Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

История болезни: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

+3
Скачать бесплатно историю болезни по гастроэнтерологии:
«Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки»


Общие сведения

1. ***** *****
2. Д. рождения:
3. Возраст: 8 лет
4. Пол: женский
5. Поступил:
6. Диагноз при поступлении:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
7. Клинический диагноз.
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Анамнез

При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения

Развитие заболевания:
15.12.2007 года в 13:20 поступила в ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.

Биологический анамнез

Ребенок от первой беременности.
Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.
К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание естественное с рождения до 1 года.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Наследственность не отягощена.
Мать – ***** Разнорабочий.
Отец – ***** Безработный.
Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное обследование:

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
Лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.
Границы легких:
Опознавательная линия Справа Слева
Средино-ключичная VI ребро -
Среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная IX грудной позвонок

Активная подвижность нижних границ легких:
Опознавательная линия Справа Слева
Средино-ключичная 1,5 -
Среднеподмышечная 2 2
Лопаточная 1,5 2

Аускультация:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Левая По срединоключичной линии По парастернальной линии.
Правая 0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии По левому краю грудины
Верхняя III ребро по парастернальной линии IV ребро
Поперечник 9,5 см 5 см

Аускультация:
Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65

Система пищеварения
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.

Мочевыделительная система:
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Предварительный диагноз:

На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:
1 Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)
2 Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)
3 Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: 15.12.07
Эритроциты: 2,09х1012/л
Лейкоциты: 11х109 /л
Тромбоциты 265х109 /л
Гемоглобин: 62 г/л

Общий анализ мочи: 15.12.07
Светло-желтая
Плотность 1012 г/л
pH нейтральная
белок: 0,08
эпителий плоский: 1-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
лейкоциты: 1-2 в п/з

Биохимия от 15-12.07

СРБ – 0
Мочевина – 7,5
Креатинин – 0,049
ПТИ – 100%
Фибр-ген – 2,4

АЛТ – 13,4
АСТ – 27,6
Амилаза – 0,99
К – 136,2
Na – 4,1
Сахар – 5,4

УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.

Дифференциальный диагноз:

признак больная холецистит панкреатит ЯБ ДПК ЯБЖ
Стсояние Стстояние средней степени тяжести В зависимости от возраста и выраженности процесса
Боль Неинтенсивная, в эпигастральной облсти Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря. Острая разлитая, реже в эпигатсральной области Различной интенсивности, в эпигастральой области
Рвота Многократная, с примесью крови. Одно- двукратная Не характерна Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.
температура нет Субфебрилитет Чаще на субфебрильных цифрах Нехарактерна Нехарактерна
Расстройства стула Задержка Возможны запроы и диарея.
Лабораторные анализы Анемия III степени Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы Повышение амилазы в моче В случае кровотечения - анемия
ФГС Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела. Без особенностей Без особенностей Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК Язвенные дефекты желудка

На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Лечение:

Лечение:
Режим: Полупостельный.
Медикаментозное лечение:

Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день
Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день
Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день
Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно
Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.

Переводной эпикриз.

Больная Н., находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5

Дневник курации

Дата Состояние больного Назначения
18.12
ЧСС-98 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
19.12
ЧСС-99 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
20.12
ЧСС-99 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме То же
21.12
ЧСС-100 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме То же
22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает.
24.12
ЧСС-96 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме То же
25.12
ЧСС-98 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме То же

Эпикриз.

ФИО, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени
Получает лечение:

Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3 раза

За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.
Общий анализ крови:
Эритроциты: 2,73х1012/л
Лейкоциты: 8,3х109 /л
Тромбоциты 261х109 /л
Гемоглобин: 80 г/л
Гематокрит 23

Рекомендовано: продолжить лечение.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: