеза (Г.Л. Ратнер, Саутот, Sautot, Кекеч, Kekech, Кремер, Kremer, Хойпель, Heupel).
Эксперименты и клиническая практика показали, однако, что искусственные сосудистые протезы из полиамидных волокон (нейлон, капрон) и поливинилалкоголя оказались малопригодными для восстановительных операций. При пластике этих сосудистых протезов отмечалась сильная местная реакция со стороны тканей реципиента с образованием грубой соединительнотканной капсулы, а в позднем периоде они приобретали вид твердых трубок. Отмечалось также снижение их прочности, т.е. ослабление натяжения стенки протеза, что исключало возможность их нормального функционирования.
Наилучшими из синтетических волокон отечественных сосудистых протезов считались тогда гофрированные протезы из терилена, которые мало уступали лучшим зарубежным сосудистым протезам: их единственной отрицательной стороной была несколько большая пористость стенки, что обусловливало значительное просачивание крови, хотя предварительное пропитывание стенки протеза кровью реципиента давало возможность резко ослабить интенсивность первоначального кровотечения и значительно сократить время последующего просачивания крови [ 125 ].
В нашей стране первым использовал сосудистый протез из лавсана Е.Н. Мешалкин (1958): после резекции части дуги аорты у молодой женщины он заместил дефект тканным негофрированным протезом длиной 12 см; через 1,5 г. после операции этот случай был продемонстрирован на заседании Московского хирургического общества [126]. Это был несомненный успех.
В клинике, руководимой Б.В. Петровским, с 1959 г. использовали аллопластику сосудов — синтетические протезы сосудов. Предварительно в эксперименте на животных было проверено 9 видов протезов. Наиболее перспективными оказались вязаные и тканные протезы из лавсана, терилена, дакрона: кроме них, использовались и тефлоновые протезы. Все они позволяли создавать очень длинные обходные шунты при тяжелых, распространенных склеротических поражениях артерий, и давали возможность осуществить главную задачу восстановительной операции — возобновить магистральный кровоток. Синтетические протезы использовали и для заплаты на сосуд.
В клинической практике отечественной сосудистой хирургии применялись разнообразные протезы — лавсановые и фторлонлавсановые, малопроницаемые полифенлавсановые, протезы с антисептическим летилановым волокном. Полезной деталью у этих протезов была маркировочная цветная нитка, позволявшая во время операции следить за продольной осью протеза. Были изготовлены также рентгено-контрастные протезы с металлическим (серебряным) включением, а также так называемые полубиологические протезы.
Представление о развернувшейся клинической и экспериментальной работе по применению протезов кровеносных сосудов в нашей стране может дать такой факт: в 1961—1973 гг. только на одной ленинградской фирме "Север" было изготовлено в общей сложности 38 000 трубчатых и бифуркационных протезов. Эта цифра тем более показательна, поскольку в ряде ведущих хирургических клиник (Институт хирургии имени А.В. Вишневского и др.) довольно широко использовались все-таки лиофилизированные артериальные трансплантаты, а в большинстве других широко применялась аутовенозная пластика.
Существенно, что в это же время изучались методы использования комбинированных трансплантатов, состоящих из аутовены и аутоартерии или аутовены и синтетического протеза (К..Ю. Литманович, Э.О. Тюндер).
С течением времени и накоплением клинического опыта хирурги пришли к выводу, что лучшими сосудистыми трансплантатами для выполнения восстановительных операций следовало считать аутовену (для мелких и средних артерий) и гофрированные вязаные сосудистые протезы из полиэфирных (дакрон, терилен) и поли-тетрафторэтиленовых (тефлон) волокон (для крупных артерий и аорты), которые после многолетнего пребывания в организме реципиента почти не теряли своих основных физических и химических свойств. Постепенно утвердилась единая точка зрения — там, где возможно, лучше использовать для пластики артерий аутотрансплантат (аутовену). Синтетические протезы нашли свое применение лишь при замещении участков аорты, подвздошных и безымянных артерий.
Впрочем, было бы излишним утверждать, что подобный консенсус базировался и на едином подходе к выбору тех или иных реконструктивных операций. Нет, в этом у сосудистых хирургов никакого шаблона не существовало. Вот лишь один пример.
При сегментарных атеросклеротических окклюзиях нижних конечностей первые восстановительные операции, в частности, обходной анастомоз с использованием собственной вены больного, был выполнен Д. Канлин, Kunlin (1949). Однако ряд отечественных хирургов (А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин, 1956; и др.) отрицал пригодность аутовены для восстановления проходимости артерий нижних конечностей из-за опасности осложнений и предпочитал искусственные сосуды из дакрона, капрона, тефлона и пр.: в 50—60-е годы их считали почти идеальными при замещении аорты и подвздошной артерии, но не периферических артерий (бедренной, подколенной).
Впрочем, существование разных мнений, разногласия по тем или иным научным вопросам — характерная особенность любой науки, если это действительно наука, а не ремесло, прикрывающееся наукообразной фразеологией. И хотя хирургия как истинная наука не признавала единомыслия или единообразия, все же опыт ведущих клиник являлся своеобразным ориентиром для практики. Так, по мнению B.C. Савельева (1976), выбор метода реконструктивных операций определялся характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения. Например, при относительно изолированной, небольшой протяженности окклюзии была показана эндартерэктомия, особенно если шла речь о поражении крупных артерий (подвздошная, бедренная, сонная). В тех случаях, когда имелись резкие атеросклеротические изменения аорты и подвздошных артерий с наличием в их стенках кальциноза, выполнялись две операции — резекция бифуркации аорты с протезированием или обходное шунтирование. При атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента лучшим методом реконструктивной операции считалось аутовенозное шунтирование.

ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Огромное значение для медицины и хирургии XX в. имела разработка проблем хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца.
Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ишемической болезни сердца традиционно находились в компетенции терапевтов еще с того времени, когда Геберден (Heberden) в середине XVIII в. впервые описал клиническую картину "грудной жабы".
В XX в. успехи хирургии, постепенно отвоевывавшей у терапии все новые и новые заболевания, и прежде всего развитие сосудистой хирургии, поставили на очередь и вмешательства на коронарных сосудах с целью улучшения кровоснабжения сердца. Для реваскуляризации миокарда были предложены операции, которые преследовали целью улучшить обмен сердечной мышцы или увеличить коронарный кровоток.
Впрочем, первые попытки осуществить такие операции были предприняты в эксперименте. Так, выше уже говорилось, что разработать реконструктивные операции на коронарных артериях попытался В.П. Демихов (1953) и почти одновременно с ним канадец Г. Мюррей (Murray, 1953): они создавали анастомозы между внутренними грудными и коронарными артериями. В результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения, что имело большое значение. Интересно, что для соединения внутренней грудной артерии с одной из главных коронарных ветвей В.П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику (канюли): из 15 собак, перенесших эту операцию, три жили более двух лет и один — более трех лет (с сохранением проходимости анастомоза).
Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р.А. Стегайлов, 1962; А.А. Цой, 1962, 1965; В.И. Пронин, Н.Б. Доброва, 1965; В.В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Впрочем, один из результатов оказался немаловажным: не оправдавшая себя бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом только экспериментальной хирургии (В.И. Колесов, 1977).
Другим направлением поисков хирургов было стремление использовать для "оздоровления" коронарных артерий операцию эндартерэктомии (интимтромбэктомии). Подобные эксперименты первым провел на собаках Мэй (1957): правда, почти одновременно Бейли (1956) применил выскабливание атеросклеротических бляшек у человека. Затем Бейли (1957), а вслед за ним и другие хирурги (Кэннон, 1958; Мэй, 1958; Готтесман, 1958; Сатинский, 1959; Сабистон, 1960) производили эндартерэктомию коронарных артерий с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек. Такие операции делали и в нашей стране.
В 1961 г. В.И. Пронин и Л.С. Зингерман произвели в Институте сердечно-сосудистой хирургии операцию прямой открытой эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии у 46-летнего больного. Эту свою успешно завершившуюся операцию они назвали "кюретаж коронарной артерии". Важно подчеркнуть, что это была одна из первых успешных попыток подобной операции в мире. Позднее американскими хирургами была предложена эндартерэктомия из коронарной артерии в сочетании с пластическим расширением области стеноза: у больного с резким стенозом ствола левой коронарной артерии и нестабильной стенокардией, оперированного экстренно таким методом в 1964 г., даже через 33 года после операции не было никаких симптомов болезни [127].
Хотя коронарная эндартерэктомия (интимотромбэктом

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: