Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии), инфекционным болезням:
«Аутоиммунный гепатит вариантная форма, сочетающаяся с первичным билиарным циррозом с системными проявлениями: артралгии, гипотиреоз как исход аутоиммунного тиреодита, длительно леченный урсофальком»


Перенесенные заболевания: детские инфекции, с 25 лет – варикозное расширение вен нижних конечностей, с 1995 г. – аутоиммунный тиреоидит с исходом в гипотиреоз, с 20 лет – хронический гастрит.

Анамнез заболевания: С 2006 года (43 года) беспокоит кожный зуд, слабость, утомляемость, головокружение, сонливость. При обращении к врачу в ноябре 2006 выявлена железодефицитная анемия (Нв 67 г/л), повышение активности АСТ до 168 ед/л, АЛТ до 145 ед/л, ГГТ до 178 ед/л. Проводилось лечение сорбифером, гептралом, эсливером. Отмечено повышение уровня Нв до 102 г/л, в б/х анализе крови от 12.12.06: АСТ 278 ед/л, АЛТ 314 ед/л, ГГТ 270 ед/л, ЩФ 1044 ед/л. В анализах от 22.12.06: anti-HAV IgM не обнаружены, HDV-РНК, HGV-РНК не обнаружены, TTV- ДНК обнаружена, в клиническом анализе крови – эозинофилия (8%), СОЭ 7 мм/ч, ПТИ в норме, в б/х анализе крови: АСТ 250 ед/л, АЛТ 380 ед/л, билирубин общий 25,5 мкмоль/л, прямой – 9,0 мкмоль/л, общий белок 84 г/л, альбумин 38 г/л, гамма-глобулины 18,6 г/л, ГГТ 575 ед/л (18 норм), ЩФ 651 ед/л (норма до 240), HBsAg, anti-HCV не обнаружены, РЭА и СА 19-9 в норме. Проведена КТ органов брюшной полости, заподозрена опухоль поджелудочной железы, лимфаденопатия и билиарная гипертензия на уровне дистальных отделов холедоха.
Обследована в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Амбулаторно при КТ органов брюшной полости диагностирована опухоль БДС, билиарная гипертензия (холедох до 1 см). Данных за распространение опухоли на магистральные сосуды брюшной полости не получено. Госпитализирована для обследования и оперативного лечения. В анализах эозинофилия 10 %, СОЭ 13 мм/ч, АСТ 159 ед/л, АЛТ 220 ед/л, билирубин общий 35 мкмоль/л, прямой – 9,3 мкмоль/л, общий белок 83 г/л, ЩФ 1440 ед/л, при колоноскопии патологии со стороны толстой кишки не выявлено, при ФГДС – аденоматозные разрастания по верхнему краю БДС (морфологически гиперпластический полип), при УЗИ брюшной полости картина застойного желчного пузыря без признаков внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии, множественные увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, при эндоскопической ультрасонографии очаговых образований поджелудочной железы и БДС, данных за панкреатическую и билиарную гипертензию не выявлено, обнаружены увеличенные лимфоузлы в воротах печени, полип желчного пузыря. Сделан вывод об отсутствии данных за опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны и билиарной гипертензии, в связи с лимаденопатией направлена на консультацию к гематологу.
При УЗИ в ГНЦ РАМН: портальная вена 15 мм, селезеночная – 9 мм, желчный пузырь 121-51 мм, в просвете уровень густой желчи, измененные лимфоузлы в воротах печени, в области малого сальника и забрюшинные диаметром до 20мм. Консультирована. – четких данных за лимфопролиферативное заболевание нет. Лимфаденопатия, вероятнее всего, носит реактивный или mts характер. Направлена на консультацию к гепатологу.
Обследована в гепатологическом центре КИБ №1: АСТ 160 ед/л, АЛТ 225 ед/л, билирубин общий 13 мкмоль/л, прямой – 0 мкмоль/л, общий белок 84 г/л, гамма-глобулины 2,4 г/л, ГГТ 438 ед/л, ЩФ 565 ед/л, маркеры вирусов гепатита В и С не обнаружены, ANA, AMA, anti-LKM -1 не обнаружены, ASMA 1:320. При УЗИ брюшной полости: желчный пузырь 102 – 49 , холедох 6 мм, воротная вена 11 мм. На основании выявленных иммунологических нарушений диагностирован аутоиммунный гепатит. Направлена на консультацию в Клинику нефрологии, внутренних болезней и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, где находилась на лечении с 05.03.2007 по 02.04.2007г.
При обследовании: клинический анализ крови в норме, АСТ 271-145 ед/л, АЛТ 346-158 ед/л, билирубин общий 2,0-0,8 мг/дл, прямой – 0,6 мг/дл, общий белок 8,1 г/дл, альбумин 4,1 г/дл, гамма-глобулины 1,8 г/дл, ГГТ 514-457 ед/л, ЩФ 858-682 ед/л, маркеры вирусов гепатита В и С не обнаружены, ANA, AMA, АМА М2 не обнаружены, ASMA 1:160. Признаков портальной гипертензии по данным УЗИ брюшной полости не выявлено, при эндо-УЗИ холадинамически незначимый аденоматоз папиллы, регионарная лимфаденопатия. При МРТ брюшной полости с в/в контрастированием и МР-холангиографии выявлен конгломерат лимфатических узлов в области ворот печени и по ходу брюшной аорты, складывалось впечатление о сдавлении общего печеночного и пузырного протоков лимфоузлами с незначительным расширением внутрипеченочных протоков. Таким образом, наиболее вероятным представлялся механический характер холестаза. Больная консультирована в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН – принято решение о проведении лапароскопии с биопсией образования в воротах печени, лимфоузла и печени с определением тактики ведения больной после получения данных морфологического исследования вышеуказанных образований.
11 апреля 2007г проведена лапароскопия с биопсией печени и лимфатического узла. В анализах в то время АСТ 120 ед/л, АЛТ 150 ед/л, ЩФ 1556 ед/л (норма до 270). При морфологическом исследовании ткани печени – хроническая воспалительная инфильтрация и фиброзирование, в ткани лимфоузла картина продуктивного реактивного лимфаденита с наличием туберкулезоподобных гранулем (с наличием клеток Пирогова- Ланхганса), при цитологическом исследовании жидкости из брюшной полости – эритроциты, лейкоциты 3-5-7 в п/зр с преобладанием лимфоцитов, многочисленные реактивно измененные клетки мезотелия. Рекомендована консультация в специализированном учреждении.
Препараты печени и лимфатического узла консультированы доцентом (кафедра патанатомии ММА им. И.М. Сеченова) – морфологическая картина соответствует первичному билиарному циррозу с гранулематозной реакцией в лимфатическом узле. Больная консультирована в клинике фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова – антитела к микобактериям туберкулеза, ДНК микобактерий туберкулезных комплексов в сыворотке крови и ткани лимфоузла не обнаружены.
С начал мая 2007 г начата терапия урсофальком в дозе 750 мг/сут. В анализах от 14.05.07 АСТ 67 ед/л, АЛТ 74 ед/л, ГГТ 269 ед/л, ЩФ 303 ед/л. Госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева для уточнения диагноза и лечения.
Консультация стекол биоптата ткани печени. Морфологическая картина не противоречит поражению печени при первичном билиарном циррозе. Стадия болезни 1-2 (деструкция желчных протоков – начало пролиферации). Гистологическая активности процесса – мягкое течение, стадия фиброза – 1. В анализах крови - АСТ 77-89-64 ед/л, АЛТ 95-91-76 ед/л, билирубин общий1,1-1,7 мг%, прямой – 9,0 мкмоль/л, общий белок 8,2 г/%, альбумин 4,4 г/%, ГГТ 192-146-126 ед/л, ЩФ 337-303 ед/л. АГМА 1:80.
Госпитализирована в клинику в марте 2008 г. с жалобами на незначительный зуд кожи, пигментацию. При МСКТ брюшной полости – лимфаденопатия не выявлена. Продолжалась терапия урсофальком в дозе 1000 мг/сут. Учитывая наличие признаков ПБЦ в сочетании с выраженным аутоиммунным компонентом обсуждался диагноз вариантной формы аутоиммунного гепатита, сочетающегося с ПБЦ.
Очередная госпитализация в октябре 2008г. В анализах – СОЭ 18мм/ч, эозинофилы 4,8 %, АСТ 50 ед/л, АЛТ 47 ед/л, билирубин общий 28,5 мкмоль/л, прямой – 6,3 мкмоль/л, общий белок 69,7 г/дл, гамма-глобулины 18,6 %, ГГТ 98 ед/л , ЩФ 366 ед/л. При иммунологическом обследовании: криоглобулины – отр, СРБ – отр, РФ – отр, комплимент 28 (20-40), ат к нат ДНК 19,62 (о-20 МЕ/мл), ANA – отриц., AMA – 1:40, АГМ – отриц., АТ к КЛ Ig M - 22,43- 17,8 МЕ/мл (до 7). После выписки продолжила прием урсофалька 1000мг/сут. Госпитализация в клинику в октябре 2009 г. для оценки эффективности проводимой терапии. Самочувствие больной в течение года без существенных перемен.
Последняя госпитализация в июле 2010г. В анализах крови Нв – 114 г/л, эозинофилы – 5,5%, АСТ 46 ед/л, АЛТ 49 ед/л, билирубин общий 22,5 мкмоль/л, ГГТ, ЩФ – в пределах нормы, Ig M - 232 мг/дл. УЗИ брюшной полости - умеренные диффузные изменеия печени, гепатомегалия, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Проводилась терапия урсофальком 1000мг/сут, L-тироксином (в связи с гипотиреозом с 1995 г.) после выписки продолжила прием препаратов. Сохранялся зуд кожи, умеренной интенсивности периодические боли в мелких суставах.
Настоящая госпитализация (11.01.11) для обследования и коррекции терапии.

Объективные данные при обследовании: состояние удовлетворительное. Температура 36,6 С. Рост 166см, вес 63 кг. Кожные покровы с участками гиперпигментации, чистые, умеренно влажные. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. При перкуссии грудной клетки – звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 72 в мин, Ад 115/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по Курлову размерами 10-9-8. Край печени закруглен, поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненная при пальпации. Точки желчного пузыря и поджелудочной железы при пальпации безболезненные. Селезенка не пальпируется, длинник 7 см. Стул – склонность к запорам. Комбинированный геморрой. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Варикозно-расширенные вены нижних конечностей.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови
дата Hb WBC Ne Ly Mo Eo Ba RBC HCT PLT СОЭ
31.01.11 115,4 4,8 51,63 52,12 9,46 6,15 0,65 3,88 33,4 220,0 5 мм/ч

Биохимические исследования
тест 12.01.11 31.01.11 норма
Белок альб. 50,4 50,8 58,8-69,6
α -1 3,7 3.6 1,8-3,3
α -2 8,5 8,4 3,7-13,1
β 13.4 12,7 8,9-13,6
γ 24,0 (1,8 г/л) 24,5 (1,3 г/л) 8,4-18,3
ЩФ 185 159 80-270
ГГТ 92 102 0-73
АСТ 64 56 0-40
АЛТ 68 61 0-40
Билирубин общ. 28 16,1 5,0-21,0
Прямой билирубин. 6,7
Железо 185 55 40-160

Реакция Вассермана – отр.
Маркеры вир. гепатитов - HBsAg, HBsAb, anti-HCV, HBcorAb – не обнаружены.
Иммунологическое исследование: АФП – 1,88 нг/мл (0-14,4), АТ к ДНК 20,34 (0-20), комплемент – 29,4 гем.ед (20-40), РФ, СРБ в пределах нормы.
Коагулограмма от 12.01.11: АЧТВ 1,07 (0,75-1,25), ПТИ – 104 (86-110).

ЭКГ от 12.01.11 – ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 74 в мин.

УЗИ органов брюшной полости от 12.01.11
Печень. Увеличена, правая доля 126х135 мм, левая доля 82х80 мм, хвостатая 35х20 мм, контуры достаточно ровные, паренхима неоднородна, умеренно диффузно изменена. Сосудистый рисунок печени не изменен. Печеночные вены диаметров – 7,5 мм, нижняя полая вена диаметром 11 мм. Основной ствол воротной вены 10 мм, направление кровотока правильное. В проекции круглой связки кровоток не определяется. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Лимфоузлы не визуализируются.
Желчный пузырь увеличен, поперечник 55 мм, стенки 1,5 мм, в просвете пузыря небольшое количество эхогенной желчи, камней не выявлено. Гепатохоледох не расширен, просвет его свободный.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие, эхоструктура неоднородная, умеренно гиперэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен.
Селезенка не увеличена, размерами 100х41 мм, структура однородная. Селезеночная вена 7,5 мм.
Заключение: выраженные диффузные изменения печени, гепатомегалия, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭГДС от 26.01.11
Вены пищевода не изменены. Хронический антральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Денситометрия.
Снижение НПК в поясничном отделе позвоночника до уровня остеопении -2,2 и в проксимальном отделе левого бедра до уровня остеопении -1,6.

Обоснование диагноза.

Возникновение болезни в среднем возрасте у женщины, наличие симптомов цитолиза: в дебюте заболевания – АСТ 250 ед/л, АЛТ 380 ед/л, на настоящую госпитализацию –АСТ 64 ед/л, АЛТ 68 ед/л, холестаза: в дебюте заболевания – прямой билирубин 9,0 мкмоль/л, ЩФ 651 ед/л, ГГТ 575 ед/л, на настоящую госпитализацию - прямой билирубин 6,7 мкмоль/л, ЩФ 185 ед/л, ГГТ 92 ед/л в отсутствии вирусной инфекции и данных за неалкогольный стеатогепатит; наличие иммунологических нарушений: эозинофилия в дебюте заболевания до 8 %, анемия Hb до 67 г/л, гипер гамма-глобулинэмия до 18,6 г/л, ускоренная СОЭ – 13 мм/ч, общий белок – 84 г/л, наличие аутоантител – АГМ 1:320, АМА 1:40; морфологических симптомов – деструкция желчных протоков, начало пролиферации и многосистемных страданий: лимфаденопатия, артралгии и артриты, тиреоидит с исходом в гипотиреоз, остеомаляци - позволяют говорить о вариантной форме аутоиммунного гепатита, сочетающегося с первичным билиарным циррозом.

Проводимое лечение.

Урсофальк 1000 мг/сут – гепатопротектор, назначен в связи с превалировании в морфолологической картинеданных за ПБЦ, оказывает влияние на иммунологические реакции в печени: уменьшает экспрессию МНС класса-1 и HLA-DR на мембране гепатоцитов. Принимать без перерыва в течение 4 лет, с последующей отменой при нормализации лабораторных печеночных показателей.
L-тироксин 150 мг для восполнения дефицита гормонов щитовидной железы.
CaD-никомед для профилактики и комплексной терапии остеопороза и его осложнений (переломы костей).
Фосамакс 70 мг в связи с остеомаляцией, для стимуляции остеогенеза, восстановления положительного баланса между резорбцией и восстановлением кости.
Рекомендовано избегать значительных физических нагрузок, исключить прием алкоголя и лекарственных средств, соблюдение диеты.

Прогноз.
Длительный пожизненный прием урсофалька и контроль лабораторных данных через 6 мес. с коррекцией терапии по показаниям.