Med-books.by - Истории болезней, рефераты, доклады, лекции, курсовые работы, шпоры по медицине. Банк рефератов. Готовые истории болезней и медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина / Токсикология | Гастроэнтерология | Гельминтология | Гематология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | Диетология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Медицинская реабилитация | Медицинская статистика | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Политология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Социология | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физика | Физиотерапия | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экология | Экономика | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Истории болезней, рефераты, презентации, шпаргалки » Рефераты: Инфекционные болезни » Реферат: Методика работы эпидемиолога в эпидемическом очаге с единичным и множественными случаями заболеваний

Реферат: Методика работы эпидемиолога в эпидемическом очаге с единичным и множественными случаями заболеваний


Скачать бесплатно реферат:
«Методика работы эпидемиолога в эпидемическом очаге с единичным и множественными случаями заболеваний»


СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
1. Эпидемический очаг и его характеристики. Эпидемиологическое обследование как метод эпидемиологической диагностики, цель и задачи.
2. Методика обследования очага с единичным случаем заболевания.
3. Методика обследования очага с множественными случаями заболеваний.
4. Особенности эпидемиологического обследования при вирусных гепатитах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА
1. Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции. Указание по диагно-стике, лечению и профилактике в ВС РФ. ГВМУ., М. 2000.
2. Вирусные гепатиты. Указание по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ. ГВМУ., М. 1999.
3. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. В.Д.Беляков, А.А.Дегтярев, Ю.Г.Иванников., Л: Медицина, 1981.
4. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Под редакцией В.И.Покровского- М.1993., Т-1.
5. Руководство по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время., М: Военное издательство, 2002.
6. Эпидемиологический диагноз. Б.Л.Черкасский, Л: Медицина, 1990.



УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
а) слайды:
1. Период заразительности источника инфекции и длительность инкубационного периода инфекционных заболеваний.
2. Лист опроса заболевших
3. Таблица симптомов проявлений заболеваний
4. Динамика заболеваемости по датам регистрации и датам заболевания
5. Анализ динамики заболеваемости. Группировка заболеваемости по дням и пяти-дневкам.

в) технические средства обучения:
1.Полилюкс


ВВЕДЕНИЕ

Инфекционные заболевания являются самыми распространенными в патологии человека. Например, в период эпидемических подъемов в течение 2-3 месяцев гриппом заболевают до 20% населения страны. В среднем, каждый второй случай и каждый третий день нетрудоспособности связаны с инфекционной заболеваемостью.
Затраты на профилактику инфекционных болезней, лечение больных и возвра-щение их к активной деятельности даже в экономически развитых странах превышают средства, выделяемые на обслуживание неинфекционных больных.
Значимость инфекционных болезней в обществе определяется не только эконо-мическими потерями от заболеваний. Не менее существенна их роль в снижении здоровья военнослужащих и населения в целом. Нередко они являются своеобразным «толчком» в формировании длительно текущих патологических процессов в организме человека, приводящих в конечном итоге к инвалидности или смерти. Например, общеизвестна роль стрептококковой инфекции, бруцеллеза в развитии заболеваний соединительной ткани, вирусного гепатита В -–в циррозе и раке печени, кампилобактериоза – язвенной болезни и раке желудка и двенадцатиперстной кишки.
В результате систематически проводимой профилактической и противоэпиде-мической работы, созданных эффективных средств лечения и профилактики инфекци-онных болезней ушли в прошлое грозные эпидемии, уносившие сотни тысяч человече-ских жизней. Однако, до сих пор инфекционные болезни занимают одно из ведущих мест по причине смерти, уступая «лидерство» лишь сердечно-сосудистой патологии и злокачественным новообразованиям.
От умения войскового врача и специалиста санитарно-эпидемиологического учреждения грамотно и своевременно организовать эпидемиологическое обследование и провести комплекс противоэпидемических мероприятий при выявлении инфекцион-ного больного или больных, во многом зависит эпидемиологическое благополучие войск.

1. Эпидемический очаг и его характеристики. Эпидемиологическое обследование как метод эпидемиологической диагностики, цель и задачи.

Эпидемический процесс проявляется инфекционной заболеваемостью. При этом формируются эпидемические очаги. Что же такое эпидемический очаг? Существуют несколько определений. По В.Д.Белякову (1976г) эпидемический очаг – это территория на которой возможно в определенных границах времени и пространства заражение людей возбудителями инфекционных болезней. В современном определении эпидемический очаг – это проявление эпидемического процесса манифестными и бессимптомными формами заболеваний, включающий в себя такие элементы как:
1. больной (больные), оцениваемый (оцениваемые) с точки зрения распространения возбудителя;
2. здоровые люди, оцениваемые с точки зрения риска заражения;
3. внешняя среда, оцениваемая с точки зрения опасности заражения людей.
Эпидемический очаг имеет две границы:
1. Территориальную – характеризующую степень распространения возбудителя с фак-торами передачи вокруг источника инфекции.
2. Временную – срок максимального инкубационного периода после изоляции источ-ника инфекции от момента проведения заключительной дезинфекции, преполагаю-щей уничтожение всех возбудителей данного инфекционного заболевания во внешней среде в пределах территориальных границ очага.
До недавнего времени, когда эпидемиологи занимались преимущественно ост-рыми манифестными инфекциями, очаг считался действующим в течение максималь-ного инкубационного периода болезни после изоляции больного и проведения заклю-чительной дезинфекции. Предполагалось, что за это время все зараженные от больного лица должны заболеть. Если заболеваний не возникло, очаг считался ликвидирован-ным. При современном понимании разнообразной инфекционной патологии этих дан-ных для определения сроков активности эпидемического очага оказывается недоста-точно. При антропонозных инфекциях с низкой манифестностью второе заболевание после первого может возникнуть через 2—3 инкубационных периода за счет передачи возбудителя лицами, у которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому при определении временных границ очага необходимо учитывать и наличие носителей.
Пространственные границы очага, если исходить из представлений о контактной передаче возбудителя, как правило, ограничиваются непосредственным окружением больного. Между тем при их определении необходимо учитывать как разные механизмы передачи, так и возможность различной реализации одного и того же механизма передачи в тех или иных условиях. Если возбудитель передается только капельным путем, границы очага определяются комнатой, в которой находился заболевший, с учетом всех лиц, которые с ним общались, по крайней мере в закрытом помещении. При возможности передачи возбудителя через капельно-ядерную фазу аэрозоля в понятие очага должны быть включены смежные комнаты и даже этажи. При трансмиссивной передаче принимается во внимание дальность лета (радиус действия) членистоногих. При фекально-оральной передаче возбудителя учитываются все лица, посещавшие ту же столовую или употреблявшие ту же воду, что и заболевший, а также дальность лета мух, если они имеются.
Окончательное определение границ очага – функция врачей-эпидемиологов, выполняемая ими при эпидемиологическом обследовании. Однако, войсковой врач, впервые заподозривший у военнослужащего заболевание инфекционного характера, уже в первые минуты пребывания в очаге должен ориентировочно очертить его границы. Правильно представить границы очага при первом знакомстве с ним – это большое искусство, вырабатываемое врачом в процессе работы в войсках. Это умение базируется, в первую очередь, на знании инкубационных периодов инфекционных болезней и их эпидемиологии, то есть вероятных источников инфекции и периодов их заразительности, механизмов и путей передачи и восприимчивости.
Сужение истинных границ очага может явиться причиной распространения ин-фекции и возникновения новых случаев заболеваний в данном очаге или новых очагов. Напротив, необоснованное расширение границ очага приводит к неэкономному и нерациональному использованию медицинских сил и средств.
Войсковые врачи, а тем более эпидемиологи, должны знать продолжительность максимального инкубационного периода наиболее часто встречающихся инфекцион-ных заболеваний и периоды заразительности источников возбудителя инфекции. Эти данные представлены в слайде №1.
Эпидемиологическое обследование — это выявление причин и условии развития эпидемического процесса в конкретных условиях эпидемического очага в целях выбора мероприятий по его локализации и ликвидации.
Основной целью эпидемиологического обследования является выбор главного направления работы и обоснования плана противоэпидемических мероприятий для оперативной ликвидации возникшего очага инфекционной заболеваемости. Этого можно достичь с помощью выполнения следующих задач:
• Необходимо ответить на вопрос кто? Следовательно попытаться установить источ-ник возбудителя инфекции.
• Необходимо ответить на вопрос как? Следовательно установить пути (факторы) пе-редачи возбудителя инфекции.
• Необходимо ответить на вопрос где и когда? Следовательно попытаться установить место и время заражения.
• Необходимо оценить риск заражений и заболеваний в очаге
В зависимости от того, включает эпидемический очаг одного или нескольких больных, различают два типа очагов:
1) эпидемический очаг с единичным случаем заболевания
2) эпидемический очаг с множественными случаями заболеваний.
Эпидемический очаг, в границах времени и пространства которого возникло одно заболевание, называется очагом с единичным случаем заболевания.
Эпидемический очаг, в границах времени и пространства которого возникли повторные заболевания этиологически связанные друг с другом, называется очагом с единичным случаем заболевания.
Методика обследования эпидемического очага с единичным заболеванием отли-чается от методики обследования очага с множественными заболеваниями.
В соответствии с таким подразделением очагов, эпидемиологическое обследо-вание проводят по двум схемам, каждая из которых имеет свои задачи и способы реше-ния.

2. Методика обследования очага с единичным случаем заболевания.

Эпидемиологическое обследование эпидемического очага с единичным заболе-ванием врач части проводит самостоятельно.
При выявлении инфекционного больного врач части, помимо его изоляции и госпитализации, немедленно приступает к обследованию эпидемического очага и про-ведению других мероприятий, вытекающих из результатов этого обследования. В от-ветственных случаях (например, при возникновении заболевания особо опасной ин-фекцией) в этом обследовании принимают участие специалисты санитарно-эпидемио-логических учреждений.
Эпидемиологическое обследование очага с единичным заболеванием преследует задачи установить источник инфекции, пути (факторы) передачи возбудителя, выявление группы военнослужащих, которые подверглись риску заражения вместе с больными или от больного в очаге, а также установление факта, в части или вне части произошло заражение. На основании результатов обследования уточняются мероприятия по локализации и ликвидации эпидемического очага.
При эпидемиологическом обследовании очага далеко не всегда удается ответить на все вопросы. При одних заболеваниях можно выяснить одни факторы, при других — другие. Конкретное лицо, явившееся источником инфекции, можно обнаружить при контактных антропонозах (венерические болезни), нередко при заболеваниях с выраженной манифестностью и с механизмом передачи, требующим непосредственного общения (воздушно-капельная передача, передача с помощью вшей). Поэтому задача обнаружения источника инфекции ставится в очагах оспы, сыпного тифа и ряда других болезней. При заболеваниях с низкой манифестностью обнаружить источник инфекции часто невозможно и в тех случаях, когда передача возбудителя происходит при непосредственном общении (например, заражение менингококковой инфекцией от носителя). Еще труднее, а часто и невозможно выявить источник инфекции, например, в очагах с единичным заболеванием дизентерией, когда фактором передачи является вода или пища, инфицированная мухами.
Поиски источника инфекции при зоонозах обычно ограничиваются обнаруже-нием вида животных, от которых произошло заражение- При значительной устойчиво-сти возбудителя во внешней среде и перемещении фактора передачи от места зараже-ния на большое расстояние это не всегда удается. Так, заболевания псевдотуберкулезом в отдельных случаях возникают при полном отсутствии грызунов в части за счет зара-жения продуктов возбудителем в других местах.
Нельзя дать стандартные рекомендации относительно порядка проведения эпи-демиологического обследования для всех случаев, встречающихся в практике. Однако, можно указать на определенную схему (алгоритм), включающий несколько этапов:
1) опрос и обследование больного;
2) уточнение санитарно-эпидемиологической обстановки;
3) опрос и обследование здоровых лиц, подвергшихся риску заражения;
4) осмотр и санитарно-эпидемиологическое обследование объектов внешней среды.;
5) анализ и обобщение полученных данных, обоснование мероприятий по лока-лизации и ликвидации эпидемического очага.

1 этап. Опрос и обследование больного.

Опрос представляет собой сбор эпидемиологического анамнеза. Эпидемиологи-ческий анамнез составляется, прежде всего, со слов больного, после чего дополняется сведениями, полученными от окружающих больного лиц(друзья-сослуживцы, соседи по казарме, столовой и т.д.), которые могут сообщить дополнительные сведения неиз-вестные больному или умышленно им скрытые
Методические приемы опроса:
1) первоночально разъяснить причину опроса и значение точности и полноты ответов;
2) вести опрос в форме непринужденной беседы, располагающей опрашиваемого к откровенности;
3) вопросы ставить в понятной опрашиваемому форме;
4) не рекомендуется заполнять карточку эпидемиологического обследования инфекционного больного (ф-23) в ходе опроса, так как это придает опросу формальный характер и вызывает опасения у опрашиваемого;
5) дублировать вопросы в различной форме
При опросе больного собирают эпидемиологический анамнез. Выясняют усло-вия жизни, работы и быта заболевшего, их особенности и значение с точки зрения эпи-демиологии конкретной болезни.
Во время опроса и обследования больного уточняют или выясняют следующие вопросы, которые способствуют решению основных задач:
а). Когда заболел и где находился во время максимального инкубационного пе-риода?
б). С кем был во время вероятного заражения (группа риска заражения вместе с больным)?
в). Что делал во время максимального инкубационного периода, мог ли заразить окружающих (группа риска заражения от больного)?
г). С чем связывает свое заболевание?
С помощью вышеперечисленных вопросов уточняют места пребывания больно-го во время максимального по продолжительности инкубационного периода болезни, наличие аналогичных больных в этих местах и условий для заражения. Так можно установить вероятность инфицирования вне или внутри части, сформулировать гипотезу о возможных источниках инфекции и факторах передачи.
д). Дополнительно выясняют применительно к различным нозологическим фор-мам:
- отдельные характеристики клинического течения болезни и ее этиологии, важные для постановки эпидемиологического диагноза, а именно - клиническая форма, тяжесть течения, вариант возбудителя и др.(Обязательно нужно обратить внимание на детали клинических проявлений болезни, особенно в тех случаях, когда они могут помочь уточнить механизм заражения. Так, язвенно-бубонная форма туляремии свидетельствует о трансмиссивном пути заражения, а ангинозно-бубонная форма — об алиментарном пути. Учитываются также клинические признаки, на основании которых поставлен диагноз. В ряде случаев при этом возникает потребность в проведении дополнительных клинических или лабораторных исследований в целях уточнения диагноза или типирования возбудителя.);
- вероятность эндогенной природы заболевания (болел ли раньше);
- вероятная резистентность организма (подверженность такого рода заболева-ниям, проведенные прививки, срок и место призыва);
На основании опроса больного, врач строит первоначальные (предварительные) гипотезы о дате заболевания, месте заражения, об источнике возбудителя инфекции, о возможных путях и факторах его передачи, о круге лиц, подвергшихся риску заражения в очаге, и т. п.
После сбора эпидемиологического анамнеза и уяснения приблизительных про-странственных и временных границ очага врач должен организовать следующие противоэпидемические мероприятия:

1. Изолировать больного;
2. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию;
3. Доложить о выявлении инфекционного больного, имеющихся результатах эпидемиологического обследования и проводимых мероприятиях командиру воинской части и старшему медицинскому начальнику;
4. Заполнить карточку эпидемиологического обследования инфекционного больного (ф-23);
5. Выявить лиц, контактировавших с больным, и:
А) организовать за ними наблюдение в течение максимального инкубационного периода;
Б) если необходимо, то организовать их лабораторное обследование;
В) если необходимо, то провести им курс экстренной профилактики.
Эти противоэпидемические мероприятия проводятся одновременно и парал-лельно с эпидемиологическим обследованием очага.



2 этап. Уточнение санитарно-эпидемиологической обстановки.
Уточнение санитарно-эпидемиологической обстановки позволяет убедиться, что это действительно очаг с единичным заболеванием. Для того, чтобы выяснить, регистрировались или не регистрировались больные с подобными заболеваниями раньше, изучают медицинскую документацию, знакомятся с диагнозами больных, которые обращались за медицинской помощью ранее. Осуществляется активное выявление больных путем опроса и осмотра личного состава. В зависимости от нозологической формы болезни и конкретных условий очага медицинскую документацию просматривают за неделю, месяц или несколько месяцев до выявления инфекционного больного. При этом следует обратить внимание па поступление больных с таким же, сходным или неуточненным диагнозом. Если подобные больные встречались и ранее, выясняется возможность эпидемиологических связей (например, наличие хронической водной эпидемии дизентерии с редкими заражениями личного состава, передача менингококка или стрептококка через носителей или больных атипичными формами болезни) и в таком случае применяются методы эпидемиологического обследования очага с множественными заболеваниями.
Уточняется санитарно-эпидемиологическая обстановка не только внутри части, но и в районе ее размещения. Для этого используются статистические материалы граж-данского здравоохранения. Целесообразно также получить дополнительные сведения об эпидемической обстановке при посещении местных лечебных учреждений и цен-тров санитарно-эпидемиологического надзора. При наличии аналогичных больных в районе размещения части выясняются возможные условия заражения личного состава.
При отсутствии больных с близкими по симптоматике заболеваниями переходят к третьему этапу обследования.

3 этап. Опрос и обследование здоровых лиц, подвергшихся риску заражения.
Опрос и обследование здоровых лиц проводится:
- для уточнения данных, полученных при опросе больного;
- для выделения группы лиц, подлежащих усиленному медицинскому наблюде-нию;
- для определения уровня иммунитета и бактерионосительства.
Сведения, полученные от больного, дополняются сведениями от здоровых лю-дей в очаге. Опрос личного состава в очаге может помочь уточнить те данные, которые не удалось выяснить при опросе больного (тяжелое состояние, нежелание отвечать и пр.). Помимо того, в процессе опроса устанавливаются лица, которые могли заразиться вместе с заболевшим (пили ту же воду, ели ту же пищу, находились в одном спальном помещении и пр.). В зависимости от механизма передачи возбудителя при данной бо-лезни уточняется возможность заражения личного состава от больного в период его нахождения в подразделении до изоляции.
Лица, подозреваемые в качестве источника инфекции, подлежат лабораторному обследованию с обязательным типированием возбудителя с целью подтверждения или опровержения гипотезы. Для уточнения риска заболевания в случае заражения личного состава уточняются сроки и характер ранее проведенных прививок. На основании всех собранных данных делается вывод о необходимости проведения дополнительных лабораторных исследований, целесообразности экстренной профилактики, вакцинации или специального режима поведения личного состава. Выявляются возможности выноса инфекции из очага в связи с выездом в другие пункты личного состава, подвергавшегося риску заражения. Решается вопрос о необходимости информации медицинской службы по месту прибытия выбывшего личного состава.
При выявлении большого количества носителей, превышающего средний пока-затель для здоровых лиц, необходимо дальнейшую работу проводить в соответствии со схемой обследования очага с множественными случаями заболеваний.

4 этап. Осмотр и санитарно-эпидемиологическое обследование объектов внешней среды.
Важным этапом обследования эпидемического очага является обследование внешней среды. Осмотр и обследование внешней среды проводят в отношении только эпидемически значимых объектов, которые в соответствии с разработанной гипотезой могли быть факторами передачи возбудителя. Обследование внешней среды до форму-лировки гипотезы может привести к ложным выводам о причинах возникновения ин-фекционного заболевания.
Цель 4-го этапа – оценить санитарно-гигиеническое состояние объектов с точки зрения выяснения условий, которые могли способствовать заражению и дальнейшему распространению инфекции. Еще раз необходимо подчеркнуть, что внимание фиксируется на объектах, имеющих значение в эпидемиологии данной конкретной болезни. Так, при эпидемиологическом обследовании по поводу малярии санитарное состояние кухни и столовой не будет иметь значения, в то время как при обследовании очага дизентерии этот объект будет одним из основных. Обследование внешней среды должно включать проведение лабораторных исследований с целью уточнения возможных путей передачи возбудителя. Лабораторные исследования применяются для подтверждения диагноза, выявления источника, путей и факторов передачи инфекции. Используются бактериологические, санитарно-бактериологические и серологические исследования. Лабораторному исследованию подвергаются лица, общавшиеся с больным; лица, заподозренные как источники инфекции.
Материал для бактериологического исследования должен забираться в первые два дня после выявления больного. Для установления путей и факторов передачи ин-фекции проводятся санитарно-бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды, исследование воды на коли-титр и т.д.
Объем и методы лабораторного исследования (число лиц и объекты внешней среды) определяются врачом или эпидемиологом в ходе опроса и обследования очага.
На основании результатов визуального и лабораторного обследования объектов внешней среды формулируются рекомендации по устранению недочетов в санитарно-гигиеническом обеспечении.
С помощью визуального или (и) лабораторного изучения вероятных факторов передачи возбудителя подтверждают или опровергают сформулированную гипотезу. Если результаты обследования противоречат рабочей гипотезе, то проводят уточнение, изучение и анализ данных, полученных при опросе и обследовании военнослужащих. После этого формулируют новую гипотезу. Если гипотеза подтверждается и объясняет все имеющиеся сведения, приступают к следующему этапу работы.

5 этап. Анализ и обобщение полученных данных, обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
Все собранные материалы подвергаются тщательному анализу. На основании обобщения и анализа всех имеющихся данных делают выводы о причинах и условиях возникновения инфекционного заболевания, о риске заражения личного состава и определяют границы эпидемического очага. В соответствии с этими выводами прово-дят выбор наиболее эффективных мероприятий для его ликвидации.
Для последующих обобщений важно уточнить все периоды и интервалы, харак-теризующие развитие эпидемического очага: срок изоляции больного от начала заболе-вания, период содержания в изоляторе, период госпитального обследования и лечения, длительность клинических явлений, период ликвидации очага и наблюдения за очагом, период потенциальной активности очага. В тех случаях, когда удается точно установить момент заражения, определяется длительность инкубационного периода. По результатам микробиологических исследований фиксируется длительность заразного периода.
На основании результатов обследования составляется план ликвидации эпиде-мического очага, куда включаются, в первую очередь, наиболее эффективные при дан-ной инфекции мероприятия. Их проведение в конкретной эпидемической ситуации должно дать наибольший эффект – максимально снизить риск заражения и заболевания здоровых людей в очаге и предупредить распространение инфекции за его пределы.

3. Методика обследования очага с множественными случаями заболеваний.

При эпидемиологическом обследовании очага с множественными случаями за-болеваний основными задачами являются:
- выявление причин и условий возникновения инфекционных болезней (источ-ник возбудителя инфекции, механизм и пути передачи);
- выявление особенностей распределения заболеваемости среди различных групп военнослужащих;
- определение границ эпидемического очага и групп военнослужащих, подверг-шихся риску заражения.
Эпидемиологическое обследование очага с множественными заболеваниями проводит эпидемиолог с участием войсковых врачей, а до его прибытия в очаг — врач части начинает обследование самостоятельно.
На основании клинического диагноза болезни и знания механизма развития эпидемического процесса при этом заболевании предположительно определяется принадлежность вспышки к той или иной группе в соответствии с классификацией принятой в эпидемиологии.
В зависимости от характера очага, а также от квалификации, опыта и навыков врача, который проводит эпидемиологическое обследование, порядок работы может иметь те или иные особенности. Однако во всех случаях для решения задач эпидемио-логического обследования необходимо выполнить следующие разделы работы:
1) сбор и подготовку исходных данных о заболевших;
2) анализ динамики заболеваемости личного состава в очаге;
3) анализ структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам (по факторам риска);
4) опрос и обследование больных и лиц, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями;
5) обследование объектов внешней среды;
6) обобщение полученных данных, установление причин и условий возникно-вения очага и обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпи-демического очага.

1 этап. Сбор и подготовку исходных данных о заболевших;
Непременным условием успешности эпидемиологического обследования явля-ется полнота исходной информации: учетные данные о заболеваемости и результатах лабораторных исследований, об особенностях службы и боевой подготовки личного состава и другие.
Врач до прибытия специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений налаживает оперативный учет заболевших согласно разработанных схем. Такими уни-фицированными документами могут быть «Лист опроса заболевших» (слайд № 2) и «Таблица симптомов проявлений заболеваний» (слайд № 3), необходимые для клини-ко-эпидемиологической характеристики вспышки.
В процессе эпидемиологического обследования эти данные постоянно пополня-ются и уточняются в соответствии с возникающими потребностями.

2 этап. Анализ динамики заболеваемости личного состава в очаге.
Анализ динамики инфекционной заболеваемости проводят путем изучения кри-вой распределения заболеваний по срокам их возникновения, а также при сопоставле-нии этой кривой со сведениями о возможном действии (повышенной активности) вероятных факторов эпидемического процесса.
Кривую распределения заболеваемости рассчитывают путем группировки боль-ных по датам заболевания. Интервалы времени выбирают опытным путем так, чтобы можно было наиболее четко выявить периодичность или сделать вывод о ее присут-ствии. Для анализа динамики заболеваемости в зависимости от характера эпидемии и других обстоятельств производится распределение заболевших по дням, пятидневкам, декадам и т. д. Динамика заболеваемости сопоставляется с динамикой действия пред-полагаемых причинных факторов, какими могут быть, например, посещение природного очага, использование личным составом воды из непроверенного водоисточника или другие, в зависимости от характера инфекции. Причинно-следственные связи в данном случае выявляются с использованием метода сопутствующих изменений.
Кроме того, по характеру кривой делаются следующие выводы:
- острая или хроническая вспышка;
- в какие сроки с учетом инкубационного периода произошло (происходит) за-ражение;
- наличие периодических цикличных подъемов на протяжении этой вспышки;
- каков предположительный дальнейший прогноз заболеваемости.
Обычно выделяют три группы вспышек:
• Острые, где вся заболеваемость должна уложиться в нормальную кривую. Прогноз заболеваемости, как правило благоприятный, если правильно по-ставлен диагноз и проводится весь комплекс противоэпидемических меро-приятий.
• Хронические с наличием периодических подъемов, когда новый пик заболе-ваемости отмечается через строго определенное время. Прогноз может быть благоприятный при выяснении где происходит периодическое заражение, и неясный, когда причину выяснить не удается.
• Хронические без выраженной периодичности, когда заражение происходит многократно в разное время. Прогноз обычно неясный или неблагоприят-ный.
Таким образом, анализ динамики позволяет наметить несколько гипотез о при-чинах инфекционной заболеваемости, а также сделать прогноз о дальнейшем развитии эпидемического процесса.

3 этап. Анализ структуры заболеваемости по эпидемиологическим призна-кам (по факторам риска).
Распределение личного состава в очаге по эпидемиологическим признакам про-изводится разными путями. Это прежде всего разделение людей на группы, которые отличаются возможными условиями заражения. Можно группировать заболевших в очаге и по другим признакам, например, по степени риска заболевания при относительно равных условиях заражения (например, привитые и непривитые). В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяются показатель заболеваемости и различия в уровнях заболеваемости. Методами различия и сходства устанавливается возможная связь этих различий с вероятными условиями заражения или риском заболевания.
Группы заболевших в период вспышки выделяются и по таким признакам, как сроки изоляции больных, по признаку питания и характеру водопользования, по видам и типам возбудителя и некоторым другим. Построенные по этим данным ряды распре-деления могут помочь характеризовать эпидемию, выяснить механизм ее развития, а также оценить качество и эффективность отдельных мероприятий.
При инфекциях с выраженной манифестностью и передачей возбудителя непо-средственно при общении с заболевшим эпидемиологическим признаком является кон-такт с больным в очаге. Тогда в каждом случае возникшего в ходе эпидемии заболева-ния применяется метод обследования очага с единичным заболеванием для установле-ния источника инфекции и всей цепочки заражений. Однако при сложном (например, фекально-оральном) механизме передачи возбудителя такой подход может привести к ложному выводу относительно источников инфекции в связи с указаниями на различ-ного рода «контакты», не имеющие в этом случае значения в акте заражения (дизенте-рией, например, заражаются при проглатывании инфицированной пищи или воды. а не при «контакте» с больным).
Анализ структуры заболеваемости проводят последовательно по двум направле-ниям:
1) Сначала определяют характер распределения заболеваемости при группиров-ке личного состава по формальным признакам путем сравнения заболеваемости в раз-личных частях (подразделениях). Это необходимо для решения вопроса о равномерно-сти или неравномерности воздействия факторов эпидемического процесса в обследуе-мом коллективе.
2) Если получены данные о том, что отдельные части (подразделения) в неоди-наковой степени подвергались риску заражения (заболевания), необходимо изучить ха-рактер распределения заболеваемости при группировке личного состава по эпидемио-логическим признакам. Таким же образом, как и в разделе "Ретроспективный эпиде-миологический анализ", анализ заболеваемости по этому направлению позволяет вы-явить причины, которые обусловливают неравномерность ее распределения.
Рабочую гипотезу необходимо формулировать на основе данных анализа дина-мики и структуры заболеваемости. Обязательное условие - разработка гипотезы до опроса больных и здоровых лиц или осмотра внешней среды.
По результатам предварительного опроса больных можно получить только экс-тенсивные показатели заболеваемости. Эти показатели не пригодны для эпидемиологического вывода, о чем говорилось ранее. Однако, в ряде случаев, когда изучают инфекционную заболеваемость неясной этиологии и выбор факторов риска становится затруднительным, опрос больных целесообразно проводить до разработки гипотезы. Такая перестановка этапов обследования может помочь в поиске признаков для дальнейшей группировки личного состава по факторам риска.
Предварительный осмотр внешней среды во время вспышек инфекционных бо-лезней в большинстве случаев приводит к выявлению многих недостатков в санитар-ном состоянии части. В результате этой грубой методической ошибки эпидемиолог де-лает вывод о равноценной значимости всех факторов передачи или о ведущей роли в эпидемическом процессе самого "грязного" объекта в части.
Рабочие (первоначальные, предварительные) гипотезы направляют мысль эпи-демиолога по определенному пути, способствуя наиболее полному обнаружению эпи-демиологически значимых данных. При этом следует учитывать предположительный (вероятный) характер рабочей гипотезы и обязательную необходимость опытной про-верки ее.
Рабочая гипотеза возникает у эпидемиолога уже на первых этапах обследования эпидемического очага, даже на основании небольшого числа имеющихся в его распо-ряжении данных. В сущности, эпидемиолог начинает строить рабочие гипотезы уже с момента получении сведений о возникновении инфекционного заболевания: зная дату заболевания и исходя из инкубационного периода, он строит предположение о возможной дате заражения; указание на место жительства больного в сопоставлении с известной ему эпидемиологической ситуацией в данной местности позволяет достроить гипотезу о возможной связи данного случая с другими, имевшимися здесь ранее, и т. д.

4 этап. Опрос и обследование больных и лиц, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями.
После того как сформулирована рабочая гипотеза, приступают к осмотру и об-следованию здоровых и больных лиц. Основная задача этого этапа - получить данные, подтверждающие или опровергающие рабочую гипотезу. В последнем случае необхо-димо еще раз изучить особенности распределения заболеваемости и проверить досто-верность информации и правомерность выводов.
Для каждой инфекции (группы инфекций) применяют различный подход при эпидемиологическом обследовании на этом этапе. Однако необходимо во всех случаях учитывать, что данные опроса больных не являются основанием для постановки эпи-демиологического диагноза. Любая возможность влияния дополнительных, несогласу-ющихся с рабочей гипотезой данных, должна проверяться при опросе как больных, так и здоровых лиц, т.е. при дополнительном анализе по факторам риска.
Опрос больных и здоровых преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипо-тезу, сформулированную при анализе структуры и динамики заболеваемости в период вспышки. Так, если предполагается водный характер эпидемии, опрос больных и здо-ровых позволяет установить, кто и как часто пил воду из подозрительного водоисточ-ника. Предположение о пищевом заражении дизентерией требует опроса больных и здоровых о порядке питания. При этом следует искать условия, способствующие попа-данию возбудителя в пищу, то есть наличие мух или источника инфекции среди обслу-живающего персонала. Методом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и структуры заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.

5 этап. Обследование объектов внешней среды
После того как сформулирована рабочая гипотеза также приступают к осмотру и обследованию эпидемически значимых объектов внешней среды.
Визуальное наблюдение и лабораторное исследование объектов внешней среды преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипотезу, сформулированную при анали-зе структуры и динамики заболеваемости в период вспышки.
Например, если предполагается водный характер эпидемии, то лабораторно проверяется качество воды, выявляются условия попадания возбудителя в воду. При пищевом заражении дизентерией и другими острыми кишечными диарейными инфекциями необходимо внеочередное обследования кухни, столовой с проведением лабораторных исследований. Если же предполагается трансмиссивный путь передачи, то, естественно, исследованию подвергнется определенный вид (виды) кровососущих членистоногих и т. д.
Однако, следует учитывать, что наличие в части объектов, которые потенциаль-но могут быть факторами передачи возбудителей, не является доказательством их уча-стия в возникновении вспышки. Осмотр и обследование внешней среды, даже если по-лучены данные об их интенсивном загрязнении, только подтверждают или опровергают рабочую гипотезу. Человек болеет не от заражения грязью, а от заражения возбудителями инфекционных заболеваний.
В ходе дальнейшего изучения очага первоначальная гипотеза может претерпе-вать значительные изменения или даже может быть совершенно отвергнута и заменена другой. Отвергая одни рабочие гипотезы и создавая новые, эпидемиолог все более приближается к наиболее достоверному эпидемиологическому диагнозу, поскольку из общей суммы эпидемиологических ситуаций, наличие которых можно было предполо-жить в исследуемом очаге, исключаются наименее вероятные.

6 этап. Обобщение полученных данных, установление причин и условий возникновения очага и обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
На этом этапе определяют правомерность рабочей гипотезы о механизме разви-тия эпидемического процесса, сопоставляют полученные данные с характеристикой типа вспышки, если при анализируемой инфекции разработана классификация вспы-шек.
В соответствии с механизмом развития эпидемического процесса в конкретных условиях определяют границы очага (т.е. выясняют, что и кто могли быть заражены в ходе эпидемического процесса) и группы лиц с повышенном риском заражения от больного или вместе с больным, а также с повышенным риском заболевания (молодое пополнение, непривитые и т.д.).
В завершении этапа формулируется эпидемиологический диагноз, который включает:
• Определение типа эпидемии (острая, хроническая, водная, пищевая);
• Определение места, времени, кратности заражения личного состава;
• Механизм попадания возбудителей на конечные факторы передачи;
• Эпидемический прогноз.
После диагноза составляется целенаправленный план противоэпидемических мероприятий, где определяется их перечень и объем. Комплексное проведение меро-приятий без выбора главного направления распылит силы и средства, внимание командования и, в конечном итоге, затруднит устранение активизации эпидемического процесса.
Акт обследования эпидемического очага с приложением цифровых и графиче-ских материалов представляется начальнику военно-медицинского управления (меди-цинской службы) вида ВС РФ, рода войск, военного округа.

Анализируя собранную информацию, эпидемиолог «фильтрует» ее через призму современных представлений об эпидемиологии той или иной инфекции, исключая сведения, которые не могут иметь отношения к происхождению изучаемого очага, и тщательно систематизируя те данные, которые могут быть полезны в этом отношении. Например, проводя обследование по поводу гриппа, эпидемиолог опускает сведения, которые характеризуют качество воды и пищи, санитарное состояние объекта и др., и, наоборот, именно эти данные анализирует и систематизирует в первую очередь при изучении очага кишечной инфекции.
Вместе с тем, анализируя собранные материалы под углом зрения существую-щих в частной эпидемиологии концепций, эпидемиолог обязан самым тщательным об-разом изучить все возможные варианты распространения возбудителя инфекций, не отвергая «с порога» и те, которые, на первый взгляд, кажутся маловероятными с точки зрения господствующих в данный момент взглядов. Достаточно напомнить историю клещевого энцефалита, в отношении которого ранее господствовало единодушное мнение, что заражение им возможно только в результате присасывания клещей, однако в середине 50-х годов была доказана возможность распространения возбудителя этой инфекции также н алиментарным путем, через молоко инфицированных коз.
Так, при изучении вспышки гриппа, кори, ветряной оспы и др. выявление ис-точника возбудителя инфекции не будет иметь практического значения. Установление путей передачи также лишено какого-либо смысла, так как известна невозможность пе-редачи заразного начала при этих инфекциях через третьих лиц или объекты внешней среды. Поэтому эпидемиолог должен выяснить, рассеяны ли заболевания по всей тер-ритории или сконцентрированы на каком-то определенном участке? Преобладают ли очаги с единичными случаями заболеваний или, наоборот, заболеваемость носит груп-повой характер? Объединяются ли заболевания по профессиональному признаку?
Различия в эпидемиологической характеристике каждой воздушно-капельной инфекции, неуправляемой средствами иммунопрофилактики, определяются:
— «индексом манифестности», т. е. процентом заболевших от общего числа не-иммунных лиц, находившихся в равных условиях заражения от общего источника; из-вестно, что при кори и натуральной оспе этот показатель равен 95 %, при коклюше —.70 %, при скарлатине -— 30 %, при дифтерии — 10—20%, при менингококковой ин-фекции —0,1 %;
— длительностью инкубационного периода;
— длительностью заразного периода;
— особенностями клинического течения (наличие носительства и стертых, трудно выявляемых форм).
При инфекциях, возбудители которых передаются трансмиссивным путем, ха-рактер передачи инфекционного агента различается в зависимости от того, осуществляется ли он летающими (комары, слепни» мухи-жигалки и др.) или нелетающими (клещи, вши, клопы и др.) членистоногими переносчиками. Существенные различия обнаруживаются и в пределах этих типов (например, при передаче возбудителя клещами или вшами).
Особенности эпидемического процесса или реализации трансмиссивного пути передачи во многом зависят от следующих факторов:
— количества видов членистоногих, участвующих в переносе возбудителя в данной местности в данное время;
— численности популяций переносчиков в данной местности в данное время;
— трофической активности переносчика, являющейся видовым свойством, но регулируемой условиями обитания;
— способности переносчика к восприятию возбудителя я к последующей пере-даче его человеку;
— доступности людей для переносчика (что определяется как местом обитания переносчика, так и условиями труда и быта людей);
— иммунологической структурой населения, определяемой естественной и при-обретенной резистентностью к данной инфекции.
Характерными эпидемиологическими признаками при реализации трансмиссивного пути передачи возбудителя являются следующие:
— заболевания людей территориально ограничены и возникают, как правило, в ареале переносчика возбудителя (исключением являются случаи, связанные с завозом отдельных особей переносчика на новые территории современными скоростными транспортными средствами), хотя область распространения болезни обычно уже ареала переносчика;
— сезонность заболеваний связана с периодом активности переносчика в природе (исключением являются вши, способные постоянно обитать на человеке, почему активизация передачи возбудителей сыпного и возвратного тифов через вшей в зимнее время связана не с активизацией переносчика, ас характером поведения и образам жизни людей в этот период года);
— синантропизация ряда переносчиков(комар Анофелес макулипеннис, москит Флеботомус папатачи, клещ Орнитодорос паппиллипес) может обусловливать массовую заболеваемость малярией, москитной лихорадкой, кожным лейшманиозом, клещевым возвратным тифом и некоторыми другими инфекциями в условиях современной урбанизированной среды.

При реализации того или иного пути передачи возбудителей антропонозов в бытовых условиях обычно наблюдается последовательность возникновения заболеваний. При этом каждый вновь заразившийся может становиться источником возбудителя инфекции. В подобных случаях характерны следующие эпидемиологические признаки;
— возникновение заболеваний обычно носит цепочечный характер, обуслов-ленный эстафетным поступлением части популяции паразита из зараженных организ-мов на объекты окружающей среды;
— одно заболевание от другого часто отделено сроком, равным длительности инкубационного периода;
— число заболевших определяется уровнем санитарно-коммунального благо-устройства населенных мест, санитарного состояния и содержания помещений, условиями общения между людьми в быту и уровнем их санитарной культуры;
— вспышки обычно бывают ограниченными по своим масштабам; заболевания распространяются гнездно, захватывая сравнительно узкий круг людей, объединенных общими бытовыми, помещениями (туалет, жилые комнаты и др.) и пользующихся об-щими предметами обихода (посуда, полотенца, постельное белье и др.);
— вспышки характеризуются медленным развитием и длительным течением с постепенным охватом новых групп населения.
Опрос больного и окружающих его лиц, являясь одним из важнейших приемов эпидемиологического обследования, может, однако, служить источником диагностиче-ских ошибок в случаях, если он проводится формально, нецеленаправленио, поспешно. Недостоверность собранных в очаге данных может быть обусловлена непониманием опрашиваемым существа предлагаемых ему вопросов, а иногда и сознательным жела-нием опрашиваемого ввести эпидемиолога в заблуждение. Недостоверность данных об эпидемиологической ситуации на определенной территории за какой-либо период вре-мени может быть связана с неполнотой регистрации заболеваний, обусловленной как состоянием их выявления, диагностики и учета, так и особенностями самой нозологи-ческой формы болезни (манифестность, исходы и др.) либо сочетанием этих обстоя-тельств.
Сведения, полученные при изучении документов, как и все другие, нуждаются в критической оценке. Это, например, относится к диагнозам заболеваний, предшествовавших тому, по поводу которого проводится обследование (так, нередки случаи, когда заболевания, диагностировавшиеся как грипп, пневмония, ОРВИ, при тщательном ретроспективном исследовании оказывались брюшным тифом). Иногда приходится сталкиваться с фиктивными данными, например, когда документы свидетельствуют о том, что военнослужащий привит против данной инфекции, тогда как в действительности он привит, не был. Подобные же «приписки» могут касаться привитости животных против сибирской язвы и т. п. Вопрос о полноте и достоверности решается и в отношении данных, характеризующих динамику природных и социальных факторов, без которых не может осуществляться эпидемиологическая диагностика.
Ошибки в группировке и анализе собранных данных часто возникают при обра-ботке их по срокам заболеваний, когда материал группируется не по датам начала забо-леваний, а по датам их регистрации. Между тем, от момента начала заболевания до мо-мента его регистрации иногда приходит значительный промежуток времени, подчас исчисляющийся не только днями, но и неделями. Это может быть связано с несвоевре-менным обращением заболевших за медицинской помощью или с диагностическими ошибками при первичном обращении. В подобном случае кривая, изображенная на ос-новании группировки случаев заболеваний по срокам регистрации, будет искажать ис-тинную динамику заболеваемости, что приводит к ошибочным выводам.
Это положение иллюстрирует слайд № 4, на котором изображены две кривые, характеризующие одну и ту же вспышку: непрерывная линия отражает заболеваемость по датам регистрации, пунктирная вычерчена в соответствии с датами заболевании. Здесь наглядно видны расхождения между сроками начала вспышки, периода ее наивысшего развития и угасания и хода эпидемического процесса в целом.
Другая ошибка в оценке динамики заболеваемости во времени может быть ос-нована на недооценке вариабельности инкубационного периода и неточности в определении больными времени начала заболевания либо недоучете возможной недостоверности выводов, связанных с небольшим объемом наблюдений. Такая ошибка может быть вызвана анализом динамики заболеваемости по дням, тогда как группировка ее по пятидневкам дает гораздо более показательную картину. На слайде № 5., две кривые характеризуют динамику одной и той же вспышки. На кривой 1 в отличие от 2 отчетливо видны начало вспышки, период ее наивысшего развития и угасания.
Иногда эпидемиолог может быть введен в заблуждение в результате использо-вания в анализе абсолютных или экстенсивных показателей вместо интенсивных. Такая ошибка чаще всего возникает при анализе заболеваемости в различных группах населения, когда упускается из виду возможность влияния на показатели различий в численности этих групп.
Важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок в эпидемиологии являются логические ошибки. Причиной таких ошибок служит неправильный ход рассуждений, а также неумение делать правильные выводы из собранных объективных данных. Логическая ошибка может быть результатом поспешного обобщения, сделанного либо на основе недостаточной информации, либо по случайным и поверхностным признакам. Например, расследуя семейную вспышку пищевой токсикоинфекции, эпидемиолог констатирует совместное потребление всеми членами семьи салата, хранившегося при комнатной температуре в течение 2 сут. На этом основании он делает заключение, что именно данный продукт и послужил причиной пищевой токсикоинфекции, не обратив внимание на то обстоятельство, что из 6 членов семьи заболело лишь 3, причем именно те, которые только что вернулись с загородной прогулки, где они, в частности, питались в местном кафе. Между тем выяснение всех обстоятельств эпидемиологического анамнеза в данном случае могло бы привести к заключению о возможной связи заболевания с питанием в данном кафе.
Из этого примера вытекает очевидное требование: эпидемиолог может перехо-дить к диагностическим обобщениям только после тщательного, детального и полного сбора и изучения всего комплекса эпидемиологических данных.
Логическая ошибка может также возникнуть, если эпидемиолог делает заключе-ние о причинной связи явлений лишь на основании наличия хронологической последовательности событий («после этого, значит, по причине этого»), тогда как в действительности эти события могут и не находиться между собой в причинно-следственной связи. Например, день предшествует ночи, но не является ее причиной; лето предшествует осени, но не является ее причиной и т. д. Аналогичные примеры можно привести и из области эпидемиологии. Так, ни рост численности грызунов, ни возникновение эпизоотии туляремии среди них не являются причиной эпидемии, поскольку эпизоотия остается в пределах природного очага до того момента, пока не произойдет взаимодействие населения с протекающей в природе эпизоотией среди грызунов. Только такое взаимодействие и явится истинной причиной возникновения заболеваний туляремией среди людей.
Причиной логической ошибки может быть также неправильное применение аналогии, когда заключение, сделанное на основании сходства некоторых признаков в исследуемой и сравниваемой типичной ситуациях, принимают за достоверное и оста-навливаются на нем, как на окончательном выводе, забывая, что выводы по аналогии всегда имеют значение только как вероятные и требующие проверки. Например, обна-ружив взрывообразный ход возникновения заболеваний дизентерией, эпидемиолог трактует вспышку как пищевую. Однако сходное проявление эпидемического процесса в виде взрывообразного возникновения заболеваний может наблюдаться как при пищевом, так и при водном пути передачи. Поэтому только выявление путей и факторов передачи возбудителя может способствовать идентификации истинного типа вспышки в исследуемом случае.
Таким образом, залогом правильности эпидемиологического диагноза являются целенаправленный и исчерпывающий сбор информации, правильный анализ ее и стро-гое соблюдение законов эпидемиологического мышления при интерпретации данных.
При обследовании очага происходят как анализ, так и синтез, поскольку эпиде-миолог не только собирает и анализирует данные, но уже в ходе этого процесса пыта-ется делать какие-то выводы. Нередко на практике от группировки случаев заболева-ний, от эпидемиологических признаков сразу переходят к эпидемиологическому диа-гнозу благодаря логическому скачку, основанному на догадке, памяти, эпидемиологи-ческом опыте. Этот процесс нередко совершается путем установления в мышлении эпидемиолога ассоциативных связей между каким-либо ведущим эпидемиологическим признаком и общим представлением о ситуации. Однако такой диагноз не обладает не-обходимой доказательностью, не говоря уже о том, что догадка сама по себе может быть неверной. Поэтому даже личный опыт не освобождает эпидемиолога от обяза-тельной необходимости методически обоснованного подхода к постановке эпидемио-логического диагноза. Постановка истинного, обоснованного диагноза относится к сфере эпидемиологического мышления.

4. Особенности эпидемиологического обследования при вирусных гепатита

Эпидемиологическое обследование проводят в целях выявления причин, усло-вий возникновения и развития очагов заболевания вирусным гепатитом и обоснования мероприятий по их ликвидации.
Особенностью эпидемиологического обследования в очагах вирусного гепатита с единичным заболеванием является необходимость дифференцировки вирусного гепа-тита А от вирусного гепатита В по эпидемиологическим признакам (учет эпидемиче-ской обстановки по кишечным инфекциям, оценка вероятных условий заражения забо-левшего, продолжительность инкубационного периода), а позднее - и результатам ис-следования крови больного на наличие специфических маркеров гепатита А (анти-НАV IġМ), гепатита В (НВşАġ, анти-НВс IġМ, НВеАġ), гепатита С (анти-НСV), гепатита D (анти-НDV IġМ), гепатита Е (анти-НЕV IġМ). Важное значение имеет информация в анамнезе больного о возможных фактах парентеральных вмешательств и гемотрансфузий до заболевания в течение 6 мес.
При выявлении в части больного, подозрительного на заболевание вирусным гепатитом А, эпидемиологическим обследованием устанавливают предполагаемый ис-точник инфекции, место, сроки, условия и возможные пути заражения, а также опреде-ляют круг лиц, подвергшихся риску заражения. При опросе больного и здоровых лиц в очаге важно установить возможность его заражения вне части путем выяснения осо-бенностей питания и водопользования в течение последних 45 сут.
Обобщив результаты эпидемиологического обследования, выдвигают гипотезу о причинах и условиях заражения заболевшего, оценивают вероятность появления новых случаев заболевания в части и определяют мероприятия по ликвидации эпидемического очага.
В очагах групповых заболеваний вирусным гепатитом А эпидемиологическое обследование предусматривает:
- изучение динамики заболеваемости в отдельных частях и в гарнизоне в целом, определение начала эпидемии и возможных сроков заражения личного состава;
- изучение распределения заболеваемости по частям, подразделениям и отдель-ным группам военнослужащих, определение контингентов, подвергшихся риску зара-жения: отдельные подразделения (группы военнослужащих) или весь личный состав;
- изучение возможных условий заражения заболевших и выдвижение на этой основе гипотезы о вероятных путях передачи инфекции;
- обследование предполагаемых факторов передачи инфекции, в том числе с по-мощью лабораторных методов;
- определение типа эпидемии по срокам (острая, хроническая) и путям зараже-ния личного состава (пищевая, водная) с выявлением ведущего фактора его передачи;
- установление круга лиц, подвергшихся риску заражения;
- оценка вероятности появления новых больных с учетом установленного типа эпидемии и возможных путей передачи инфекции в сложившейся эпидемической об-становке;
- проведение при необходимости при необходимости выборочных исследований крови как у заболевших, так и у лиц, подвергшихся риску заражения, на наличие специфических маркеров гепатитов А, В, С, D, Е (см. выше);
- обобщение данных о причинах и условиях возникновения эпидемического очага и обоснование мероприятий по его ликвидации.
Гипотезы о роли водного фактора в очагах групповых заболеваний вирусным гепатитом А считаются обоснованными, если коллективы с разным уровнем заболева-емости находятся в сходных в санитарно-гигиенических условиях, но отличаются друг от друга особенностями водоснабжения, а также при выявлении дефектов водоснабже-ния, способствующих фекальному загрязнению используемой личным составом воды.
Гипотеза о роли мушиного фактора в очагах групповых заболеваний вирусным гепатитом А является обоснованной при медленном подъеме заболеваемости через 1-2 мес. после начала выплода мух с постепенным ростом количества пораженных частей и подразделений, имеющих на своей территории условия для выплода мух.
При вирусном гепатите В, вследствие длительного сохранения вируса в орга-низме источников инфекции и продолжительного инкубационного периода, эпидемиологическая диагностика носит преимущественно ретроспективный характер. При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости основное внимание обращают на следующие факторы:
- связь заболеваний с предшествовавшими медицинскими манипуляциями, со-провождающимися нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (операции, гемотрансфузии, обработка ран, лабораторные и зубоврачебные вмешательства), а так-же с качеством выполнения установленных правил отбора доноров, взятия у них крови, режима стерилизации медицинских инструментов в лечебно-профилактических учреждениях гарнизона и медицинских пунктах частей;
- распределение больных вирусным гепатитом В по видам парентеральных вме-шательств, месту их проведения и выделение ос¬новных причин и условий заражения военнослужащих возбудите¬лем гепатита В.
Важное значение для постановки этиологического диагноза вирусного гепатита В имеет обнаружение в крови больных специфических маркеров гепатита В (НВşАġ, анти-НВс IġМ, НВеАġ) и оценка их динамики в ходе заболевания. При наличии эпиде-миологических данных отрицательные результаты исследований на антигены гепатита В и антитела к ним, особенно в очагах с единичными заболеваниями, не являются ос-нованием для исключения вирусного гепатита В. При установлении диагноза вирусно-го гепатита В уточняют возможные условия и причины заражения заболевшего (забо-левших) и определяют мероприятия по предупреждению новых случаев заражения и заболеваний военнослужащих.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпидемиологический опыт выступает как синтез теоретических и практических знаний как итог овладение методами профилактической и противоэпидемической работы и навыками эпидемиологического мышления. Иными словами, эпидемиолог должен быть мыслящим профессионалом.
Овладение методикой обследования эпидемического очага, умение собирать и анализировать эпидемиологическую информацию (включая и результаты лаборатор-ных и других исследований и даже знакомство с диагностическим значением получае-мых при обследовании очага данных, безусловно, необходимо, однако недостаточно для правильной оценки эпидемиологической ситуации. Требуется еще умение синтези-ровать полученные данные, группировать их по общности вызывающих их причин, определять их взаимосвязи и взаимозависимости, строить и доказывать диагностиче-ские гипотезы и на этой основе делать заключение, которое и называется диагностиче-ским диагнозом.
В связи с этим эпидемиологу необходима наблюдательность, обеспечивающая включение в анализ всех, даже, казалось бы, малозначащих фактов, интуиция и анали-тико-синтетический тип мышления, то есть способность как бы внутренним взглядом охватить всю эпидемиологическую ситуацию в целом и связать ее с теоретическими знаниями и прежними аналогичными наблюдениями, увидеть за внешними проявлениями эпидемического процесса глубинные причины и условия, определившие наблюдаемую ситуацию.
«Для успешного проведения обследования необходимы достаточная эпидемио-логическая квалификация и специальная практическая тренировка…- писал Л.В.Громашевский. –Как всякая творческая работа, выполнение эпидемиологического обследования требует и известной степени искусства».

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: