Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких...

История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких...

0
Скачать бесплатно историю болезни по терапии:
«Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия»


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Пол: Женский
Возраст: 74 года
Постоянное место жительства:
Профессия: не работает
Дата и время поступления:
Дата курации:

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на кашель с трудно отделяемой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, озноб, постоянную тупую боль в грудной клетке в покое, не изменяющуюся при изменении положения тела, давящую боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область, возникающую при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут. Беспокоит одышка при физической нагрузке, проходящая при отдыхе.
Жалобы на момент осмотра: повышение температуры тела до 37,5 градусов, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа, общую слабость

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке. Обратилась в районную поликлинику, были назначены: арбидол, лазолван, амоксиклав, без должного терапевтического эффекта. Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, Стенокардией напряжения II функционального класса, Гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, риск 4; Сахарным диабетом II типа. Повторно обратилась к врачу с вышеуказанными жалобами, была назначена антибактериальная терапия в виде инъекций цефтриаксона. Состояние больной не улучшалось, температура тела сохранялась на уровне 38,5°С. Больная повторно вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 31 в терапевтическое отделение для на лечения и обследования.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: родилась 31. 12.1938 года. Место рождения г. Люберцы, Московской области. Образование: полное, специальное высшее.
Семейно-половой анамнез: время первой менструации - 14 лет, со слов пациентки 4 беременности, 2 рода, 2 аборта, менопауза с 42 лет. В настоящий момент живет одна, незамужем, количество детей-1 сын.
Трудовой анамнез: работала 20 лет назад. Профессиональные вредности отрицает. Условия и режим труда удовлетворительные
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические и климатические условия хорошие, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: режим-3 раза в день, питание регулярное, разнообразное, средней калорийности.
Вредные привычки: курила с 20 лет, не курит в течение 15 лет; употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте болела Корью. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, Туберкулез, Вирусные гепатиты пациентка отрицает.
Оперативные вмешательства: Мастэктомия в 2009 году, Холецистэктомия в 2010 году.
Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не была. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.
Страховой анамнез: имеется полис обязательного страхования.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена:
Сахарный диабет, Туберкулез, Инсульты у ближайших родственников пациентка отрицает.
Настоящее состояние (status praesents)
Общий осмотр.
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: гиперстенический тип, рост 164 см, масса тела 110 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.
Температура тела: 37,5 С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тугор кожи сохранен. Эластичность кожи нормальная. Стрии отсутствуют. Имеется уплотнение в правой ягодичной области после внутримышечных инъекций. Пигментация и депигментация отсутствуют. Видимые слизистые: влажные, цвет - розовый. Ногти: синдром "барабанных палочек" и "часовых стекол" не наблюдается, цвет - розовый. Тип оволосения: женский.
Высыпания: патологические элементы сыпи на момент осмотра отсутствуют.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки" отсутствуют.
Кровоизлияния: отсутствуют.
Рубцы: мастэктомия справа, безболезненный.
Трофические изменения: язв и пролежней - нет.
Видимые опухоли: отсутствуют.
Подкожно - жировая клетчатка: развитие - чрезмерное. Распределение его не равномерное в области живота и бедер. Отеков голеней и стоп нет.
Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются; поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены.
Зев: осмотр ротовой полости патологий не выявил, зев чистый, гиперемии нет. Язык: без налета, влажный. Слизистые языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены.
Мышцы: степень развития: удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. При пальпации всех групп мышц болезненность не определяется.
Кости: обычной формы. Видимые деформации отсутствуют. При поколачивании костей болезненности не выявлено. Степень подвижности позвоночника сохранена. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек во всех отделах позвоночника болезненности не выявлено.
Суставы: обычной формы. Припухлостей не отмечается, гиперемии нет. Движение суставов активные и пассивные в полном объеме. При пальпации суставов болезненности не выявлено.
Система органов дыхания.
Жалобы.
Кашель: малопродуктивный, не связан с временем суток, усиливается в положении лежа.
Мокрота: трудно отделяемая, желтоватого цвета.
Кровохарканье отсутствует
Боль в грудной клетке: тупая боль за грудиной, постоянная, не изменяется при изменении положения тела, иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область.
Одышка: смешанного характера, возникающая при физической нагрузке.
Осмотр.
Нос: изменений формы носа нет, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет, носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань: деформация и отечность отсутствуют. Голос тихий.
Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол тупой. Грудная клетка не деформирована, симметрична. Экскурсия грудной клетки - 5см.
Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация.
Определение болезненных участков: болезненность отсутствует.
Определение эластичности грудной клетки: грудная клетка эластична.
Определение голосового дрожания: голосовое дрожание на симметричных участках усилено слева в нижних отделах.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: притупленный звук в нижних долях.

Топографическая перкуссия:


Аускультация.
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева, не исчезают при покашливании. Шума трения плевры, крепитации нет.
Бронхофония: выслушивается усиление бронхофонии в нижних долях слева.
Система органов кровообращения.
Жалобы.
Боль в области сердца: жалуется на боль в области сердца при физической нагрузке, давящего характера, с иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Боль непостоянная, купируется после приема нитроглицерина через 5 минут.
Одышка: возникает при физической нагрузке, проходит во время отдыха.
Удушье, сердцебиение не беспокоят.
Отеки: на конечностях, на лице отсутствуют.
Осмотр.
Осмотр шеи: вены шеи не набухшие, не пульсируют. Пульсация сонных артерий не изменена.
Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация.
Болезненность: болезненность прекардиальной области отсутствует.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ослабленный, ограниченный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - на уровне третьего ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне 4 ребра.
Аускультация.
Тоны: глухие, ритмичные. Ослабление I и II тона на верхушке сердца, расщепления и раздвоения нет. Дополнительные тоны сердца не выслушиваются.
Шумы: органические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: при осмотре артерии не выявляются. Пульсации аорты в яремной ямке нет.
Артериальный пульс: на лучевых артериях пульс 92 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. На артерии нижних конечностей пульс проводится на подколенную артерию и артерию тыла стопы.
Артериальное давление: 150/80 мм рт. ст. на обеих плечевых артериях.
Исследование вен: при осмотре яремные вены не выявляются, набухания и видимой пульсации нет. Расширения вен отсутствуют. "Шум волчка" отсутствует.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы.
Жалоб на боли в животе, затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет. Аппетит сохранен.
Стул: 1 раз в сутки, патологические примеси отсутствуют, акт дефекации болевыми ощущениями не сопровождаются. Стул оформленный, регулярный, коричневый, умеренное количество.
Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, "кофейной гущей", черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) нет.
Осмотр
Полость рта: язык розового цвета, чистый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба без патологий, запах изо рта отсутствует.
Живот: не увеличен в размерах, симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, венозных коллатералей нет. Окружность живота в области пупка: 116 см.
Перкуссия
Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.
Свободной и осумкованной жидкости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет.
Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка: гладкая, плотноватая, безболезненная; диаметром около 3 см, смещается на 3-4 см в ту и другую сторону; слепая кишка: мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 4 см в диаметре, гладкая поверхность, наблюдается мягкое урчание; поперечная ободочная кишка: эластической консистенции, безболезненная, диаметр кишки 5 см; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: эластические цилиндры мягкой консистенции диаметром 1,5-2 см, безболезненны; большая кривизна желудка: мягкая, гладкая, эластическая, безболезненная; урчания нет. привратник: мягкой эластической консистенции 2,5 см в диаметре; урчания нет. Опухолевых образований не обнаружено.
Аускультация
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Печень и Желчный пузырь Жалобы
Боль в правом подреберье отсутствует. Тошнота, рвота, отрыжка отсутствуют. Желтухи, кожного зуда, изменения цвета мочи, кала нет.
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.
Пальпация
Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Симптом Лепене отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный.
Перкуссия Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге по левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 10см по передней срединной линии 8см по левой реберной дуге 7см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья.
Селезенка.
Жалоб на боли в левом подреберье нет.
Осмотр
Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.
Перкуссия
Продольный размер 6см по X ребру
Поперечный размер 4см по X ребру
Пальпация. Селезенка не пальпируется.
Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа.
Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет.
Пальпация:
Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.
Система органов мочеотделения.
Жалобы
Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного, и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, не учащенное.
Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови, осадков и слизи не обнаружено.
Отеки: не наблюдаются.
Осмотр
Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.
Надлобковая область: выбухания не выявлено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненна.
Система половых органов.
Жалобы
Боль: наличие болей в низу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов не отмечается.
Менструальный цикл: Менопауза.
Половая функция: отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения женский, волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области ослаблен, голос тихий.
Молочные железы: высокой степени развития. Рубец справа, после мастэктомии. Молочная железа не деформирована, форма соска обычная, наличие эрозий и язв не отмечается. Уплотнений, тяжестости и опухолевых образований при пальпации железы не выявлено. Выделения из соска отсутствует.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
Осложнения: диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II типа.
пневмония диагностика патологический синдром
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация; атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.
Обоснование.
Диагноз поставлен на основании:
1) анамнеза: со слов больной известно, что она считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке;
2) данных осмотра и физикальных методов исследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева;
3) данных инструментальных методов исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз;
4) данных лабораторного исследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.
Патологические синдромы, выявленные у больной.
Болевой синдром.
Обоснование: пациентка жалуется на постоянную тупую боль за грудиной, ирадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область. Боль не изменяется при смене положения тела. А также больную беспокоит боль в области сердца давящего характера, с иррадиацией в левую руку и подлопаточную область, появляющаяся при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут.
Синдром воспаления.
Обоснование:
Жалобы: пациентка жалуется на повышение температуры до 38,5, малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся в положении лежа
Данные лабораторного обследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.
Синдром очагового воспалительного уплотнения легочной ткани
Обоснование:
Данные физикального обследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева.
Данные инструментального обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз.
Синдром дыхательной недостаточности
Жалобы: больная жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке и проходящую во время отдыха.
Синдром эмфиземы легких
Данные физикального обследования: при аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при перкуссии определяется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких.
План обследования.
Лабораторные методы исследования:
• Общий анализ крови
• Анализ мочи
• Биохимический анализ крови
• Анализ мокроты
Инструментальные методы исследования:
• Контрольная рентгенография органов грудной клетки для выявления динамики в лечении
• Спирография
• ЭКГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Анализ крови на малярию. 10. 04. 13г.
Возбудитель малярии не обнаружен.
Общий анализ крови. 8. 04. 13г.
Гемоглобин крови (12-16,5) - 118 г\л
Эритроциты (3,8 - 5,8) - 4,32
Ср. содержание гемоглобина в 1 эритроците - 27,4
Средний объем эритроцита (80-90) - 88
Гематокрит (35,0-50,0) - 0,378%
Тромбоциты крови (180-390) - 498
Лейкоциты (4,0-9,0) - 31,1
Нейтрофилы сегментоядерные (43 - 76) - 82,6
Моноциты (4,0-10,0) - 5,9
Лимфоциты (17,0-48,0) - 11,5
СОЭ - 7
Обобщенный биохимический профиль. 8. 04. 13г.
Глюкоза в сыворотке крови - 14,68 ммоль\л
Общий белок в сыворотке крови - 58,9 г\л
Мочевина в сыворотке крови - 8,7 ммоль\л
Креатинин в сыворотке крови - 116,6
Холестерин в сыворотке крови - 3,2 ммоль\л
Натрий в сыворотке крови - 138,4 ммоль\л
Калий - 3,85 ммоль\л
Хлор - 102 ммоль\л
АСТ - 34,1
АЛТ - 37,7
Щелочная фосфатаза - 212
Общий билирубин - 10,4 мкмоль\л
Рентгенография органов грудной клетки. 8. 04. 13г.
Легочные поля неравномерно прозрачны. Слева в прикорневых и базальных отделах зона интенсивного снижения прозрачности легочного поля без четких контуров на фоне обогащения, деформации легочного рисунка.
Легочный рисунок справа диффузно усилен за счет интерстициального и сосудистого компонента. Корни легких фиброзно уплотнены, правый расширен. Диафрагма слева не определяется, справа на обычном уровне. Синусы свободные справа. Тень сердца значительно расширена влево.
Заключение: рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз.
УЗИ трансвагинальное. 11. 04. 13г.
Тело матки нормальной величины и структуры, с мелкими точечными гиперэхогенными включениями. М-эхо нечеткое, тонкое, в нижней трети полость расширена до 6 мм, гипоэхогенна, однородна. Внутренний контур в нижней трети волнистый. Шейка матки нормальной величины с множественными кистами 2-5 мм. левый яичник до 16 мм средней эхогенности. Правый четко не визуализируется. Кпереди от матки нечеткая однородная структура пониженной эхогенности 25*18 мм без четкой стенки и контуров.
Рентгенография органов грудной клетки. 11. 04. 13г.
На контрольных снимках, выполненных в прямой и левой боковой проекциях относительно предыдущего исследования (8. 04. 13г.) динамики не определяется.
На фоне фиброзно измененного легочного рисунка в нижней доле левого легкого, вероятнее всего в 8 сегменте, сохраняется инфильтративное затенение с той же интенсивностью, на фоне которого левый синус и купол диафрагмы четко не дифференцируются.
Корни легких структурны, расширены, уплотнены. Правый синус свободен. Правый купол диафрагмы располагается на обычном уровне. Сердечно-сосудистая тень в пределах возрастных особенностей.
Заключение: рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии. Без динамики.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 10. 04. 13г.
Визуализация резко затруднена, фрагментарна за счет выраженного пневматоза, кишечного содержимого ободочной кишки, спаечного процесса.
Печень. Размеры: правая доля печени - 152 мм, левая доля 74 мм, контуры ровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность печени повышена, в левой доле неотчетливо определяются гипоэхогенные образования размером 28*19 мм, 18*12 мм, в правой доле идентичное образование размером 109*84 мм, контуры нечеткие, неровные, создается впечатление об инфильтративном росте. Воротная вена 9 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен 6мм, просвет гомогенный.
Желчный пузырь оперативно удален.
Поджелудочная железа: не увеличена, контуры ровные, нечеткие, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность повышена.
Почки: левая почка расположена типично, правая почка определяется значительно ниже типичного уровня. Контуры почек неровные, структура диффузно неоднородна, слева определяется гипоэхогенное образование с анэхогенным компонентом 39*33 мм с деформацией наружного контура, эхогенность эхогенность средняя. Размеры: правая почка - 109*52 мм, паренхиматозный слой 21 мм; левая почка - 123*55 мм, паренхиматозный слой 19 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Селезенка: не увеличена. Размеры 112*53 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность средняя.
Заключение: диффузно-очаговые изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы, почек. Кистозно-солидное образование левой почки.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы. 10. 04. 13г.
Щитовидная железа расположена типично, двухдолевого строения.
Размеры: правая доля 9*11*29 мм, левая доля 14*15*30 мм, перешеек 4мм.
Контуры железы четкие, ровные, структура диффузно неоднородная.
Заключение: диффузные изменения щитовидной железы.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: