Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.


=> Книги / Медицинская литература: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экологическая медицина | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология | Ядерная медицина

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Биология | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Генетика | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Лечебная физкультура / Физическая культура | Кардиология | Массаж | Медицинская реабилитация | Микробиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход / Сестринское дело | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Педиатрия | ПатоФизиология | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Скорая и неотложная медицинская помощь | Стоматология | Судебная медицина | Токсикология | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакогнозия | Фармакология | Фармация | Физиотерапия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Эндокринология | Эпидемиология | Этика и деонтология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III стадии

История болезни: ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III стадии

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени по АД, риск 4. в сочетании с НРМ по типу СПТ-ТП некоррегированная форма пароксизм от 25.10.15 с восстановление синусного ритма 26.10.15 АКШх4 (2009г.)»


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:
Возраст: / 64 лет
Пол: мужской
Дата поступления:26 октября 2015
Отделение: кардиологическое, палата 202.
Место жительства:
Место работы, профессия или должность: пенсионер, инвалид II группы
Кем направлен: перевод из гематологического отделения ПККБ
Диагноз направившего учреждения: ИБС. ГБ III ст, 3 ст, риск 4.
Диагноз основной: ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (недатированный). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени по АД, риск 4. в сочетании с НРМ по типу СПТ-ТП некоррегированная форма пароксизм от 25.10.15 с восстановление синусного ритма 26.10.15 АКШх4 (2009г.)
Сопутствующий: Множественная миелома, диффузно-очаговая, IIIстадия. Состояние после 2 курсов ХТ (PAD). Тромбофлебит v.cephalica. Метапластическая анемия легкой степени. ХОБЛ, средней степени тяжести, обострение. Бронхоэктатическая болезнь.
Осложнения: ХСН IIA/ II ФК. Двусторонний малый гидроторакс. ОЛЖН II Killip.

ЖАЛОБЫ

На момент курации пациент предъявляет жалобы на давящие боли в грудной клетке, без связи с физической нагрузкой, периодические, длительностью около 1 часа, ничем не купировал. Одышка при подъеме на 2 этаж, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение после умеренной физической нагрузки. Отеки нижних конечностей (до нижнее трети), усиливающиеся к вечеру. Частое повышение АД с симптоматикой (головокружение, мелькание мушек пред глазами). Общая слабость, снижение работоспособности. Кашель с трудноотходимой, скудной мокротой.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дебют ИБС в 2009 году, с развитием ОИМ. В этот период выявлено стойкое повышение АД. Ренее на ангинозные боли жалоб не предъявлял. В 2009 году проведено АКШх4. постоянную медикаментозную терапию не получал. Ситуационный прием антигипертензивных ЛП при повышении АД. Настояние ухудшение состояния в июне 2015 года, когда отметил появление немотивированной общей слабости, снижение массы тела, боли в поясничном отделе позвоночника. По поводу чего обратился на прием. Бвл госпитализирован в отделение ерапии ЦРБ г.Оса. выявлена анемия тяжелой степени. Проведен диагностический поиск. Исключена онкопатология органов ЖКТ, Органов МВС. На рентгенографии поражение поясничного отдела позвоночника. Консультирован профессором Желобовым. Диагноз : множественная миелома. Проведен первый курс ХТ. В октябре 2015 г. Госпитализирован для второго крса ХТ по схеме PAD. Настоящее ухудшение самочувствия 25.10.15 во второй половине дня на фоне небольшой физической нагрузки почувствовал резкую слабость, сердцебиение, головокружение. ЭКГ пароксизм ТП.СПТ, клинически отек легких. В экстренном порядке госпитализирован в ОРИТ (терапии). 25.10.15 восстановление синусного ритма, переведен в отделении гематологии. Ввиду сохраняющейся клиники отека легких пациент переведен в отделение кардиологии.
Анамнез заболевания по Е.М. Тарееву:

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Рос и развивался соответственно возрасту.
Работал сварщиком. В настоящее время не работает. Инвалид II группы
Вредные привычки отрицает.
Операции: АКШх4 в 2009
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез спокоен
Вирусные гепатиты, сахарный диабет, бронхиальную астму, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные заболевания: ГБ, ИБС, ПИКС 2009, миеломная болезнь август 2015, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь.
Гемотрансфузии отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общий осмотр. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Тип питания удовлетворительный: кожная складка над реберной дугой 1,5 см.
Рост 162 см, вес 54 кг. ИМТ= 20,57- нормальная масса тела.
Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Цианоз губ. Гиперемия, отек, болезненность при пальпации в правой локтевой ямке с распространением на внутреннюю поверхность плеча.
Периферические отеки на нижних конечностях до средней трети голеней, усиливаются к вечеру, холодные, неподвижные.
Лимфоузлы не увеличены, безболезненные.
Состояние мышц: в нормотонусе, умеренное развитие
Опорно-двигательный аппарат: пальпация поясничного и грудного отдела по паравертебральным линиям умерено болезненная. Пальпация реберно-грудинных сочленений болезненная. Суставы нормальной конфигурации, безболезненные.
Дыхательная система: жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой. Верхние дыхательные пути свободные. Форма грудной клетки правильная, ЧДД 22/мин. Симметричная, резистентность в норме.. Голосовое дрожание симметричное, ослаблено в нижних отделах легких. Перкуторно притупление легочного звука над всей поверхностью грудной клетки. Аускультативно: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах хрипы влажные мелкопузырчатые над всей поверхностью легких. Сатурация воздух 68%, Сатурация кислород 92 %
Сердечно-сосудистая система: Сердечного горба нет.Пульс 107/мин, симметричный, аритмичный, слабого наполнения и напряжения, дефицит пульса на 10 уд/мин по отношению к ЧСС. Пульсация артерий стоп сохранена. АД 160/85 мм.рт.ст. верхушечный толчок локализуется в 5 м/р слева по СКЛ. Границы ОТС: правая на + 0,5 см кнаружи от края грудины, левая-на 0,5 см кнаружи от СКЛ, верхняя-нижняя граница III ребра. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте, шумов нет.
Пищеварительная система: язык влажный, обложен белым налетом, атрофия сосочкового слоя. Миндалины не увеличены.
Живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Ординаты Курлова: 11см по СКЛ, 10см по срединной линии, 9см вдоль реберной дуги. Печень безболезненна при пальпации, край закруглен.
Большая кривизна желудка расположена на 1 см выше пупка(норма).
Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в панкреатических точках безболезненна.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: дизурических явлений нет. ССПО отрицательный с обеих сторон.
Нервная система: доступен контакту, ориентирован в месте и времени.
Эндокринная система: щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно размеры каждой доли не превышают размера дистальной фаланги большого пальца пациента.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз основной: ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени по АД, риск 4. в сочетании с НРМ по типу СПТ-ТП некоррегированная форма пароксизм от 25.10.15 с восстановление синусного ритма 26.10.15 АКШх4 (2009г.)
Сопутствующий:Множественная миелома, диффузно-очаговая, IIIстадия. Состояние после 2 курсов ХТ (PAD). Метапластическая анемия легкой степени. ХОБЛ, средней степени тяжести, обострение. Бронхоэктатическая болезнь.
Осложнения: ХСН IIA/ II ФК. Двусторонний малый гидроторакс. ОЛЖН II Killip.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический минимум.
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма, форрез белков)
Анализ крови (анемию и полицитемию)
Анализ мокроты
Эхокардиография (наличие гипертрофии и дилатации)
Дуплексное сканирование (проходимость сосудов и интактность клапанной системы. При наличии тромбоза глубокой венозной системы-оценка степени реканализации)
УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
Исследование функции внешнего дыхания Рентгенография грудной клетки (для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.)
Исследование газов артериальной крови (гипоксемию и гиперкапнию).
Компьютерная томография (степень и распространенность эмфиземы)
Электрокардиография (наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия)
Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (дополнительные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS-T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ

Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.

Коагулограмма от27.10.15
Протромбиновое время (сек) 14,8
АПТВ (сек) 44 (норма 37+-8)
Фибриноген (г/л) 8 (норма 2-4)
МНО 0,99 (0,9-1.3)
Заключение: норма

Скрининговый тест на инфекционные заболевания от 27.10.15
Микрореакция на сифилис (МПР) отрицательная

Биохимический анализ крови от 26.10.15
Показатель Норма Результат
Креатинин сыворотки 71.00-115.00 48.5
Мочевая кислота 142.00-420.00 274.00
Общий белок 65.00-85.00 45.90
Глюкоза 4.0-6.1 3.9
Мочевина 1.7-8.3 6.4
АЛАТ 0.00-40.00 16.30
АСАТ 0.00-38.00 20.50
Гамма-ГТП 0.00-50.00 22.40
Лактатдегидрогеназа 225.00-450.00 578.60
Креатининкиназа общая 195.00-450.00 23.10
Калий 3.30-5.50 3.94
Натрий 133.00-147.00 136.50
Хлориды 96.00-108.00 101.10
Магний 0.66-1.07 0.69
Кальций 2.02-2.60 1.87
Тропонин 0.000-0.020 0.025
Миоглобин 28.00-72.00 21.47

Заключение: Метапластическая анемия легкой степени
ОАК от 27.10.15
Сол-желт, реакция кисл, УВ 1018, белог 0,32 г/л, лей-4-6 вп.з. Эритр-0-1 в п.з. Эпителий плоский 0-1-3 а п.з., слизь+, Бактерии+
Заключение: воспалительная реакция.

Биохимический анализ крови от 02.11.15.
ПоказательнормаРезультат
СРП 0.00-5.00 135.64
Креатининкиназа общая 195.00-450.00 18.24
Тропонин 0.000-0.020 0.015
Миоглобин 28.00-72.00 0.00<21.00

ОАК от 27.10.15
Эр- 3.1 (4.0-5.0), Гемм 113 (130-160) Лей -5,5 (4.0-8.8), нейтр 94.4 (48.0-78.0), Лимф 1,7 (19.00-37.00) моно - 3,9 (3.0-11.0), Эоз - 0 (1.0 - 5.0), Баз 0 (0.0-1.0), СОЭ 45 мм/ч
ОАК от 02.11.15
Эр - 3,69, Гемоглобин -110, Тромбоц. - 291, Лейк - 5,7, палочк- 5, сегм - 77, лимф- 6, моно- 12, СОЭ 50 мм мм/ч
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Электрофорез белков от 27.10.15
Альбумины(%) 70.98 (норма 57.80-70.60)
Alfa 1- глобулины (%) 3,95 (норма 1.92-3.12)
Alfa 2- глобулины (%) 8.59 (норма6.27-9.09)
Beta- глобулины (%) 7.89 (норма7.75-12.60)
Gamma- глобулины (%) 8.58 (норма 12.00-19.50)
Исследование уровня общего глобулина в крови (%) 29.01 (норма 33.50-43.50)
Определение альбумин/глобулинового соотношения (%) 2.45 (норма1.20-2.30)
Заключение: Воспалительный процесс.
Коагулограмма от 27.10.15
Д-димер (мкг/мл) 6.43 (0.00-5.0)
Заключение: повышение Д-димера как проясление тромбоза и сопутствующей патологии.
ЭКГ от 27.10.15
Синусовая тахикардия 98 в мин, гипертрофия правого предсердия, гипоплазия левого желудочка, выраженные мышечные изменения.
ЭХО-КГ от 27.10.15
Гипокинез передней МЖП, общая сократимость достаточная. Дилатации, полостей нет. Выраженные мышечные изменения.
Дуплексное сканирование вен в/к Тромбы v.cephalica.

Биохимический анализ крови от 27.10.15
показатель норма Результат
СКФ 97.00-137.00 237.91
Креатинин сыворотки 71.00-115.00 34.40
СРП 0.00-5.00 123.52
Мочевая кислота 142.00-420.00 249.00
Общий белок 65.00-85.00 52.00
Глюкоза 4.0-6.1 3.2
Мочевина 1.7-8.3 5.5
Билирубин общий 0.00-20.50 32.1
Билирубин связанный 0.00-5.20 9.09
АЛАТ 0.00-40.00 14.60
АСАТ 0.00-38.00 22.20
Гамма-ГТП 0.00-50.00 21.00
Калий 3.30-5.50 3.89
Натрий 133.00-147.00 133.50
Хлориды 96.00-108.00 95.60
Кальций 2.02-2.60 1.76
Железо сывороточное 10.60-28.00 1.80
ОЖСС 20.0-67.0 45.1
Тропонин 0.000-0.20 0.019
Миоглобин 28.00-72.00 29.14
Индекс атерогенности 0.00-3.40 1.08
ЛПОНП 0.10-0.50 0.48
Хэолестерин 3.30-5.20 4.25
ЛПВН 1.40-1.70 2.09
ЛПНП 0.00-3.50 1.68
Триглицериды 0.5-1.7 1.1
Прокальцитонин 0.000-0.500 12.420

Заключение: острое воспаление, анемия, гипербиллирубинемия.
Рентгенография органов грудной клетки от 28.10.15
Усиление интерстиция по всем полям легкого, зоны неоднородного пинижения прозрасности. Двусторонний гидроторакс (больше слева) в пределах сосудов. Тень сердца умеренно расширена влево. Металлические пружины.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз основной: ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени по АД, риск 4. в сочетании с НРМ по типу СПТ-ТП некоррегированная форма пароксизм от 25.10.15 с восстановление синусного ритма 26.10.15 АКШх4 (2009г.)
Сопутствующий: Множественная миелома, диффузно-очаговая, IIIстадия. Состояние после 2 курсов ХТ (PAD). Тромбофлебит v.cephalica. Метапластическая анемия легкой степени. ХОБЛ, средней степени тяжести, обострение. Бронхоэктатическая болезнь.
Осложнения: ХСН IIA/ II ФК. Двусторонний малый гидроторакс. ОЛЖН II Killip.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный.
Стол № 10.
Rp.: Sol. NaCl 0.9%-250 ml. КCl 4%-20 ml. Mg SO4 25%-5 ml
D.S. Внутривенно капельно 1р/д в течении 5 дней
Фуросемид - салуретик
Rp.: Furosemidi 1%-2 ml.t.d. №5 in amp.. По 1 ампуле внутривенно после инфузионной терапии в течении 5 дней.
Гепарин - антикоагулянт прямого действия:
Rp.: Sol. Heparini 5 ml-25000 ED
D.S. По 0,5 мл (2500 ЕД) подкожно в живот 5 раза день.
Лизиноприл - Ингибитор АПФ:
Rp.: Tabl. Lisinoprili 0.01 №10
D.S. По ½ таблетке в 8.00 и 20.00 внутрь
Бисопролол - Бета1-адреноблокатор:
Rp.: Tabl. Bisoprololi 0.01 № 20
D.S. по ½ таблетки утром в 10.00
Амиодарон - антиаритмический препарат 3 группы:
Rp.: Tabl. Amiodaroni 0.2 № 10
D.S. По 1 таблетке в 9.00 внутрь
Кардиомагнил - антипромбоцитарный препарат
Rp.: Тabl. «Сardiomagnilum» 0.075 №10
D.S. По 1 таблетке в 19.00 внутрь
Верошпирон - калийсберегающий диуретик
Rp.: Tabl. Verospironi 0.005 №10
D.S. По 1 таблетке в 8.00 внутрь
Цефтриаксон - АБП, цефалоспорин
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 №10
D.S. Вводить внутримышечно по 1 флакону, предварительно разбавив в 3 мл новокаина. 1раз в день в 10.00
Беродуал - комбинированный бронхолитический препарат.
Rp.: Sol. «Berodual» 20ml
D.S. ингаляционно через небулайзер по 20 капель 3 раза в день.
Оксигентерапия.

ДНЕВНИКИ

.10.15
Т=37С
Жалобы на общую слабость, кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при минимальной физической нагрузке, жалобы на боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 100/60 мм.рт.ст. пульс 88 в минуту, ритмичный, симметричный. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Акцент II тона над аортой Дыхание через нос свободное. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах легких. ЧДД = 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез без особенностей
Рекомендовано:
Плановая терапия
Контроль ОАК, СРП, коагулограмма

.10.15
Т=36,8С
Жалобы на общую сдасоть, малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 130/80 мм.рт.ст. пульс 86 в минуту, ритмичный, симметричный. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные,шумов нет. Акцент II тона над аортой Дыхание через нос свободное. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах легких. ЧДД = 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез без особенностей
Рекомендовано:
Плановая терапия

.10.15
Т=36,6С
Жалобы на общую сдасоть, малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 115/85 мм.рт.ст. пульс 87 в минуту, ритмичный, симметричный. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные,шумов нет. Акцент II тона над аортой Дыхание через нос свободное. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах легких. ЧДД = 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез без особенностей
Рекомендовано:
Плановая терапия

.10.15
Т=36,9С
Жалобы на общую сдасоть, малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке.
Жалобы на общую слабость, кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при минимальной физической нагрузке, жалобы на боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 120/75 мм.рт.ст. пульс 86 в минуту, ритмичный, симметричный. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные,шумов нет. Акцент II тона над аортой Дыхание через нос свободное. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах легких. ЧДД = 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез без особенностей
Рекомендовано:
Плановая терапия

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
артериальный давление сердце боль
Пациент, лет. находился на стационарном лечении в отделении кардиологии/ревматологии ПКПКБ с 26.10.2015 по 4.11.2015 с диагнозом:
Диагноз основной: ИБС, ПИКС (ИМ 2009 переднеперегородный) стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени по АД, риск 4. в сочетании с НРМ по типу СПТ-ТП некоррегированная форма пароксизм от 25.10.15 с восстановление синусного ритма 26.10.15 АКШх4 (2009г.) Сопутствующий:Множественная миелома, диффузно-очаговая, IIIстадия. Состояние после 2 курсов ХТ (PAD). Тромбофлебит v.cephalica. Метапластическая анемия легкой степени. ХОБЛ, средней степени тяжести, обострение. Бронхоэктатическая болезнь. Осложнения: ХСН IIA/ II ФК. Двусторонний малый гидроторакс. ОЛЖН II Killip.
При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли в грудной клетке, без связи с физической нагрузкой, периодические, длительностью около 1 часа, ничем не купировал. Одышка при подъеме на 2 этаж, чувство перебоев в работе сердца, сердцебиение после умеренной физической нагрузки. Отеки нижних конечностей (до нижнее трети), усиливающиеся к вечеру. Частое повышение АД с симптоматикой (головокружение, мелькание мушек пред глазами). Общая слабость, снижение работоспособности. Кашель с трудноотходимой, скудной мокротой.
Из анамнеза заболевания: Дебют ИБС в 2009 году, с развитием ОИМ. В этот период выявлено стойкое повышение АД. Ренее на ангинозные боли жалоб не предъявлял. В 2009 году проведено АКШх4. постоянную медикаментозную терапию не получал. Ситуационный прием антигипертензивных ЛП при повышении АД. Настояние ухудшение состояния в июне 2015 года, когда отметил появление немотивированной общей слабости, снижение массы тела, боли в поясничном отделе позвоночника. По поводу чего обратился на прием. Бвл госпитализирован в отделение ерапии ЦРБ г.Оса. выявлена анемия тяжелой степени. Проведен диагностический поиск. Исключена онкопатология органов ЖКТ, Органов МВС. На рентгенографии поражение поясничного отдела позвоночника. Консультирован профессором Желобовым. Диагноз : множественная миелома. Проведен первый курс ХТ. В октябре 2015 г. Госпитализирован для второго крса ХТ по схеме PAD. Настоящее ухудшение самочувствия 25.10.15 во второй половине дня на фоне небольшой физической нагрузки почувствовал резкую слабость, сердцебиение, головокружение. ЭКГ пароксизм ТП.СПТ, клинически отек легких. В экстренном порядке госпитализирован в ОРИТ (терапии). 25.10.15 восстановление синусного ритма, переведен в отделении гематологии. Ввиду сохраняющейся клиники отека легких пациент переведен в отделение кардиологии.
Обследован:
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Коагулограмма от27.10.15
Протромбиновое время (сек) 14,8
АПТВ (сек) 44 (норма 37+-8)
Фибриноген (г/л) 8 (норма 2-4)
МНО 0,99 (0,9-1.3)
Заключение: норма
Скрининговый тест на инфекционные заболевания от 27.10.15
Микрореакция на сифилис (МПР) отрицательная

Биохимический анализ крови от 26.10.15
Показатель Норма Результат
Креатинин сыворотки 71.00-115.00 48.5
Мочевая кислота 142.00-420.00 274.00
Общий белок 65.00-85.00 45.90
Глюкоза 4.0-6.1 3.9
Мочевина 1.7-8.3 6.4
АЛАТ 0.00-40.00 16.30
АСАТ 0.00-38.00 20.50
Гамма-ГТП 0.00-50.00 22.40
Лактатдегидрогеназа 225.00-450.00 578.60
Креатининкиназа общая 195.00-450.00 23.10
Калий 3.30-5.50 3.94
Натрий 133.00-147.00 136.50
Хлориды 96.00-108.00 101.10
Магний 0.66-1.07 0.69
Кальций 2.02-2.60 1.87
Тропонин 0.000-0.020 0.025
Миоглобин 28.00-72.00 21.47

Заключение: Метапластическая анемия легкой степени
ОАК от 27.10.15
Сол-желт, реакция кисл, УВ 1018, белог 0,32 г/л, лей-4-6 вп.з. Эритр-0-1 в п.з. Эпителий плоский 0-1-3 а п.з., слизь+, Бактерии+
Заключение: воспалительная реакция.

Биохимический анализ крови от 02.11.15.
Показатель норма Результат
СРП 0.00-5.00 135.64
Креатининкиназа общая 195.00-450.00 18.24
Тропонин 0.000-0.020 0.015
Миоглобин 28.00-72.00 0.00<21.00

ОАК от 27.10.15
Эр- 3.1 (4.0-5.0), Гемм 113 (130-160) Лей -5,5 (4.0-8.8), нейтр 94.4 (48.0-78.0), Лимф 1,7 (19.00-37.00) моно - 3,9 (3.0-11.0), Эоз - 0 (1.0 - 5.0), Баз 0 (0.0-1.0), СОЭ 45 мм/ч
ОАК от 02.11.15
Эр - 3,69, Гемоглобин -110, Тромбоц. - 291, Лейк - 5,7, палочк- 5, сегм - 77, лимф- 6, моно- 12, СОЭ 50 мм мм/ч
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Коагулограмма от 02.11.15
Протромбиновое время (сек) 24,3
АПТВ (сек) 57 (норма 37+-8)
Тромбиновое время (сек) 27 (норма 19+-3)
Фибриноген (г/л) 5,4 (норма 2-4)
МНО 1,7 (0,9-1.3)
Заключение: гипокоагуляция.
Электрофорез белков от 27.10.15
Альбумины(%) 70.98 (норма 57.80-70.60)
Alfa 1- глобулины (%) 3,95 (норма 1.92-3.12)
Alfa 2- глобулины (%) 8.59 (норма6.27-9.09)
Beta- глобулины (%) 7.89 (норма7.75-12.60)
Gamma- глобулины (%) 8.58 (норма 12.00-19.50)
Исследование уровня общего глобулина в крови (%) 29.01 (норма 33.50-43.50)
Определение альбумин/глобулинового соотношения (%) 2.45 (норма1.20-2.30)
Заключение: Воспалительный процесс.
Коагулограмма от 27.10.15
Д-димер (мкг/мл) 6.43 (0.00-5.0)
Заключение: повышение Д-димера как проясление тромбоза и сопутствующей патологии.
ЭКГ от 27.10.15
Синусовая тахикардия 98 в мин, гипертрофия правого предсердия, гипоплазия левого желудочка, выраженные мышечные изменения.
ЭХО-КГ от 27.10.15
Гипокинез передней МЖП, общая сократимость достаточная. Дилатации, полостей нет. Выраженные мышечные изменения.
Дуплексное сканирование вен в/к Тромбы v.cephalica.

Биохимический анализ крови от 27.10.15
показатель норма Результат
СКФ 97.00-137.00 237.91
Креатинин сыворотки 71.00-115.00 34.40
СРП 0.00-5.00 123.52
Мочевая кислота 142.00-420.00 249.00
Общий белок 65.00-85.00 52.00
Глюкоза 4.0-6.1 3.2
Мочевина 1.7-8.3 5.5
Билирубин общий 0.00-20.50 32.1
Билирубин связанный 0.00-5.20 9.09
АЛАТ 0.00-40.00 14.60
АСАТ 0.00-38.00 22.20
Гамма-ГТП 0.00-50.00 21.00
Калий 3.30-5.50 3.89
Натрий 133.00-147.00 133.50
Хлориды 96.00-108.00 95.60
Кальций 2.02-2.60 1.76
Железо сывороточное 10.60-28.00 1.80
ОЖСС 20.0-67.0 45.1
Тропонин 0.000-0.20 0.019
Миоглобин 28.00-72.00 29.14
Индекс атерогенности 0.00-3.40 1.08
ЛПОНП 0.10-0.50 0.48
Хэолестерин 3.30-5.20 4.25
ЛПВН 1.40-1.70 2.09
ЛПНП 0.00-3.50 1.68
Триглицериды 0.5-1.7 1.1
Прокальцитонин 0.000-0.500 12.420

Заключение: острое воспаление, анемия, гипербиллирубинемия.
Рентгенография органов грудной клетки от 28.10.15
Усиление интерстиция по всем полям легкого, зоны неоднородного пинижения прозрасности. Двусторонний гидроторакс (больше слева) в пределах сосудов. Тень сердца умеренно расширена влево. Металлические пружины.
Получал лечение: Режим палатный.
Стол № 10.
Rp.: Sol. NaCl 0.9%-250 ml. КCl 4%-20 ml. Mg SO4 25%-5 ml
D.S. Внутривенно капельно 1р/д в течении 5 дней
Фуросемид - салуретик
Rp.: Furosemidi 1%-2 ml
D.t.d. №5 in amp.
S. По 1 ампуле внутривенно после инфузионной терапии в течении 5 дней.
Гепарин - антикоагулянт прямого действия:
Rp.: Sol. Heparini 5 ml-25000 ED
D.S. По 0,5 мл (2500 ЕД) подкожно в живот 5 раза день.
Лизиноприл - Ингибитор АПФ:
Rp.: Tabl. Lisinoprili 0.01 №10
D.S. По ½ таблетке в 8.00 и 20.00 внутрь
Бисопролол - Бета1-адреноблокатор:
Rp.: Tabl. Bisoprololi 0.01 № 20
D.S. по ½ таблетки утром в 10.00
Амиодарон - антиаритмический препарат 3 группы:
Rp.: Tabl. Amiodaroni 0.2 № 10
D.S. По 1 таблетке в 9.00 внутрь
Кардиомагнил - антипромбоцитарный препарат
Rp.: Тabl. «Сardiomagnilum» 0.075 №10
D.S. По 1 таблетке в 19.00 внутрь
Верошпирон - калийсберегающий диуретик
Rp.: Tabl. Verospironi 0.005 №10
D.S. По 1 таблетке в 8.00 внутрь
Цефтриаксон - АБП, цефалоспорин
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 №10
D.S. Вводить внутримышечно по 1 флакону, предварительно разбавив в 3 мл новокаина. 1раз в день в 10.00
Беродуал - комбинированный бронхолитический препарат.
Rp.: Sol. «Berodual» 20ml
D.S. ингаляционно через небулайзер по 20 капель 3 раза в день.
Оксигентерапия.
На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика основного заболевания. Рекомендовано продолжить лечение в стационарных условиях кардиологического отделения ПКПКБ.

ПРОГНОЗ

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как болезнь ИБС является хроническим прогрессирующим заболеванием и в анамнезе ПИКС (ИМ 2009г). Прогноз для жизни благоприятный, при соблюдении врачебных назначений и регулярном приеме лекарственных препаратов.

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: