Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням, терапии:
«Артериальная гипертония 3 степени III стадии, очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений (ассоциированное клиническое состояние – ОИМ в 2003 г.) Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 1 Ф.К., постинфарктный кардиосклероз с нарушением проводимости»


Ф.И.О.:
Возраст: 61 год
Профессия:
Адрес:
Дата поступления:

Жалобы: на усталость, повышение артериального давления до 220/160 сопровождающееся головными болями в затылочной области, периодические сердцебиения и боли в области сердца сдавливающего характера с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (подъем на 3 этаж), боли в желудке, изжога

Anamnesis morbi: с 1995 года отмечает стойкое повышение АД до 220/160, связывает со стрессом, для купирования приступов повышенного артериального давления принимает коринфар, регулярной антигипертензивной терапии не получал, за медицинской помощью не обращался. С 1998 года отмечает сердцебиение и боли за грудиной, принимал нитроглицерин и валидол. В 2003 году перенес острый инфаркт миокарда, был госпитализирован в городскую больницу №51, где проводилась терапия нитронгом, верапамилом. После выписки придерживался врачебных рекомендаций. В дальнейшем проходил обследование и курс лечения в Московском Кардиологическом центре им. А.Л. Мясникова. В клинике им Е.М. Тареева наблюдается в течение 3 лет, в связи с жалобами на повышение АД до 180/130, был установлении диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения I Ф.К. Артериальная гипертензия III степени высокого риска сердечнососудистых осложнений. Сахарный диабет 2 типа»,наблюдалась положительная динамика снижения АД . На данный момент плановая госпитализация. Периодические сердцебиения и приступообразные боли в области сердца при физической нагрузке с иррадиацией под левую лопатку, купирует валидолом.
При прохождении планового обследования в клинике им. Е.М. Тареева в 2005 году был диагностирован Сахарный Диабет 2 типа. Больной следит за уровнем глюкозы плазмы крови самостоятельно. Для лечения принимает сиафор.


Anamnesis vitae:
Место рождения: Оренбургская область
Трудовая деятельность: 30 работает администратором в строительной компании
Жилищно-бытовые условия хорошие
Питание полноценное, регулярное.
Придерживается диеты. Исключил из пищевого рациона сладкое, жареное и соленое
Вредные привычки: не курит. Употребление алкоголя эпизодическое.
Перенесенные заболевания: Детскими инфекциями не болел, в 9 лет перенес острый бронхит. В 18 лет аппендэктомия, с осложнением в виде разлитого перитонита.
Наследственность и семейный анамнез: Мать: 2 инсульта головного мозга, артериальная гипертензия III степени;
Сестра: Разрыв аневризмы аорты, атеросклероз;
Сын: коарктация аорты, оперирован.
Аллергологический анамнез: каких бы то ни было аллергический реакций не отмечал.
Status praesens:
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное; сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост 175 см., вес 86 кг, ИМТ – 28,1. Температура тела 36,6οС. Кожные покровы чистые, сухие с нормальным тургором и эластичностью. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, область их расположения безболезненна. Мышечный тонус не ослаблен. Кости не изменены. Суставы без особенностей, объем движений не ограничен.
Система органов дыхания.
При осмотре патологических изменений не найдено.
Жалоб нет.
Осмотр:
Носовое дыхание не затруднено.
Обоняние сохранено; гортань – жалоб нет.
Голос тихий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено.
Форма грудной клетки нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные.
Над- и подключичные пространства не выбухают, одинаково симметричные. Дыхание по брюшному типу. Частота дыхательных движений 18 в мин.


Пальпация:
Места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия:
перкуторный звук ясный легочный с коробочным оттенком.
Нижние границы легких:
Линия Справа Слева
Срединно-ключичная 6 межреберье -
Передняя подмышечная 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная Уровень Х грудного позвонка Уровень Х грудного позвонка


Аускультация:
дыхание везикулярное, равномерное. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют.


Сердечно-сосудистая система.

Одышка 1 степени, возникает при подъеме на 3 этаж.
Артериальное давление: 165-110
Осмотр области сердца и периферических сосудов. Наблюдается пульсация сонных артерий. Пульсация шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья по среднеключичной линии, на 1 см к наружи. Сердечный толчок не определяются. Патологическая пульсация не выявлена.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя граница по 3 межреберье. Поперечник относительной тупости сердца 12см.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца 8 см. Границы сосудистого пучка соответствуют краям грудины
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. Шумов нет.
частота сердечных сокращений 62 ударов/мин.
Исследование сосудов, свойства пульса: Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения, ненапряженный, частота 62/мин.

Исследование системы пищеварения.

Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Осмотр полости рта: Язык нормальной величины и формы, белесоватой окраски, влажный, с налетом. Сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен. Коллатералей на передней и боковых поверхностях живота нет. Патологической перистальтики не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При дыхании и натуживании ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.
Перкуссия живота: тимпанит различной степени выраженности. Свободная жидкость в полости живота методами перкуссии и флюктуации не определяется.
Пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не определяется.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова- Стражеско- Василенко.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой паховой области в виде цилиндра длиной 20 см, диаметром 2 см безболезненного, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, неурчащая, подвижная в пределах 3 см. Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиной около 4 см, урчащая.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 6 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поздний шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) отсутствует.
Аускультация живота:
выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Исследование печени:
Определение размеров печени по Курлову: 8.5-7.5-7.
Пальпация печени: край печени острый, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Исследование системы мочевыделения.

При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптомы Пастернацкого и поколачивания отрицательны.

Система органов кроветворения.

Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых, характерных для заболеваний крови, нет. Живот не увеличен.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник 7 см, поперечник 4 см.


Эндокринная система.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.


Исследование нервно-психической сферы.
На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.
В период обострения болезни – ежедневные головные боли. Обмороков, головокружений нет. Сон нормальный. Продолжительность сна 7– 8 часов.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.


Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Артериальная гипертония 3 степени III стадии, высокого риска сердечнососудистых осложнений, ИБС: стенокардия напряжения 1 Ф.К.
Фоновое заболевание: Ожирение 1 степени.

План обследования:
Для уточнения диагноза целесообразно проведение дополнительных исследований:
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови(АЛТ, АСТ, Г-Гт, ГПК, Креатинин, Азот мочевины, Триглицериды, ЛПОНП-хс, Экскр. мочевины, Экскр. мочевой кислоты, экскр. фосфора)
4) Суточное мониторирование АД;
5) ЭКГ-тест с дозированной физической нагрузкой;
6) Эхокардиографическое исследование;
7) Рентгенологическое исследование грудной клетки
8) Исследование глазного дна;


Результаты обследования:

Лабораторная диагностика:
Биохимический анализ крови:
Норма
АЛТ 40 ед/л 10-40 ед/л
АСТ 40 ед/л 10-40 ед/л
Г-Гт 117 ед/л 11-61 ед/л
Глюкоза 7.9 ммоль/л 3.2 ммоль/л
Креатинин 1.52 мг/дл 0,7-1,4 мг/дл
Азот мочевины 9.3 ммоль/л 3.2 ммоль/л
Триглицериды 221 мг/дл 50-150 мг/дл
ЛПОНП-хс 44.2 мг% < 30%
экскр.мочевины 35.7 ммоль/л 15.2 ммоль/л
экскр.моч.к-ты 5.80 мг% 1.48 мг%
экскр фосфора 45.13 мг% 12.9 мг%
Ревмопроба СБР ++++


Электрокардиографическое исследование:
ЧСС – 62 уд/мин
резкое отклонение ЭОС влево.
синусовая брадикардия
замедление АВ-проводимости
блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.
Рентгенологическое исследование грудной клетки:
легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента
Сердце и аорта в пределах возрастных особенностей
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Артериальная гипертония 3 степени III стадии, очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений (ассоциированное клиническое состояние – ОИМ в 2003 г.) Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 1 Ф.К., постинфарктный кардиосклероз с нарушением проводимости.
Фоновое заболевание: Метаболический синдром: ожирение 1 степени, гипертриглицеридемия, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа).

Обоснование:
• повышение АД до 160-220/100-130 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области;
• отягощенный наследственный анамнез у матери 2 инсульта, у сестры – разрыв аневризмы аорты, атеросклероз, сын – коарктация аорты;
• данные электрокардиографического исследования
• результаты биохимического анализа крови: гипертриглицеридемия, гипергликемия, гиперурикемия;
• физическое обследование, жалобы и объективные данные


Прогноз: относительно благоприятный: применение статинов и только при строгом соблюдении диеты, регулярном контроле уровня АД и глюкозы, регулярном приеме антигипертензивных и антиангинальных препаратов.

Лечение: Исключить из пищи употребление сладкого, жаренного, соленого, увеличить потребление фруктов и овощей, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов. Рекомендована умеренная аэробная физическая нагрузка. Целесообразно назначить антигипертензивные средства из группы ингибиторов АПФ, статины (ловастатин, симвастатин), антиангинальные средства из группы органических нитратов(капсулы нитроглицерина под язык).