Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Биохимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки


Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

История болезни: Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

0

Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням, терапии:
«Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса»


Паспортные данные:
Ф.И.О.: ************
Возраст: 50 лет
Место жительства: *******
Место работы: ***********
Семейное положение: Замужем
Дата заболевания:
Дата обращения за медицинской помощью:
Дата поступления в больницу:
Время курации:
Кем направлена:
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV
Диагноз при поступлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Не исключается ОИМ в перегородке. Артериальная гипертензия степень III Риск IV
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Хроническая сердечная недостаточность 1ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Жалобы при поступлении

Ведущие жалобы: Больная предъявляет жалобы на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею.
Дополнительные жалобы: На головную боль, слабость, боли в пояснице.

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 22 ноября 2007 года, когда ночью появились сильные давящие боли за грудиной и области сердца, иррадиирующие в левую руку, левое плечо и шею; общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к утру того дня. Ранее подобные боли наблюдались (Впервые в 1990 году с периодичностью раз в 2 года) и быстро купировались пероральным приемом корвалола. В поликлинике не наблюдалась. Настоящие боли не купировались, а к утру усилились и появилось чувство жжения за грудиной.
Утром 22 ноября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в сердце и в пояснице. На приеме сделали ЭКГ, АД 180/100 мм.рт.ст. Помощь: Sol.Analgini 50%-2ml в/в. Sol.Droperidoli 0.25%-1 ml в/в. Нитроминт спрей сублингвально. С диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был подтверждён и, поскольку больная отмечала ухучшение состояния, она была госпитализирована в Терапевтическое отделение.



Anamnesis vitae

Родилась в 1957 году в селе ****** ****** края, в 1975 году переехала на постоянное место жительства в г. Хабаровск, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней школы. В возрасте 18 и 19 лет были роды. Работала продавцом в течение 15 лет. С 30 лет болеет Гипертонической болезнью. В 1990 году впервые появились загрудинные боли, которые купировались приемом корвалола. Нитраты и гипотензивные препараты никогда не применяла. В 1992 году выставлена 2 степень гипертонической болезни. Максимальное АД 210/120 мм.рт.ст. Лечение не получала. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. Операций, гемотрансфузий не было. Последние 15 лет работает в ЧП «******» кладовщиком.
Группа крови A(II)Rh+
Операций, гемотрансфузий не было
Туберкулез, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на пыльцу растений.
В течение 10 лет курила по 1 пачке сигарет в день. В настоящее время вредных привычек нет. Судимость отрицает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире с сыном 30 лет.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки

Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки в области пупка 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц снижен. Болезненность при ощупывании мышц Поясничного отдела, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Органы дыхания

Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легких в пределах нормы.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.
При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре Конфигураци сердца - нормальная. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины.
Границы сердца расшиерны влево на 1 см.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца приглушены,.
ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

Правая В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая Левый край грудины в IV межреберье
Левая На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя У левого края грудины в IV межреберье

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 8/ 8 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

Нейроэндокринная система

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ОИМ? ХСН 1ст. Артериальная гипертензия ст.3 риск 4. Поясничный остеохондроз.
Обоснование диагноза.
На протяжении последних 3 дней усилились головные боли, слабость. Появились давящие боли в области сердца и за грудиной, возникающие в покое на фоне физического и морального спокойствия. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника. Обратилась в поликлинику, где по ЭКГ впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, в связи с чем направлена в стационар. В анамнезе Артериальная гипертензия с подъемом АД свыше 200/100 мм.рт.ст., но регулярного лечения не получала, эпизодически принимала эналаприл.

Дополнительные методы исследований

План дополнительного обследования:
Общий клинический анализ крови
Анализ крови на сахар
Общий клинический анализ мочи
ЭКГ
Исследование крови на ВИЧ, RW, ВСК, Протромбиновый индекс, Холестерин
Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)
Исследование крови на наличие HBs Ag
Ультразвуковое исследование сердца и почек
Осмотр невролога, окулиста

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови от 23.11.2007
Гемоглобин 130 г/л
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 6,7х109/л

Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты моно-циты
3 - 0 0 1 65 28 9

Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз
Кровь на ВИЧ от 23.11.07: отрицательно
Заключение: патологических отклонений не выявлено
Общий клинический анализ мочи от 23.11.07:
Количество: 240 мл
Плотность: 1008 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отриц
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения
Слизь: отриц
Соли: отриц
Заключение: патологических отклонений не выявлено
Кровь на HBs Ag от 23.11.07:
НВs Ag Отрицательный
Ультразвуковое исследование сердца и почек от 23.11.07:
Заключения: структурных изменений не выявлено.
ВСК от 29-30/11-2007
16,00 – 9 минут
6,00 – 9 минут
Биохимический анализ крови от 26.11.07
Мочевина 4,7 ммоль/л
Холестерин 5,4 ммоль/л
АЛТ 0,51
АСТ 0,29
Протромбин 95%

ЭКГ от 23,11,07
Синусовый ритм, чсс 68, электрическая ось сердца отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса



Клинический диагноз

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 1В ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.


Дифференциальный диагноз

1.Инфаркт миокарда. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте - обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика - по ЭКГ.
2.Острая коронарная недостаточность. Это - затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как нет некроза.
3.Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте - отрицательным.
4.Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.
Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня.
Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.
5.Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепрота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

Лечение

Немедикаментозное:
Стол №10
Режим №1
2. Медикаментозное:
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Эднит 25мг 1т
Анальгин+димедрол при болях в/м
Кеторол 1 мл в/м
В период разгара заболевания разрешается минимальная двигательная активность (сидеть в постели, пользоваться ванной и туалетом). Ограничение снимают мо мере улучшения состояния больного. Однако, в течение последующих 2-6 месяцев следует ограничивать физическую нагрузку.

Дневник

Дата Осмотр Назначения
27.11.07 Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Больная жалуется на некоторую слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет Режим: свободный
Стол №10
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Эднит 25мг 1т
Анальгин+димедрол в/м
Кеторол в/м
28.11.07 Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Больная жалуется на головную боль, давящие боли за грудиной, отдающие в шею, жжение за грудиной, поли в спине. Температура тела 370 С. Частота дыхания 24 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 68 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет Режим: свободный
Стол №10
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Эднит 25мг 1т
Анальгин+димедрол в/м
Кеторол в/м
29.11.07 Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Больная жалуется на слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,50 С. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 140/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет Режим: свободный
Стол №10
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Кеторол в/м
30.11.07 Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Больная жалуется на некоторую слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,80 С. Частота дыхания 23 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 150/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет Режим: свободный
Стол №10
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Эднит 25мг 1т
Анальгин+димедрол в/м на ночь
Кеторол в/м
3.12.07 Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет Режим: свободный
Стол №10
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Эднит 25мг 1т
Кеторол в/м
4.12.07 Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 66 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет
Режим: свободный
Стол №10
Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к
Tab.Kardiomagnili 0.15 ½ в обед
Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза
Обзидан 0,04 1т 3 раза
Кеторол в/м

Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья в целом благоприятный. Учитывая характер течения заболевания у данной больной наиболее вероятный исход болезни - выздоровление. При хронизации процесса возможны такие осложнения, как развитие в последующем гипертонической болезни 3 стадии, если больная не будет лолучать лечение.
При данной форме стенокардии прогноз для работоспособности благоприятный. При условии выздоровления работоспособность восстанавливается относительно быстро. Приступать к работе можно через 1 месяц после выписки из стационара для профессий с незначительной физической нагрузкой, и через 2 месяца для профессий со значительной физической нагрузкой при условии, что после выписки больная будет продолжать лечение амбулаторно. Каких-либо дополнительных рекомендаций не требуется.

Этапный эпикриз

Больная ФИО, 50 лет, находится на стационарном лечении в Терапевтическом отделении ГКБ с 23.11.07; поступила в стационар 23 ноября 2007 года экстренно по направлению поликлиники № **.
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Предъявляла жалобы на умеренно выраженную общую слабость, на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею, головную боль, боли в пояснице.
При объективном обследовании обнаружены: АД 180/100 мм рт ст., пульс 80 уд. мин, нормальных свойств и качеств, границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены. Отклонений со стороны остальных систем и органов не выявлено.
Больная прошла полное обследование, включающее развернутые анализы крови и мочи, УЗИ сердца и почек, ЭКГ в Динамике, Консультации невролога и окулиста.
Диагноз при поступлении был подтвержден клинически.
В отделении был проведен курс полисиндромной терапии (Антикоагулянты, антиагреганты, анальгетики, нитропреператы, гипотензивные). Состояние улучшилось. Боли и гипертония купировались. За время пребывания в стационаре новых приступов не возникало.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение кардиальных и загрудинных болей, слабости, головных болей. Объективно после проведенного лечения отмечается: нормализация АД, положительная динамика ЭКГ.
Вероятность развития ОИМ сведена к минимуму.
Неврологические боли не исчезли. Необходима коррекция лечения.
Больная может быть выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано

Ограничение физической активности до уровня повседневной сроком на 3 месяца.
Диета сроком на 6 месяцев: пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует резко ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.
Амбулаторное лечение у кардиолога, невролога.
Прием бета блокаторов и ингибиторов АПФ регулярно
Прием антиагрегантов
Вытеснение из жизни любых физических и умственных нагрузок.

Источники

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: