Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Артериальная гипертония 3 степени, 3 стадия,риск 4.ИБС.Стенокардия напряжения ФК 3

История болезни: Артериальная гипертония 3 степени, 3 стадия,риск 4.ИБС.Стенокардия напряжения ФК 3

+1
Скачать бесплатно историю болезни:
«Артериальная гипертония 3 степени, 3 стадия,риск 4.ИБС.Стенокардия напряжения ФК 3»



Общие сведения.
Ф.И.О: XXX
Возраст: 65 лет.
Дата рождения: 15.03.1944 год.
Пол: женский
Семейное положение: вдова
Домашний адрес: г.Ульяновск,ул…
Образование:высшее-связист
Дата поступления в стационар: 21.04.2009 11.20мин
Дата курации:.
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь, 3 стадии, 3 степени риск 4.ХСН 2А
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психоэ-моциональной ,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи ,отрыжку,изжогу.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 2003 года после психо-эмоционального стресса(смерть супруга).Тогда возникла артериальная гипертензия,которая проявлялась головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств.В 2004 году обратилась в поликлинику по месту жительства где был назначен препарат диакарб,принимала по схеме. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. В мае 2006 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в больницу был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.
Стационарное лечение в УОКГВВ в 2005,2006 г.Санаторное лечение в Анапе.


Анамнез жизни.
Родилась в 15 марта 1944 года в городе Самара, в полной семье, была единственным ребенком.Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена хорошо. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет одна.
Семейно-половой анамнез: менархе в 14 лет,цикл 28 дней,продолжительность 4 дня.Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет.Беременностей 4,роды 1,аборты-3. В48 лет- менопауза,климакс протекал без выраженных расстройств.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: димексид,никотиновая кислота,новокаин,
Семейный анамнез: замужем с 1964 года, имеет одну дочь.На данный момент вдова..
Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.Отец умер от CR легких.
Перенесенные операции:1970 г-аппендэктомия
2003 год-лапароскопия по поводу камня правой почкиВ течении жизни сделала 3 аборта
Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Объективное обследование.
1. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное
2. Телосложение правильное, астеническое.
3. Рост – 162 см, вес – 80 кг. Индекс массы тела по Кетле – 30,5кг/м2.
4. выражение лица спокойное
5. Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Рубец в, в правой подвздошной области,размером 7-8 см,безболезненный,подвижный.. Акроцианоз умеренный.
6. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
7. Периферические отеки ног до нижней трети голени,симметричны.
8. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
9. Лимфатические узлы(подчелюстные,шейные,затылочные,околоушные,подьязычные,надключичные,подключичные) не пальпируются.
10. Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
11. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
12. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

2. Система органов дыхания.

Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:
Линия Справа Слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка


Верхняя граница легких:
Слева Справа
Высота стояния верхушек легких спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек легких сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких


На вд на выд суммар на вд на выд сумм
По среднеключичной линии 2 2 4 2 2 4
По задней подмышечной 3 3 6 3 3 6
По лопаточной 2 2 4 2 2 4

Аускультация:
Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.
.Бронхофония не изменена.



Сердечно-сосудистая система.
При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует.крупные сосуды шеи не изменены
Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости;
Граница Местонахождение
Правая По правому краю грудины в 4 межреберье
Левая На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalis
границы абсолютной сердечной тупости.
Правая У Левого края грудины в 5 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 5 ребре
Левая на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Поперечник сердца – 17 см (12 см).
Длинник сердца – 15 см (13 см).
Конфигурация сердца – митральная.
Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.

Предварительный диагноз и его обоснование.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание 1)Гипертоническая болезнь-т.к. вне связи с чем-либо имеет место
а)синдром артериальной гипертензии,который проявляется головными болями,преимущественной локализации в затылочной и височной областях,шумом в голове,появляющемся при повышении давления до 180/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 6 лет(диагностирована в 2003 году)
б)Кардио-гемодинамический синдром-гипертрофия миокарда левого желудочка-подтверждена перкуссией :относительная сердечная тупость смещена влево,верхушечный толчок слева от средне-ключичной линии.
2)III степень –т.к. имеет место повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.(рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ
3)III стадия т.к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии,сердечной недостаточности.
4)Риск 4 т.к.у больной имеет место артериальная гипертензия,пол,возраст старше 55 лет,ассоциированные заболевания-ИБС,которая присоединилась к ГБ в 2006 году.что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений.В ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.
5)Диагноз ИБС-т.к. имеются следующие ее формы:стенокардия напряжения ФК 3.Длительность заболевания с 2006 года.Диагноз потсавлен с учетом факторов риска ИБС(возраст 65 лет,психоэмоциональное напряжение,избыточная масса тела-индекс Кетле=30,5)
6)Стабильная стенокардия напряжения т.к. имеет место синдром стенокардии(приступы колющих и сжимающих болей слева от грудины,длительностью 15-20 мин,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние около 150-200 метров,подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.Стабильность стенокардии определяется тем,что с 2007 года количество и сила приступов не увеличивалась,продолжительность не превышает 15-20 мин.
7)ФК 2 т.к. выражено ограничение физической активности,возникновение приступов при ходьбе в умеренном темпе по ровной поверхности на расстояние до 200 метров или при подьеме на 3 этаж.
.
Осложнения основного заболевания Сердечная недостаточность-т.к с 2006 года у больной диагностирована ИБС.Стенокардия напряжения ФК 2 приступообразные боли (по 15 мин,1 раз за сутки) за грудиной,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние до 200 метров, подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.с 2008 года признаки левожелудочковой недостаточности(общая слабость,утомляемость,приступы инспираторной одышки в покой и при ходьбе на 200 м,при физ.нагрузке,что соответствует второй стадии.
Сопутствующие заболевания: ГЭРБ
- жалоб больного на боли в области эпигастрия, тошноту.
- истории заболевания - 13.11.2008 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.
- данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Симптом Ортнера положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;


План обследования больного.
1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии
3. общийанализ крови для исключения анемического синдрома,воспалительных изменений.
4. кровь на ЭДС(обязательный анализ)
5. глюкоза крови(обязательный анализ)
6. БХ крови , холестерин, Б-липопротеиды,триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, ,фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.
7. Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.
8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
9Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.
10.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
11.Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.

Результаты обследования.
Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

30.03.2009
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,02*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 119 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,86 норма
тромбоциты 180 - 350 310/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 1 норма
сегментоядерные 45 - 70 40 норма
лимфоциты 18 - 40 40 норма
моноциты 6 - 8 5 меньше нормы
свертываемость крови 6 – 8 мин начало- 3’45’’
конец- 4’50’’ меньше нормы
СОЭ 2 - 15 43 мм/ч повышено
Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная
свертываемость крови, высокая СОЭ.

22.04.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,09*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 124 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,93 норма
ретикулоциты 2 – 100/00 80/00 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7,3*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 4 норма
сегментоядерные 45 - 70 65 норма
лимфоциты 18 - 40 28 норма
моноциты 6 - 8 3 меньше нормы
СОЭ 2 - 15 33 мм/ч сильно повышено
Заключение: моноцитов меньше нормы, очень высокая СОЭ.


2. Анализ крови на RW.

Отрицательный

3. Общий анализ мочи.

22.04.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
удельный вес 1010 – 1020 1018 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. Слабо-кислая норма
белок 0,025-0,075 мг/сут 0 норма
эпителий плоский 0 - 3 1-2 в поле зр. норма
лейкоциты 1 - 2 1-2 в поле зр. норма
Заключение:показатели от нормы не отличаются

4. Биохимический анализ крови.

28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
холестерин 3,64 – 5,2 4.6 ммоль/л норма
бета-липопротеиды 35 – 55 34,5 ед норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 6 ммоль/л норма
протромбин 93 – 101 99% норма
мочевина 4,9 4,9
триглицериды
креатинин
ЛПНП
ЛПОНП



Заключение: показатели от нормы не отличаются.

Электрокардиография:
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС горизонтальная.Признаки гипертрофии левого желудочкаИзменения процессов реполяризации передней и боковых стенок левого желудочка
Эхокардиография:
Заключение: Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка утолщены.

УЗИ:
Печень имеет ровные контуры, не увеличена в размерах (левая доля –75х56мм, правая – 139х110 мм), паренхима нормальной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены.
Желчный пузырь 67х36 мм,стенка 1 мм.холедох 5 мм,селезеночная вена 6мм,печеночная вена без осложнений , нижняя полая вена без осложнений=16мм..
Поджелудочная железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка. Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.

Брюшная аорта. Диаметр – 16 мм, с признаками атеросклероза.
Почки: правая типично расположена,подвижная при дыхании,99*47мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена;левая типично расположена,подвижная при дыхании,99*46мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена.
Надпочечники не лоцируются.

Заключение:без патологий
Консультация окулиста:патологий не выявлено.
22.04.09ФГС:
Слизистая пищевода бледно-розовая с тускло-сероватым налетом.Кардия смыкается не полностью.В просвете желудка на тощак пенистый секрет.Складки эластичны.Слизистая тела бледнаяЮистончена.Привратник свободно проходим.Луковица 12перстной кишки емкая.
Заключение:рефлюкс-эзофагит 1 ст,недостаточность кардии.Атрофический гастрит.

IX. Дифференциальная диагностика:

У больной имеются следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии, синдром стенокардии, синдром недостаточности кровообращения. Наиболее важными являются синдромы артериальной гипертензии и стенокардия. Аналогично могут протекать: инфаркт миокарда, НЦД по кардиальному типу, пептический рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язвенная болезнь, патология межпозвоночных дисков шеи и др. Наиболее часто дифдиагноз проводят между первичной АГ и вторичной, между стенокардией и инфарктом миокарда


Гипертоническая болезнь:

Признак Первичная гипертоническая болезнь Вторичная гипертоническая болезнь У больной
Начало заболевания -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс
-наследственно-конституциональные особенности
-профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит Са)
-травмы черепа
-интоксикации (алкоголь, курение)
-нарушение жирового обмена
-отягощенная наследственность -заболевание почек у родителей
-почечное заболевание, инфекция мочевого тракта, гематурия, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозное заболевание почек)
-употребление различных лекарств или веществ (носовые капли, кокаин, НПВП)
-эпизоды потоотделения, головных болей, возбудимости (феохромоцитома)
-эпизоды мышечной слабости и тетании (альдостеронизм)
-сахарный диабет
-диффузный токсический зоб -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс
-наследственно-конституциональные особенности
-профессиональные вредности (постоянное напряжение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поваренной солью)
-травмы черепа

Течение длительное прогрессирующее длительное
Данные физикальных исследований -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево
-усиление верхушечного толчка (ГЛЖ)
-акцент второго тона над аортой -симптомы болезни Кушинга
-нейрофиброматоз кожи
-увеличение почек, выявленное пальпаторно (поликистоз)
-аускультативные шумы в области живота, над почечными артериями
- аускультативные шумы в области сердца и грудной клетки (коарктация аорты или аортит)
-ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или аортит) -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево (ГЛЖ)
-акцент второго тона над аортой
Ведущие этиологические факторы Не известны.
В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла. 1. Ренальная АГ
(двухстронний гломерулонефрит, диабетическая нефропатия,тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, односторонний пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз)
2.Вазоренальная АГ:
(ишемия почки (окклюзия почечных артерий, атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аневризма, тромбоз почечных артерий).
3.Эндокринная АГ
(феохромацитома; первичный гиперальдосторонизм – синдром Кона (аденома предстательной железы), адренокортикоидная карцинома, первичная надпочечниковая гипирплазия; гипотиреоз (уменьшение ЧСС и сердечного выброса); гипертириоз (увеличение ЧСС и сердечного выброса - высокое систолическое и низкое (нормальное) диастолическое АД)
4.Лекарственная АГ:
(адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин); НПВП (индометацин); глюкокортикоиды)
5.Алкогольная АГ
-хроническое употребление алкоголя.
6.Артериальная гипертензия у пожилых (лица старше 65 л.; АД выше 160/90 мм.рт.ст.; атеросклероз почечной артерии) Не известны.
В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла.

Заключение: Т. к. у больной не обнаружено поражение паренхимы почек и патологии эндокринной системы, факторы риска и данные физикальных и инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то можно сказать, что у нее первичная (эссенциальная) АГ.


Стенокардия:

Признак Стенокардия Инфаркт миокарда У больного
Ведущие этиологические факторы Атеросклероз венечных артерий Атеросклероз венечных артерий
Длительный спазм коронарных сосудов (лекарственный)
Тромбоэмболия коронарных сосудов. Атеросклероз венечных артерий
Факторы риска Ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение, алкоголизм, психоэмоциональные особенности личностного поведения, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, нарушение электролитного, водного баланса, генетическая предрасположен-ность, изменение реалогических свойств крови Ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение, алкоголизм, психоэмоциональные особенности личностного поведения, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, нарушение электролитного, водного баланса, генетическая предрасположен-ность, изменение реалогических свойств крови Гиподинамия, преклонный возраст, психоэмоциональные особенности личностного поведения
Течение Впервые возникшая, стабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, спонтанная стенокардия, нестабильная стенокардия Выделяют: ИМ с затяжным течением, рецидивирующий, повторный Стабильная стенокардия напряжения
Начало заболевания Приступообразное, кратковременное Приступообразное, длительное (>20 минут) приступообразное, кратковременное
Тяжесть Средней степени тяжести, стабильное Тяжелое, прогрессирующее Средней степени тяжести, стабильное
Локализация В средней части грудной клетки за грудиной, слева, в области шеи, нижней челюсти, в обеих руках В средней части грудной клетки за грудиной, в области сердца (справа, слева) В средней части грудной клетки за грудиной
Дополнительные признаки Первый эпизод боли остается в памяти Слабость, удушье, холодный пот

Заключение: При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами, при стенокардии боли длятся около 10 минут, купируются нитроглицерином; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная.

Т. о., в связи с тем, что у больной отсутствует status anginosus, ЭКГ-признаки, инфаркт миокарда можно исключить, следовательно, у больной ИБС: стенокардия.
Окончательный диагноз и его обоснование.
Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 6 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 180/100 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО КГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз артериальная гипертония III ст.
На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст.
На основании жалоб на нарушение пищеварения.боли в эпигастральной области и на основании инструментальных данных(ФГС) выставляется диагноз ГЭРБ 1 степени.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени,3 стадия,риск 4.ИБС:стенокардия напряжения. Осложнения: ХСН 2ФК. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ 1 ст,

Сведения об этиологии и патогенезе

Этиология ишемической болезни сердца:
1. Атеросклероз коронарных артерий;
2. Спазм коронарных артерий;
3. Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;
4. Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных фак¬торов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т.д.);
5. Анемия различных этиологии.

Патогенез ИБС:
При нарушении нейрогуморальной регуляции происходит спазм артерий, что повышает потребность миокарда в кислороде. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адреналовой системы активизация свертывающей системы крови, а также угнетение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоцитов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.

Этиология гипертонической болезни:
В основе болезни лежит патологическое функциональное состояние высших отделов центра, регулирующего АД.

Патогенез гипертонической болезни:
Величина АД зависит от соотношения минутного объема серд¬ца, и общего периферического сопротив¬ления сосудов. Ударный объем сердца определяет уровень АД, то¬нус периферических (в первую очередь — резистивных) сосудов, обусловливает ве¬личину диастолического АД.
Принято считать, что ГБ может быть следствием, по меньшей мере, 5 вариантов нарушений центральной гемодинамики: у 50—60% больных ОПСС повышено при нормальном МОС (1-й тип); МОС возрастает, но ОПСС не изменяется (2-й тип); ОПСС снижено, но не настолько, чтобы уравнове¬сить влияние значительно увеличенного МОС (3-й тип); ОПСС и МОС увеличива¬ются одновременно (4-й тип); ОПСС значительно повышено при уменьшении МОС (5-й тип).
Неоднородность полученных данных свидетельствует о многообразных нару¬шениях регуляторных механизмов в процессе эволюции ГБ, следствием чего стано¬вится сдвиг в ту или иную сторону результирующих влияний, определяющих уро¬вень МОС или ОПСС. У здоровых лиц повышение либо снижение АД при различ¬ной интенсивности обменных процессов обусловлено изменениями взаимодействия прессорной и депрессорной систем.
К прессорной системе относят:
• симпатико-адреналовую систему (САС);
• ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС);
• систему антидиуретического гормона (вазопрессина);
•систему прессорных простагландинов (тромбоксан А2, простагландин F2а);
• систему эндотелинов.
Депрессорная система включает в себя:
• барорецепторы синокаротидной зоны аорты;
• калликреин-кининовую систему;
• системы депрессорных простагландинов (А, D, Е2, простациклин h);
• предеердный натрийуретический фактор;
• эндотелийзависимый фактор релаксации (ЭФР).
Для начальных этапов развития ГБ характерна активация САС, увеличение уровня катехоламинов в крови и их суточной экскреции с мочой. У здоровых лю¬дей увеличение АД ведет к снижению активности САС, в то время как при АГ гиперадренергия и увеличение АД становятся однонаправленными процессами, что, возможно, связано с генетическими дефектами и нарушением барорецепторного контроля с отсутствием подавления активности САС либо с нарушением чувстви-тельности сосудов к норадреналину.
В результате активации САС включается ряд механизмов, обусловливающих увеличение АД:
• периферическая веноконстрикция с увеличением венозного возврата крови к сердцу и ростом ударного выброса;
• повышение ЧСС, что в сочетании с возрастанием У ОС ведет к увеличению СВ (и последующему повышению САД);
• стимуляция в1-рецепторов периферических артериол, ведущая к спазму резистивных сосудов и росту ОПСС (обусловливающего повышение ДАД).
На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек и увеличение в ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). Существует мнение, что катехоламины могут стимулировать клетки ЮГА без предшествующей ишемии. Известно, что под влиянием прямой стимуляции в-адренорецепторов возможно повышение уровня ренина без измене¬ния тонуса сосудов почек. В свете сказанного блокада в1 -рецепторов (в-адреноблокаторами) вполне целесообразна.
Выработка ренина запускает каскад превращений ангиотензина I (А I), кото¬рый под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформи¬руется в один из самых мощных прессорных факторов ангиотензина II - АН. Было выявлено существование двух типов рецепторов к A1-II – AT1 и АТ2: АТ1 рецепторы ответственны за вазоконстрикцию, задержку натрия и воды; АТ2-рецепторы связаны с вазодилатацией, увеличением диуреза и выведением натрия.
Увеличение количества АП стимулирует выработку в надпочечниках альдостерона, минералокортикоида, обусловливающего задержку натрия и воды с увели¬чением массы циркулирующей крови. Параллельно отмечается выработка антидиу¬ретического гормона гипофиза (вазопрессина), обладающего вазоконстрикторным действием и вызывающего задержку жидкости в организме.
В начальной стадии ГБ увеличивается скорость почечного кровотока, отмеча¬ется гиперфильтрация, что позволяет при необходимости быстро экскретировать из¬быток жидкости и ионов натрия. В последующем развивается дисфункция почек, при которой для удаления из организма избытка соли и воды уже необходимо по¬вышение системного АД.



План Лечения заболевания.
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

Рекомендовано нижеследующее лечение:

1)Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.


2)Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):


Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. N 20 in tab
S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день.


3)Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):


Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d. N 20 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.


4)Препараты,снижающие повышенную секрецию соляной кислоты-ингибиторы протоновой помпы
Rp: Omeprazoli 0.2
D.t.d № 30 in tab.
S.Принимать по 1 тб 1 раз в день утром, перед едой,запивая небольшим количеством воды.
5) Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:
ЛФК в палате

6) Санаторно-курортное лечение



Дневники.

22.04.2009
Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение . Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80/мин, АД – 135/85 мм.рт.ст.на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Небольшие отеки на ногах (нижняя треть голени).
Температура тела – 37,00С.

25.04.2009
Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение сохраняются. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 73уд/мин, АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.
Температура тела – 36,70С.


28.04.2009
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб на общую слабость, шум в голове, головокружение нет. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 70/мин, АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.
Температура тела – 36,60С.

Прогноз.

Прогноз для жизни – благоприятный, при адекватной терапии больные длительно сохраняют жизнедеятельность.
Прогноз для выздоровления – не благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – не благоприятный, трудоспособность утрачена.









ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Эпикриз.

Больная Распопова Зинаида Михайловна, 65 лет, 21.04.2009 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение УОКГВВ в плановом порядке.
Жалобы, предъявляемые при поступлении: одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психо-эмоциональной нагрузкой,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами). Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи ,отрыжку,изжогу.
Краткий анамнез: Впервые отметила повышение давления в 2003 году(в 59 лет). Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст.при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст. В мае 2006 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в больницу был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.
Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.
ЧД - 18. АД – 160/90 мм.рт.ст. Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.
ЧСС – 68/мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, стул оформлен. Имеются небольшие отеки на ногах. Умеренный акроцианоз. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание в норме, безболезненное.
На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов (данных УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ, был поставлен диагноз:
Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения 3 ф. к.
Осложнения:ХСН2 ФК,2А стадия
Сопутствующий: ГЭРБ 1 ст, недостаточность кардии. Ожирение.


Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: сильно повышенная СОЭ, повышение свертываемости крови.
Электрокардиография:
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС горизонтальная.Признаки гипертрофии левого желудочкаИзменения процессов реполяризации передней и боковых стенок левого желудочка


Эхокардиография:
Заключение: Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка утолщены.

ФГДС:рефлюкс-эзофагит 1 ст,недостаточность кардии.Атрофический гастрит
Консультации специалистов:
Окулист:без патологий

В соответствии с поставленным диагнозом назначено:
Лечение:
Медикаментозное (верапамил,эналаприл, аспирин,омепразол).
Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое - ЛФК).


Результаты проведенного лечения:
Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 140/80 мм.рт.ст.


Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию в той же дозе; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать скорую помощь
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов. Частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.
Рекомендации:
Эналаприл 10мг по 1таб 2 раза в день.
Аспирин 0,5 г ¼ таб. после обеда
Верапамил 0,08 по 1 тб 3 р. В день
Омепразол 200 мг по 1 тб 1 раз в день перед едой

Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: