Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого БК+

История болезни: Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого БК+

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого БК+»



ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О пациента: ______________________
1. Пол: женский
2. Возраст: 49 года
3. Постоянное место жительства: _______________
4. Место работы, профессия: ____________________
5. Дата и время поступления в стационар: 29.03.12 г.
6. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение- продолжает лечение.
7. Больная направлен ______________
8. Госпитализация плановая.
9. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого БК-,Правосторонний экссудативный плеврит.
10. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого БК-,Правосторонний экссудативный плеврит.
2.Здоровье семьи и контакт с больными туберкулезом.
Со слов больной в семье никто из родственников не болел туберкулезом. Контакт с больными туберкулезом отрицает.
3.Анамнез жизни:
Родилась единственным ребенком в семье. В детстве в развитии не отставала от сверстников, материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, грипп, ОРВИ. Часто болеет простудными заболеваниями (3-4 раза в год). Закончила среднюю школу, затем поступил в ПТУ №2 , после окончания учебы работала продавцом. Последние 3 года работает уборщицей. В 1984 году перенесла пневмонию с подозрением на туберкулез в нижней доли правого легкого, однако после обследования заболевание туберкулезом было исключено. Курит в течении 6 лет по полпачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии на пищевые продукты, лекарственные препараты, растения нет. Гемотрансфузий не было. Флюорографию проходила 3 года назад.
4.Анамнез настоящего заболевания:
Считает себя больной с момента 25.03.12 г., когда впервые на профосмотре были выявлены изменения на флюорограмме.За два месяца до профосмотра чувствовала себя плохо,отмечала слабость,периодический сухой кашель, периодическое поднятие температуры до 37,5°С. К врачу за помощью не обращалась. В прошлом туберкулезом не болела. После подтверждения диагноза,на основании назначенных исследований,направлена в ВОКПТД на лечение. Предыдущее прохождение флюорографии – декабрь 2010г. без особенностей.
5.Жалобы больной на день поступления:на слабость ,боль в грудной клетке справа при глубоком вдохе,одышку,периодическое покашливание,повышение температуры.
На день курации:слабость,боль в грудной клетке справа при глубоком вдохе.
6.Данные объективного осмотра
Общее состояние больной удовлетворительное. Телосложение астеническое,ИМТ=47/(1,64)*2=18-дефицит массы тела.Кожные покровы нормальной влажности и эластичности,бледно-розового цвета, видимые слизистые розового цвета, без очаговых изменений. Периферические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Система органов дыхания.
Голос не изменен, дыхание через нос затруднено из-за хронического ринита. Грудная клетка астеническая, без деформаций, симметричная. Обе половины активно участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Частота дыхания— 18 в минуту, одышки на момент осмотра нет. Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии над легкими определяется легочной звук, справа спереди по срединно-ключичной линии от ключицы до 2 межреберья определяется притупление перкуторного звука.
Верхние границы лёгких: правое спереди— на 3 см выше ключицы, правое сзади— на уровне VII шейного позвонка; левое спереди— на 4 см выше ключицы, левое сзади— на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа— 4 см.
Границы легких

Нижняя граница легких Справа Слева
Linea parasternalis V межреберье -
Linea mammilaris VI ребро -
Linea axilaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axilaris media VIII ребро VIII ребро
Linea axilaris post. IX ребро IX ребро
Linea scapularis X ребро X ребро
Linea paravertebralis XI ребро XI ребро
Подвижность нижнего легочного края: 4 см(N=6-8 см)Снижена засчет жидкости в плевральной полости.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца:

справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
Слева на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху III ребро по linea parasternalis sinistra
Границы абсолютной сердечной тупости:

справа левый край грудины
Слева на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху IV ребро
Ширина сосудистого пучка - 5,5 см
Конфигурация сердца - нормальная
Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и умеренного, напряжения, ЧСС -76 уд.в мин. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. АД на плечевых артериях - 110/70 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, акт глотания не нарушен, диспепсических расстройств нет. Слизистая полости рта розового цвета, налета на языке нет. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника без особенностей.
Живот обычной формы,симметричен, равномерно участвует в дыхании. Местных выпячиваний нет. Пупок не втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний и опухолевидных образований нет. Зоны гиперстезии отсутствуют.
При глубокой пальпации отрезки кишечника без особенностей.

Печень и желчный пузырь
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Границы печени по Курлову 11:10:9.
Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.
Селезенка
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Патологических рефлексов нет.Настроение снижено,сон спокойный.Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

7.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови
02.04.12г.
эритроциты – 4,05 х1012 /л
гемоглобин - 130г/л
ЦП - 0,9
Тромбоциты-212 х109 /л
лейкоциты – 7,2х109 /л
э - 1%
п – 5%
с – 63%
л - 29%
м – 4%
СОЭ - 34мм/ч( N=2-15 мм/ч)
Биохимический анализ крови
01.04.12 г.
СРБ - 35г\л(N=до 6 г/л)
общий белок - 76 г\л
глюкоза -4,9 ммоль/л
холестерин-5,2 ммоль/л
4. Общий анализ мочи: Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1020
Белок: нет
Глюкоза: нет
Эпителий плоский 1-2 в п\з
Эритроциты 1-3 в п\з
Цилиндры есть
Бактериоскопический анализ мокроты:МБ не обнаружены.
Бактериологический посев:
выделена культура кислотоустойчивых бактерий
рост умеренный-20 колоний
ТЛЧ:в работе.
Анализ крови на:
- ВИЧ - отрицательный
RW – отрицательный
-anti-HCV -отрицательный
ЭКГ
Ритм синусовый правильный. ЭОС смещена влево.Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.
УЗИ брюшной полости
Заключение:Гидроторакс справа.
Спирометрия:характерны рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ.
8.Рентгенологическое исследование:
Локализация- В правом легком в S1,S2
Характер-очаговая тень
Количество-единичная
Форма-круглая
Размеры-мелкая 3мм
Интенсивность-малая
Структурность тенеобразования-не гомогенная
Контуры-нечеткие
Справа по ходу междолевой щели линзообразное затенение на уровне 6 ребра,интенсивное затенение засчет жидкости в плевральной полости.Слева-без особенностей.Корни структурированы,сердце в норме.Динамика отрицательная.
9.Обоснование диагноза туберкулеза согласно клинической классификации:На основании жалоб (на слабость,боль в грудной клетке справа при глубоком вдохе,одышку,периодическое покашливание,повышение температуры), анамнеза(частые ОРВИ, курение),данных объективного обследования(астеническое телосложение,притупление перкуторного звука справа, жёсткое везикулярное дыхание справа,снижение подвиженности нижних границ легких), данных лабораторных исследований(СОЭ - 34мм/ч,СРБ - 35г\л),выявление МБ бактериологически(в количестве 20 колоний),данных инструментальных исследований:
Спирометрия:характерны рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ.
Рентгенологическое исследование:
Локализация- В правом легком в S1,S2
Характер-очаговая тень
Количество-единичная
Форма-круглая
Размеры-мелкая 3мм
Интенсивность-малая
Структурность тенеобразования-не гомогенная
Контуры-нечеткие
Справа по ходу междолевой щели линзообразное затенение на уровне 6 ребра,интенсивное затенение засчет жидкости в плевральной полости.Слева-без особенностей.Корни структурированы,сердце в норме.Динамика отрицательная.)можно выставить следующий клинический диагноз:
Диагноз:Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого БК+,
Осложнение:Правосторонний экссудативный плеврит.
10. План лечения:
1) Режим I
2) Стол T
3) Согласно стандартным схемам лечения, при инфильтративном туберкулезе показано назначение 4 противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес. (интенсивная фаза), а далее — 2 препаратов на 4 — 6 мес. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6 — 8 мес.
Интенсивная фаза терапии 2 месяца:

Изониазид внутрь 0,075 по 4 таблетки 1 раз в день
Рифампицин внутрь 0,15 по 4 таблетки 1 раз в день

Пиразинамид внутрь 1,5 в сутки

Этамбутол внутрь 1,2 в сутки

Фаза продолжения лечения 4 месяца
Изониазид внутрь 0,075 по 4 таблетки 1 раз в день
Рифампицин внутрь 0,15 по 4 таблетки 1 раз в день

11.Дневник больной: 02.04.12 г.
Состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 36,5 С. Жалобы на слабость. Пульс 78 уд.в мин. АД – 130 и 95 мм.рт.ст. ЧД=17. Тоны сердца чистые, без патологических шумов. При объективном осмотре притупление перкуторного звука справа, жёсткое везикулярное дыхание справа,снижение подвиженности нижних границ легких. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное.
12.Прогноз и возможные исходы заболевания:
При инфильтративном туберкулезе легких часто развивается перифокальный плеврит, может наблюдаться туберкулез бронха. Инфильтрат в легком может рассасываться полностью без видимых остаточных изменений, чаще на его месте остаются выраженные в разной степени очаговые и фиброзные изменения. Прогрессирование процесса сопровождается деструкцией легочной ткани и формированием каверны (переход в кавернозный туберкулез).В случае полного излечения больной возможно её возвращение к прежней работе. Обычно при эффективности лечения инфильтративная форма туберкулеза редко дает осложнения.
13.Санитарно-профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: Т.к. больная является бактериовыделителем, то она представляет эпидемиологическую опасность в плане распространения инфекции, в связи с чем лечение должно проводится в условиях соответствующего стационара.Следует проводить профилактические мероприятия в очаге 2 гр.(у больной скудное бактериовыделение,стабильный туберкулезный процесс;в семье больной взрослые лица,отсутсвуют отягощающие факторы.Проводится текущая дезинфекция в очаге,и далее заключительная(в случае выезда больной из дома на лечение в стационар).
Всем родственникам больной и лицам,которые были с ней в контакте необходимо пройти медицинское обследование.Следует провести профилактику контактов(ограничить общение с родственникам,друзьями,знакомыми)Проведение химиопрофилактики либо специфической профилактики.

Похожие материалы: