Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии), кардиологии:
«И.Б.С.: стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риска IV»


II. Жалобы, предъявляемые:
1. При поступлении:
Жалобы:
А. Основные:
Синдром стенокардии:
• на кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, сжимающего характера возникающие после физической нагрузки (ходьба по ровной поверхности на расстояние 100-500 м., подъем более чем на 1 этаж), иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку, боли купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки.
Б. Дополнительные:
1) Синдром артериальной гипертензии:
• головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях);
• головокружения, потемнение в глазах, шум в голове, спутанность сознания, шаткость походки, утомляемость, плохой сон, общая слабость, плохое самочувствие, ухудшение памяти, слуха, зрения
• повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.) при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении раз в месяц
• на эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.
• тошнота, рвота

2) Синдром недостаточности кровообращения (левожелудочковой):
• одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 100-500 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), при увеличении АД
• общая слабость;
• утомляемость;
• иногда отеки на ногах в конце дня;

2. На день курации:
Жалобы:
1) Синдром АГ:
• повышение АД (максимально 180/90, рабочее 130/80), (на головную боль (тяжесть в затылке, висках), головокружение, спутанность сознания, шаткость походки, утомляемость, плохой сон) при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении раз в месяц
2) Синдром недостаточности кровообращения (левожелудочковой):
• одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 100-500 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), при увеличении АД
• общая слабость;
• утомляемость;
• иногда отеки на ногах в конце дня;


III. История настоящего заболевания – Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1994 года в возрасте 70 лет - стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращалась и не лечилась. В 1995 г. внезапно возникла сильная давящая боль за грудиной при чрезмерной физической нагрузке (поднятие тяжестей), которая прекратилась после прекращения нагрузки (в течение 20 минут). Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где прошла комплекс обследований (данных обследования не помнит), где диагностировали впервые ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I По назначению врача стала принимать при появлении болей нитроглицерин. В последующем загрудинные боли стали появляться около 1-2 раз в месяц при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения, купировались приемом нитроглицерина (сублингвально) или нитросорбида (только после приступа, постоянно не принимала). Приступы болей возникали чаще в осенне-зимний период. С годами заболевание прогрессировало. Больная стала ограничена в активности. Появилась одышка при ходьбе, слабость. При очередном обследовании на основании жалоб поставили диагноз ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК IIА. В дальнейшем проходила плановые обследования, где подтверждался диагноз и устанавливалась немедикаментозная (снижение физической нагрузки, диета, здоровый образ жизни и др.) и фармакологическая (нитроглицерин) терапии.
С 1996 г. впервые начало беспокоить повышение АД - 180/90 мм.рт.ст. (до этого измеряла только во время профилактических медицинских осмотров, со слов больного АД было 130/80 мм.рт.ст.),что проявлялось головной болью, возникающей в основном после психоэмоционального перенапряжения (чувство тяжести в затылочной, височной областях), которая проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождалась болью в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент было 180/90 мм.рт.ст (повышение АД обычно продолжалось до 2-3 часов и сопровождалось резкой головной болью, чувством «тумана перед глазами», головокружением, шумом в голове, проходило спонтанно после отдыха). По поводу головных болей и повышения АД периодически принимала капотен. За медицинской помощью обратилась к врачу в больницу, где был поставлен диагноз ГБ III степени, III стадии, риск 4. Назначенные врачом лекарства дома не принимал. Обострению и прогрессированию болезни способствует избыточное потребление соли, жирной и жареной пищи, психоэмоциональные стрессы и постоянное напряжение зрения на работе. В течение последних 4 лет заболевание осложнилось развитием недостаточности кровообращения - отмечает появление одышки на вдохе при физической нагрузке.
Больная получила инвалидность II группы.в 2000 году
Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.


IV. Перенесенные заболевания и операции:
Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
Операции:
- аппендэктомия (1947 год)
- геморроидэктомия (1961 год)
- холецистэктомия (1965 год)

V. Анамнез жизни – Anamnesis vitae:
1. Родилась 7 августа 1924 года в городе Ульяновске 2-м ребенком в семье рабочего. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания 9 классов средней школы получила среднее техническое образование. Работала бухгалтером, в 55 лет ушла на пенсию. Работа характеризовалась нервно-психическим напряжением. Бытовое положение считает нормальным (не удалось собрать более точных данных).
2. Наследственность: не отягощена
3. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
4. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузия в 1961 и 1965 годах.
5. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
6. Экспертный анамнез: инвалид II группы с 2000 года


VII. Предварительный диагноз и его обоснование:
Диагноз: И.Б.С.: стабильная стенокардия напряжения III ФК
Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риска IV
Осложнения: Н II А

Обоснование диагноза: ИБС:
Диагноз: ИБС – т. к. имели место следующие её формы. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Н II А.
Длительность заболевания - с 1994 г. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно:
1. Возраст, пол (женщины > 55 лет)
2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление > 140/90 мм. рт.ст. (максимально до 180/90 мм.рт.ст) и прием гипотензивных пре¬паратов)
3. Избыточная масса тела (ожирение I степени) (индекс Кетле 25,3 кг/м2)
4. Гиподинамия
5.Частые психоэмоциональные перенапряжения



Обоснование диагноза: стабильная стенокардия напряжения III ФК ставится на основании наличия:
Синдром стенокардии:
• на кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, сжимающего характера возникающие после физической нагрузки (ходьба по ровной поверхности на расстояние 100-500 м., подъем более чем на 1 этаж), иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку, боли купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки.
Подтверждение стабильной стенокардия: в течение года у больного:
• количество приступов не увеличивалось;
• продолжительность приступа боли не более 15 мин.;
• снижение толерантности к физической нагрузке;


Обоснование диагноза: III ФК - т. к. присутствуют характерные признаки:
• ограничение физической активности;
• приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 метров, при подъеме на 1-2 этажа;
• возможны редкие приступы стенокардии покоя.


Обоснование диагноза: Гипертоническая болезнь на основании:
1) синдром артериальной гипертензии –
• повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., обычное АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях
• головокружения, потемнение в глазах, шум в голове, спутанность сознания, шаткость походки, утомляемость, плохой сон, общая слабость, плохое самочувствие, ухудшение памяти, слуха, зрения
• на эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.
• тошнота, рвота


Обоснование диагноза: Гипертоническая болезнь II стадии:
На основании физического обследования:
Верхушечный толчок справа на 1 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, положительный, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка. cor aortale
При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, незначительный систолический шум, акцент II тона над аортой. Отмечается некоторое смещение левой границы сердца влево.

Обоснование диагноза: Гипертоническая болезнь III степени
Синдром АГ: повышенное АД ( максимально 180/90, рабочее 130/80 ).

Обоснование диагноза: риска IV: имеется нали¬чие ассоциированного заболевания (стенокардия, сердечная недостаточность, независимо от степени АГ). Риск развития сердечно-сосудистых осложнении в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Обоснование диагноза: недостаточность кровообращения II А стадии
2) Синдром недостаточности кровообращения (левожелудочковой):
• одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 100-500 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), при увеличении АД
• общая слабость;
• утомляемость;
• иногда отеки на ногах в конце дня;
На основании физического обследования:
Аускультация легких. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей


На основании вышеперечисленных данных выставляется предварительный клинический диагноз:
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК.
Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV.
Н II А.

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.


VIII. План лабораторного обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови на RW
4. биохимический анализ
5. электрокардиография
6. эхокардиография
7. УЗИ органов брюшной полости ( тщательно почки, печень)
8. Фоновая РЭГ
9. Консультация окулиста.
Данные лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови от 28.11.03.
Показатели: У больного: Норма Интерпретация:
гемоглобин 136 г\л 120-140 N
эритроциты 4.7*1012/л 3,7-4,7 N
цветной показатель 0.8 0,8-1,0 N
количество лейкоцитов 3,5*109/л 4,0-9,0 N
эозинофилы 3 0-5 N
сегментоядерные 60 45-70 N
лимфоциты 24 18-40 N
моноциты 4 6-8 20 минут) приступообразное, кратковременное
Состояние Средней степени тяжести, стабильное Тяжелое, прогрессирующее Средней степени тяжести, стабильное
Признаки резорбционно-некротического синдрома Отсутствуют Всегда присутствуют (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, повышение активности ферментов в крови (КФК. АСТ, АЛТ, ЛДГ), тропонины Т, И, миоглобин) Отсутствуют
Локализация В средней части грудной клетки за грудиной, слева, в области шеи, нижней челюсти, в обеих руках В средней части грудной клетки за грудиной, в области сердца (справа, слева) В средней части грудной клетки за грудиной
Характер боли В виде давления, тяжести, жжения, сжатия, приступообразная, с ощуще-нием тревоги Интенсивный болевой синдром, разрывающие, жгучие боли, сопровождающиеся чувством страха смерти, холодным потом В виде давления, тяжести, сжатия
Продолжительность боли 1-5-15 минут >20 минут 10-15 минут
Фактор, умень-шающий боль Купируется нитроглицерином (через 1-2 минуты) Не купируется нитроглицерином, наркотики Купируется нитроглице-рином (через 1-2 минуты)
Иррадиация Левое плечо, левая рука, лопатка, внутренняя поверхность предплечья до 4-5 пальца, челюсть Левое плечо, левая рука, лопатка, внутренняя поверхность предплечья до 4-5 пальца, челюсть В левое плечо
Факторы, способствующие возникновению Физическая нагрузка, психоэмо-циональное напряжение, воздейст-вие холода, обильный прием пищи, обострение сопутствующих заболе-ваний -недостаточность коллатеральных связей между коронарными сосудами и нарушение их функции;
-усиление тромбообразующих свойств крови;
-повышение потребности миокарда в кислороде;
-нарушение микроциркуляции в миокарде; Физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, воздействие холода (осенне-зимний период)
Дополнительные признаки Первый эпизод боли остается в памяти Слабость, удушье, холодный пот
Заключение:
Стабильную стенокардию напряжения при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами, при стенокардии боли длятся 10-15 минут, купируются нитроглицерином. отдыхом; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ, АСТ и т. д. не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.
Таким образом, в связи с тем, что у больного отсутствует status anginosus, ЭКГ-признаки, признаки резорбционно-некротического синдрома, инфаркт миокарда исключен, следовательно, у больного ИБС. Стенокардия напряжения.

Г.Б. необходимо диагностировать от симптоматических АГ
В первую очередь нужно обратить внимание на
• Возраст больного – моложе 20 и старше 60 лет
• Остро возникающее и стойкое повышение АД
• Очень высокое АД
• Злокачественное течение АГ
• Наличие симпатико-адреналовых кризов
• Заболевание почек в анамнезе
Признак Первичная (эссенциальная) гипертоническая болезнь Вторичная (симптоматическая) гипертоническая болезнь У больного
Началу за-болевания способст-вует -нервно-психическая травматизация (ост-рая или хроническая), психоэмоциональ-ный стресс
-наследственно-конституциональные осо-бенности
-профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поварен-ной солью, дефицит Са)
-травмы черепа
-интоксикации (алкоголь, курение)
-нарушение жирового обмена
-отягощенная наследственность -заболевание почек у родителей
-почечное заболевание, инфекция мочевого тракта, гематурия, злоупотребление анальге-тиками (паренхиматозное заболевание почек)
-употребление различных лекарств или веществ (носовые капли, кокаин, НПВП)
-эпизоды потоотделения, головных болей, возбудимости (феохромоцитома)
-эпизоды мышечной слабости и тетании (альдостеронизм)
-сахарный диабет
-диффузный токсический зоб -нервно-психическая трав-матизация (острая или хро-ническая), психоэмоцио-нальный стресс
-наследственно-конститу-циональные особенности
-профессиональные вред-ности (постоянное напря-жение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поваренной солью)
-травмы черепа
Величина АД Непостоянная Постоянная повышенная Непостоянная ( в среднем 150-160/80 мм. рт. ст., максимально 200/100 мм. рт. ст.)
Гипотензивная терапия эффективна малоэффективна эффективна
Течение длительное прогрессирующее длительное
Данные физикальных исследований -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево
-усиление верхушечного толчка (ГЛЖ)
-акцент второго тона над аортой -симптомы болезни Кушинга
-нейрофиброматоз кожи
-увеличение почек, выявленное пальпаторно (поликистоз)
-аускультативные шумы в области живота, над почечными артериями
- аускультативные шумы в области сердца и грудной клетки (коарктация аорты или аортит)
-ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или аортит) -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево (ГЛЖ)
-акцент второго тона над аортой
Ведущие этиологические факторы Не известны.
В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла. 1. Ренальная АГ
(двухстронний гломерулонефрит, диабети-ческая нефропатия,тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, односторонний пиело-нефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз)
2.Вазоренальная АГ:
(ишемия почки (окклюзия почечных артерий, атеросклероз почечных артерий, фибромуску-лярная дисплазия, аневризма, тромбоз почеч-ных артерий).
3.Эндокринная АГ
(феохромацитома; первичный гиперальдосто-ронизм – синдром Кона (аденома пред-стательной железы), адренокортикоидная карцинома, первичная надпочечниковая ги-перплазия; гипотиреоз (уменьшение ЧСС и сердечного выброса); гипертириоз (увели-чение ЧСС и сердечного выброса - высокое систолическое и низкое (нормальное) диас-толическое АД)
4.Лекарственная АГ:
(адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин); НПВП (индометацин); глюкокортикоиды)
5.Алкогольная АГ
-хроническое употребление алкоголя.
6.Артериальная гипертензия у пожилых (лица старше 65 л.; АД выше 160/90 мм.рт.ст.; атеросклероз почечной артерии) Не известны.
В основе лежит срыв нор-мальной неврогенной и/ или гуморальной регуля-ции сосудистого тонуса с постепенным формирова-нием органических изме-нений сердца и сосудис-того русла.
Факторы риска -Избыточная масса тела
-Метаболический синдром Х
-Избыточное потребление алкоголя
-Избыточное потребление соли
-Низкая физическая активность
-Психоэмоциальный стресс
-Пол, возраст (> 55 лет) -Возраст моложе 20 и старше 60 лет
-постоянно повышенное диастолическое АД
-частые кризы с клиникой симпатико-адреналового возбуждения
-прогрессирующее течение
-наличие в анамнезе заболеваний, вызывающих повышение АД Избыточная масса тела
Избыточное потребление соли
Низкая физическая актив-ность
Психоэмоциальный стресс
Пол, возраст
Патогенез Активация прессорной системы (САС), увеличение катехоламинов в крови. В результате включается ряд механизмов, обуславливающих повышением АД:
-вазоконстрикция с увеличением венозного возврата к сердцу
-повышение ЧСС и последующее повы-шение САД
- стимуляция β1- рецепторов перифери-ческих артериол, ведущая к спазму резистивных сосудов и росту ОПСС.
Увеличение адреналина приводит к спазму сосудов почек, активированию РААС, что приводит к выработке альдостерона, способствующего задержке воды и натрия с увеличением МЦК. Также увеличивается выработка вазопрессина в гипофизе, обла-дающим вазоконстрикторным действием. 1.Гиповолемия, гипернатриемия из-за снижения активности РААС.
2.Активация РААС из-за гиперперфузии почек, что ведет к спазму сосудов, увеличе-нию синтеза альдостерона.
3.Избыточная выраборка альдостерона.
4.Дисфункция щитовидной железы.
5.Не известен.
6.Уменьшение эластичности станок аорты Изменение взаимодействия прессорной и депрессор-ной систем.
Уменьшение эластичности стенок сосудов.
Заключение: Первичную АГ необходимо дифференцировать с вторичной ренальной и АГ у пожилых людей, а также эндокринной. При первичной важное значение имеет нарушение взаимодействия прессорной и депрессорной систем. При ренальной - поражение паренхимы почек. При эндокринной - повышение уровня альдостерона (с. Кона) или наличие заболевания эндокринной системы (СД, диффузный токсический зоб). Т. к. у больного не обнаружено поражение паренхимы почек и патологии эндокринной системы, а факторы риска и данные физикальных и инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то можно исключить ренальную и эндокринную АГ. Таким образом, можно с уверенностью сказать что у больного первичная (эссенциальная АГ).
X. Клинический диагноз и его обоснование:
На основании предварительного диагноза, полученных лабораторных и инструментальных данных и проведенного дифференциального диагноза считаю, что совокупность всех клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о диагнозе:
Диагноз: И.Б.С.: стабильная стенокардия напряжения III ФК
Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риска IV
Осложнения: Н II А

Данный диагноз поставлен на основании выявления
1) соответствующих факторов риска:
• (пол, возраст (мужчина 82 лет))
• психоэмоциональный стресс.
2)фоновых заболеваний (ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Н II А).
3) собранных жалоб:
• синдром артериальной гипертензии:
• синдром стенокардии:
• синдром недостаточности кровообращения:
• синдром кардиомегалии
4) истории настоящего заболевания;
5) данных объективного исследования
6) данных инструментальных исследований: (данных, ЭКГ):

Электрокардиография. RR=0.90, PQ=0.16, ЧСС - 68 уд/мин, QT 0.33, QRS 0.064
Заключение: синусовый ритм с частотой 68 в минуту. ЭОС – горизонтальная. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография
Створки митрального клапана умеренно уплотнены. Камеры сердца не расширены. Стенки левого желудочка не утолщены. Контрактильность ЛЖ – N.