Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки



Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, стадия 3, ФН 2

История болезни: Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, стадия 3, ФН 2

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, стадия 3, ФН 2»


I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: ________________
Возраст: 33 года
Профессия: не работает
Домашний адрес: _____________
Дата поступления в клинику: 15.10.2013

II. ЖАЛОБЫ

На момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в I плюснефа-ланговом суставе левой стопы, отечность его, покраснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, по-краснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефаланго-вого сустава левой стопы, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локте-вых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С.
На момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом су-ставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, головную боль, жар.
III. ANAMNESIS MORBI

Болеет в течение 1,5 лет. Впервые заболевание проявилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением темпе-ратуры кожи над ним, отечностью и ограничением подвижности. Указанные симп-томы появились ночью. Был выставлен диагноз подагра. После купирования при-ступа и исчезновения симптомов заболевание не беспокоило пациентку в течение года, однако стали появляться тофусы. Обострения заболевания случались в де-кабре 2012 года, феврале и июне 2013 года. Лечилась самостоятельно инъекциями диклобера, приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и воспа-лительных явлений. Последнее обострение наступило в ночь с 14 на 15 октября 2013 года. Поступила в стационар для коррекции лечения.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболе-ваний отмечает ветряную оспу, частые ОРВИ, ОРЗ. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицирован-ными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и крове-заменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Семейную предрасположенность к ревматоидным заболеваниям не отмечает. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Отмечает аллергию на некоторые пищевые продукты (не указывает, на какие конкретно), большие дозы антибиотиков (длительно принимала Клацид (клароитромицин, группа макролидов). Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

V. STATUS PRAESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Астенического типа телосложения. Рост 165 см., вес 49 кг. Кожа сухая, чи-стая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи нормальная. Видимые слизистые бледно-розовые. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Подкожная клетчатка развита хорошо. При пальпации молочных желез патологии не обнару-жено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены.

КОСТНО-МЫШЕЧНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.
Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов.
Пациентка неспособна быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланго-вых проксимальных и пястно-фаланговых суставах.
При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность.
Состояние остальных суставов в пределах нормы.
Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки астеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыха-ний – 18 в 1 минуту. Одышки нет. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки:
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница:

Линии

Правое легкое
Левое легкое
Парастернальная VI межреберье
Медиоклавикулярная VI ребро
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне XI грудного позвонка

Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов:
Пульс – 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в 1 мин.
АД – 120/85 мм. рт. ст. (нормальное для пациентки давлние – 90/60 мм рт.ст.)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Асцита и висцероптоза нет.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, доступен для глубо-кой пальпации во всех отделах.
Аускультация живота: перистальтика кишечника активная, 4 перисталь-тические волны в минуту.
Перкуссия печени: верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верх-ний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaris ventralis – нижний край VII ребра.
Нижняя граница печени: по l. axillaris anterior – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – 2см ниже реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 2 см ниже реберной дуги, по l. mediana anterior – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra  10 см; вертикальный по l. mediana  9 см; косой - 7 см. При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной.
Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции б/б, с-мы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка: при перкуссии поперечник – 4 см., длинник - 6 см., не пальпиру-ется. Места проекции селезенки и поджелудочной железы безболезненные.
Перитонеальные симптомы отрицательны.
Стул ежедневный, цвет кала обычный без патологических примесей.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покро-вов, отечность кожи не определяются. Почки не пальпируются. Точки почек и мо-чевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Ночью не мочится.
При аускультации отсутствует шум в реберно-позвоночном углу.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная контактна. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. К заболеванию больная от-носится адекватно, легко вступает в контакт. Мышечная сила соответствует воз-расту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной (на момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, по-краснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в колен-ных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых су-ставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С; на момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом су-ставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, головную боль, жар), данных анамнеза (болеет в течение 1,5 лет. Впервые заболевание про-явилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением температуры кожи над ним, отечностью и ограничением по-движности. Указанные симптомы появились ночью. Был выставлен диагноз подаг-ра. После купирования приступа и исчезновения симптомов заболевание не беспо-коило пациентку в течение года, однако стали появляться тофусы. Обострения за-болевания случались в декабре 2012 года, феврале и июне 2013 года. Лечилась са-мостоятельно инъекциями диклобера, приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и воспалительных явлений) и результатов объективного ис-следования (астенического типа телосложения, Отмечается деформация, припух-лость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфалан-говых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов; пациентка неспособна быстро сги-бать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах; при движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность), можно поставить предварительный диагноз:
1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. То-фусная форма. Активность 2, ФН 2.
2. Осложнение основного заболевания: нет
3. Сопутствующая патология: нет.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (СРП, мочевая кислота, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин).
4. Рентгенография коленных суставов.
5. ЭКГ.

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (15.10.2013)
Гемоглобин: 112 г/л
Эритроциты: 4,59х1012 /л
СОЭ: 41 мм в ч.
Лейкоциты: 11,8х109 /л
-палочкоядерные: 3%
-сегментоядерные: 63%
-лимфоциты: 18%
-моноциты:12%
-эозинофилы 3%
- базофилы 1%
Тромбоциты: 517х109/л
Заключение: анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз (моноцитоз).

2. Общий анализ мочи (15.10.2013)
Цвет: желтый
Реакция: щелочная
Прозрачность: мутная.
Белок: 0,06 г/л
Сахар: -
Эпителий (плоский): 3-5 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (15.10.2013)
Глюкоза: 4,08 ммоль/л
Билирубин: общий – 17,2 мкмоль/л, прямой –3,8 мкмоль/л
Мочевина: 13,7 ммоль/л
Креатинин - 0,133 ммоль/л
Общий белок: 79 ммоль/л
АсАТ – 43 Е/л
АлАТ – 19 Е/л
Холестерин – 7,0 Ммоль/л
СРП 13,3 мг/л
Мочевая кислота – 0,33 Ммоль/л

Заключение: Повышение уровня мочевины (норма – 2,61-8,35), уровня кре-атинина (норма 0,044-0,100), уровня холестерина крови (норма 2,99-5,3), СРП (норма до 10,0 мг/л). Уровень мочевой кислоты на верхней границе нормы (0,14-0,34).
Биохимический анализ крови (17.10.2013)
Мочевая кислота – 0,31 Ммоль/л
Заключение: Уровень мочевой кислоты на верхней границе нормы (0,14-0,34).
Биохимический анализ крови (22.10.2013)
Мочевая кислота – 0,35 Ммоль/л
Заключение: Уровень мочевой кислоты на верхней границе нормы (0,14-0,34).

4. ЦИК в сыворотке крови (15.10.2013): 69 ед.

5. Анализ мочи по Ничипоренко (17.10.2013).
Лейкоциты – 1000 в мл.

6. Рентгенография коленных суставов (21.10.2013). На рентгенограмме коленных суставов определяется остеопороз обоих коленных суставов. Сужение суставной цели коленных суставов с кистовидной перестройкой суставных по-верхностей. Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.

9. ЭКГ от 15.10.2013. Ритм синусовый, положение ЭОС вертикальная.

IХ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Симпто-мы и сущность болезней Подагра Болезнь Бехтерева Синдром Рейтера Ревмато-идный артрит Остеоарт-роз (пер-вичный)
Сустав-ный син-дром Дебют забо-левания: 1 плюсневый сустав, арт-рит другой локализации Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвон-ковые, ре-берно-позвонковые суставы Коленные, голено-стопные суставы, мелкие су-ставы стоп 2-3 пяст-но-фаланго-вые суста-вы, прок-сималь-ные меж-фаланго-вые суста-вы "Нагружен-ные" суста-вы нижних конечно-стей (тазо-бедренный, коленный)
Особен-ности клиниче-ского те-чения Клинические формы: рев-матоидопо-добная, ми-грирующий полиартрит, подострая, артритиче-ская Формы: цен-тральная, ри-зомиеличе-ская, пери-ферическая, скандилов-ская. Болеют молодые мужчины Тяжесть течения определя-ется пора-жением кожи и внутренних органов. Болеют молодые мужчины Быстро прогрес-сирующее, медленно прогрес-сирующее Эволютив-ное
Рентге-ноло-гические данные Сужение су-ставных ще-лей, дефекты костной тка-ни в эпифи-зах, "пробой-ники", эрозии суставных поверхностей Двусторон-ний сакрои-леит, пери-артикуляр-ный остеосклероз, сужение су-ставной щели Околосу-ставный диффузный остеопороз, асиммет-ричные эрозии су-ставных поверхно-стей Эпифи-зарный остеопо-роз, "узу-ры" хряща, кисты, анкилозы Неравно-мерное сужение су-ставной щели, уплотнение и расшире-ние замы-кающей пластинки эпифизов (остеофит)
Синовио-цито-
грамма Кристаллы уратов в си-новиальной жидкости Полинукле-арный цитоз, увеличение содержания белка, сни-жение вязко-сти Нейтрофи-лы (до 50 х 103 мл), цитофаго-цитирую-щие мак-рофаги, высок уро-вень ком-племента Лимфоци-тарный цитоз, увеличе-ние со-держания белка, ревмато-идные факторы Нормальная вязкость сино-виальной жидкости, нейтрофи-лез = 50%
Биопсия синови-альной оболочки Синовит с гиперемией, пролифера-цией сино-виоцитов, лимфоидной инфильтра-цией Пролифера-тивный си-новит, лим-фоциты, макрофаги, плазматиза-ция Отек, гипе-ремия, сла-бая лим-фоидная инфиль-трация тканей Пролифе-ративный синовит, "палиса-дообраз-ные клет-ки" Фиброзно-жировое перерожде-ние без пролифе-рации по-кровных клеток, ворсины атрофичны
Измене-ния со стороны крови Повышение содержания мочевой кис-лоты в крови (0,3 ммоль/л) В период обострения увеличение СОЭ и другие показатели активности процесса Лейкоци-тоз, увели-чение СОЭ Увеличе-ние СОЭ, диспроте-инемия, ревмато-идные факторы Отсутству-ют. При наличии синовита увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч
Пораже-ния внутрен-них
органов Подагриче-ская нефро-патия; тофу-сы в области суставов, век, крыльев носа Иридоцик-лит, ирит, аортиты, амилоидоз почек Кожа, сли-зистые оболочки, кератодер-мия ладо-ней и по-дошв, лим-фаденопа-тия Иридо-циклит, поражение почек (нефрит, амилои-доз), рев-матоид-ные узел-ки, поли-серозиты, увеличе-ние селе-зенки Отсутству-ют
Сущность заболе-вания Хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена, от-ложением в тканях кри-сталлов натриевой соли мочевой кислоты (уратов) Хроническое системное поражение суставов, преимуще-ственно по-звоночника, с ограничени-ем его по-движности за счет анкило-зирования апофизарных суствов, формирова-ние синде-стофитов Уретро-окуло-синови-альный синдром, возникаю-щий вслед-ствие хла-мидийной инфекции мочеполо-вого тракта Хрониче-ское си-стемное заболева-ние со-едини-тельной ткани с преиму-ществен-ным по-ражением перифе-рических суставов по типу эрозивно-деструк-тивного полиарт-рита Дегенера-тивное по-ражение су-ставного хряща со снижением механиче-ской стой-кости

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (на момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, по-краснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в колен-ных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых су-ставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С; на момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом су-ставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, головную боль, жар), данных анамнеза (болеет в течение 1,5 лет. Впервые заболевание про-явилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением температуры кожи над ним, отечностью и ограничением по-движности. Указанные симптомы появились ночью. Был выставлен диагноз подаг-ра. После купирования приступа и исчезновения симптомов заболевание не беспо-коило пациентку в течение года, однако стали появляться тофусы. Обострения за-болевания случались в декабре 2012 года, феврале и июне 2013 года. Лечилась са-мостоятельно инъекциями диклобера, приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и воспалительных явлений) и результатов объективного ис-следования (астенического типа телосложения, Отмечается деформация, припух-лость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфалан-говых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов; пациентка неспособна быстро сги-бать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах; при движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность); на основании данных лабораторных и инструментальных иссле-дований (ОАК (15.10): анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз (моноцитоз), ОАМ (15.10): моча мутная, реакция щелочная; биохимический анализ крови (15.10): По-вышение уровня мочевины, уровня креатинина, уровня холестерина крови, СРП, уровень мочевой кислоты на верхней границе нормы; ЦИК в сыворотке крови (15.10.2013): 69 ед; рентгенография коленных суставов (21.10.2013). На рентгено-грамме коленных суставов определяется остеопороз обоих коленных суставов. Сужение суставной цели коленных суставов с кистовидной перестройкой суставных поверхностей. Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.) можно выставить диагноз:
1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. То-фусная форма. Активность 2, стадия 2, ФН 2.
2. Осложнение основного заболевания: нет
3. Сопутствующая патология: нет.


XI. ЛЕЧЕНИЕ
План лечения:
1. Режим палатный;
2. Диета Б;
3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки):
Для снижения образования мочевой кислоты в организме:
Tab. “Adenuric” 0,080
D.t.d.N. 28
S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:
Tab. Naisulidi 2,0
S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:
1. Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения:
Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml
2. Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)
Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК
7. Массаж
8. Физиолечение

XII. ПРОГНОЗ

Ожидается улучшение состояния, однако полного излечения добиться не удастся. При соблюдении диеты, правильного образа жизни и придерживании назначенной терапии, прогноз для жизни благоприятный.

XIII. ДНЕВНИКИ
22.10.13
Жалобы на боли в суставах стоп, кистей, коленных суставах, общую слабость, жар.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки сухие, чистые, тургор снижен. Тоны сердца ритмич-ные, ясные. ЧСС – 80 уд. в мин. АД – 120/90 мм.рт.ст.. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.
1. Режим палатный;
2. Диета Б;
3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки):
Для снижения образования мочевой кислоты в организме:
Tab. “Adenuric” 0,080
D.t.d.N. 28
S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:
Tab. Naisulidi 2,0
S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:
1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения:
Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml
2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)
Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК.
7. Массаж.
8. Физиолечение.

23.10.13
Жалобы на боли в пораженных суставах, общую слабость. Состояние удо-влетворительное.
Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/85 мм.рт.ст. Дыхание ве-зикулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.
1. Режим палатный;
2. Диета Б;
3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки):
Для снижения образования мочевой кислоты в организме:
Tab. “Adenuric” 0,080
D.t.d.N. 28
S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:
Tab. Naisulidi 2,0
S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:
1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения:
Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml
2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)
Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК.
7. Массаж.
8. Физиолечение.

24.10.13.
Отмечает уменьшение болей в пораженных суставах. Состояние удовлетво-рительное.
Кожный покров и водимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 72 в мин. АД – 90/70 мм.рт.ст. Дыхание вези-кулярное. ЧД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
St. Localis: тофусы в области 1 плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставов кистей, локтевых суставов.
1. Режим палатный;
2. Диета Б;
3. С базисной целью (пациентка привезла препарат из стран прибалти-ки):
Для снижения образования мочевой кислоты в организме:
Tab. “Adenuric” 0,080
D.t.d.N. 28
S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды

4. С противовоспалительной целью:
Tab. Naisulidi 2,0
S. по 1 таблетке два раза в сутки.

5. Внутривенно капельно:
1 Спазмолитическое средство для улучшения периферического кро-вообращения:
Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml
2 Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)
Metprezoni 0.250 №2.

6. ЛФК.
7. Массаж.
8. Физиолечение.

IV. ЭПИКРИЗ

Больная ______________, 1980 г.р. поступила 15.10.2013 в ___________ в плановом порядке для коррекции лечения с жалобами на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, покраснение; болезнен-ность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С.

Болеет подагрой в течение 1,5 лет.

Были проведены исследования:
ОАК (Гемоглобин: 112 г/л, Эритроциты: 4,59х1012 /л, СОЭ: 41 мм в ч., Лейко-циты: 11,8х109 /л, -палочкоядерные: 3%, -сегментоядерные: 63%, -лимфоциты: 18%, -моноциты:12%, -эозинофилы 3%, - базофилы 1%, Тромбоциты: 517х109/л);
ОАМ (Цвет: желтый, Реакция: щелочная, Прозрачность: мутная, Белок: 0,06 г/л, Сахар: - , Эпителий (плоский): 3-5 в поле зрения, Лейкоциты: 1-2 в поле зре-ния.);
БАК (Глюкоза: 4,08 ммоль/л, Билирубин: общий – 17,2 мкмоль/л, прямой –3,8 мкмоль/л, Мочевина: 13,7 ммоль/л, Креатинин - 0,133 ммоль/л, Общий белок: 79 ммоль/л, АсАТ – 43 Е/л , АлАТ – 19 Е/л, Холестерин – 7,0 Ммоль/л, СРП 13,3 мг/л, Мочевая кислота – 0,33 Ммоль/л);
ЦИК (69 ед);
Rtg коленных суставов (Заключение: Rtg картина артрита II- III ст.)

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выстав-лен диагноз:
1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. То-фусная форма. Активность 2, ФН 2.
2. Осложнение основного заболевания: нет
3. Сопутствующая патология: нет.

За время нахождения в стационаре больная получала: Диета Б; С базисной целью: Tab. “Adenuric” 0,080
D.t.d.N. 28
S. по 1 таблетке 1 раз в день, запивая стаканом воды
С противовоспалительной целью: Tab. Naisulidi 2,0
S. по 1 таблетке два раза в сутки.
Внутривенно капельно: Спазмолитическое средство для улучшения перифериче-ского кровообращения:
Sol. Pentoxiphyllini 0,02% - 100 ml
Глюкокортикоидный препарат (противовоспалительный эффект)
Metprezoni 0.250 №2.
ЛФК, массаж, физиолечение.

Отмечается улучшение состояния.

Рекомендовано:

1. Наблюдение терапевта.
2. tab. “Adenuric” 0.080 N 28. По 1 таблетке в сутки, запивая стаканом воды.
3. Tab. Najsulidi 2.0 по 1 таблетке два раза в сутки.
4. Препараты кальция 3 раза в год
5. ЛФК, массаж, физиотерапия.
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: