Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Латинский язык | Массаж | Математика | Медицинская биология | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская информатика | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Стоматология | Судебная медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Урология | Фармакология | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3...

История болезни: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3...

0

Скачать бесплатно историю болезни:
«Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром»


I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: _________________
2. Возраст: 61 год
3. Пол: женский
4. Семейное положение: замужем
5. Профессия: пенсионер
6. Место жительства: _____________________
7. Дата поступления в стационар: 25.09.2012 г. 10:45
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Системная красная волчанка.
9. Предварительный диагноз при поступлении: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/ риск 3. Дисциркуляторная энцефалопатия, астено-невротический синдром.


II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

При поступлении: на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера.

На момент курации: те же.

Расспрос по системам органов:

Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.


Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система
Суставы нормальной конфигурации. Ограничения движения в суставах нет. Умеренная болезненность в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах.


Эндокринная система
Вес: 57 кг, рост: 165 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нарушен. Слух и зрение в норме.

Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)


III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин. Госпитализирована в связи с ухудшением состояния.

IV. История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские заболевания (корь, краснуха,). Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Наследственный анамнез не отягощен. Менопауза с 50 лет.


V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 165 см, вес 57 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. В конфигурации скелета деформаций не выявлено. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация. Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го
Медиаклавикулярная Нижний край 6-го
Передняя аксилярная Нижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярная Нижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярная Нижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
Паравертебральная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межреберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.

Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-72. Над сосудами патологических шумов не выявлено.

Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный одинакового наполнения на обеих руках, частота 72 в мин.

Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, не обложен белым налётом. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.


Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма нет. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.


Нервная система
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко, по существу, во времени ориентируется. Эмоционально лабильна, тревожна. Без суицидальных тенденций, без психоза. Сон нарушен, засыпает плохо, периодически просыпается по ночам. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко, по существу, во времени ориентируется. Эмоционально лабильна, тревожна. Без суицидальных тенденций, без психоза. Сон нарушен, засыпает плохо, периодически просыпается по ночам. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.


План обследования:
ОАК+тромбоциты, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, БАК (СРП, АлАТ, АсАТ, общий белок, мочевина, билирубин, креатинин), LE-клетки, антитела к ДНК, ревматоидный фактор, ЦИК, проба Реберга.

VI. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:
Показатели 26.09.2012 норма
Эритроциты 3,8 х 1012/л 3,5 - 4,5*10 /л
Гемоглобин 115 г/л 130 - 160г/л
Лейкоциты 4,2 х 109/л
4,0-7,0х109/л
Палочкоядерн. 1 2 - 4%
Сегментоядерн. 71 40 - 70%
Моноциты 2 2 - 8%
Эозинофилы 1 0-1%
СОЭ 14 1-15

Заключение: отмечается снижение гемоглобина


ОАМ:
Показатели 26.09.12 норма
Цвет Светло-желтая светло-желтая

Плотность 1008 1004 - 1024
Клетки эпителия 3-6 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты - 0-1 в п/з
Реакция слабокислая нейтр-слабокислая
Белок - до 0,033%
Заключение: повышено количество клеток эпителия в поле зрения

Биохимический анализ крови:
26.09.12г.
общий белок 63 норма: 65г/л
мочевина 3,8 норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л
общий билирубин 10,2 норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л
АлТ 29 норма: 8-56 Ед
Аст 38 норма: 5-40 Ед
СРП 3,6 норма: до 6 мг/л
прямой билирубин 2,2 норма: 0,9-4,3 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы
ЦИК в сыворотке крови 87 единиц N- 30-90 МЕ/мл
Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела:
Lе-клетки обнаружены 0-1:1002 N - 5:1000
анти-ДНК антитела – слабо положит. Титр -
Анализ мочи по Нечипоренко 27.09.12
Лейкоциты 0,25х106/л N- до 4,0х106/л в пределах нормы
Эритроциты не обнаружены

Анализ крови на ревматоидный фактор 29.09.12
Отрицательно < 8 МЕ/мл

ЭКГ 27.09.12
Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси

VII. Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера), анамнеза заболевания (Считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин), данных объективного обследования (Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах, АД – 130/80 мм рт. ст.) лабораторных и инструментальных методов исследования (Общий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела: анти-ДНК антитела – слабо положит.) можно поставить диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.

VIII. Дифференциальная диагностика

Следует проводить с:
1. Ревматизмом, для которого характерно: начало спустя 12 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции, поражение сердца в виде эндомиокардита, панкардита (боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмия, систолический шум в области верхушки), поражение суставов (сильные боли в крупных суставах, симметричность поражения, припухлость, гиперемия кожи, ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов), поражение кожи (кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки) и др.
2. Ревматоидным артритом. Характерно: утренняя скованность, боли при движениях или пальпации минимум в одном суставе, отечность периартикулярных тканей или выпот в полость сустава, подкожные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностях суставов, типичные рентгенологические изменения суставов (эпифизарный остеопароз, сужение суставной щели, узуры).
3. Системной склеродермией. Характерно: склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, артрит, фиброзирующий миозит, остеолиз ногтевых, иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже -–ног, поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит, дуоденит, нарушение моторики кишечника, поражение сердца, легких, почек.


IX. Лечение и его обоснование
Лечение СКВ включает следующие направления:
1. Лечебный режим
2. Лечебное питание
3. Фармакотерапия:
1) Глюкокортикостероиды
2) НПВС
3) цитостатические иммунодепрессанты
4) гепарин
5) дезинтоксикационная терапия
4. Плазмоферез
5. Гемосорбция


Режим – палатный
Диета – стол «П»
Медикаментозное лечение:
Медрол 4 мг утром
S. Мексибел 2,0 в/в №10
Сомнол 7,5 мг на ночь
Энаренал 5 мг х 2 раза в день
Омепразол 20 мг х 2 раза в день
S. Эмоксипин 3 %-5мл в/в капельно
Бикард 2,5 мг утром
ЛФК, массаж, консультация физиотерапевта
1. Медрол  международное наименование метилпреднизолон. Синтетический глюкокортикостероид, обладающий противовоспалительной, иммуносупрессивной и противоаллергической активностью, воздействует на углеводный, белковый, липидный обмен. Эффекты: уменьшение количества иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления, уменьшение вазодилятации, стабилизация лизосомальных мембран, уменьшение продукции простогландинов. Побочные действия: при длительном приеме гипергликемия, усиление выведения кальция и остеопароз, миопатия, панкреатит, ульцерогенное действие, повышение свертываемости крови, синдром Иценко-Кушинга. Противопоказания: системные грибковые инфекции, гиперчувствительность к составляющим препарата, беременность, лактация.

2. Мексибел – международное наименование этилметилгидроксипиридина сукцинат. Препарат для лечения заболеваний нервной системы. Оказывает антиоксидантное, антигипоксантное, мембранопротекторное, ноотропное, анксиолитическое, противосудорожное действие. Повышает устойчивость организма к стрессу.

3. Энаренал - Показания: Артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная), хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).

4. Сомнол - Показания: Преходящая, ситуационная и хроническая бессонница у взрослых (включая трудности засыпания, ночные и ранние пробуждения).

5. Бикард - селективный бета1-адреноблокатор без собственной СМА; оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.

6. Эмоксипин - Фармакотерапевтическая группа: Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции. оказывает благоприятное влияние на систему свертывания крови: тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает общий индекс коагуляции, удлиняет время свертывания крови. Усиливает процесс фибринолиза. Снижает вязкость крови, проницаемость сосудистой стенки. Стабилизирует мембраны клеток кровеносных сосудов и эритроцитов, повышает резистентность эритроцитов к механической травме и гемолизу. Обладает ангиопротекторными свойствами. Улучшает микроциркуляцию.

7. Омепразол - ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Омепразол оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.

X. Дневник наблюдения

26.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Боли в суставах летучего характера, эмоционально лабильна. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 74 удара/мин.

29.09.12. Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, внутреннюю тревогу, волнение, плохой сон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 72ударов/мин.

30.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, плохой сон, волнение, внутреннюю тревогу. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез- в норме. АД – 130/80мм.рт.ст.; пульс-77ударов/мин.


XI. Эпикриз
Больная _________________ была госпитализирована с диагнозом: « Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/ риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.» При поступлении предъявляла жалобы на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера. Из анамнестических данных известно, что считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин.
Объективно: Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 165 см, вес 57 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах. АД 130/80 мм.рт.ст.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови от 26.09.12: эритроциты - 3,6 х 1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты – 4,2 х 109/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 74%, моноциты – 2%, СОЭ - 14 мм/час; общий анализ мочи от 26.09.12: цвет - соломенно-желтый, реакция – слабокислая, удельный вес – 1008, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет, эпителий – плоский 3-6 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения; биохимический анализ крови от 26.09.12: общий белок  63 г/л, мочевина  3,8 ммоль/л, общий билирубин  10,2 мкмоль/л;прямой билирубин 2,2 мкмоль/л, АлТ – 29 Е/л, АсТ – 38 Е/л, СРП – 3,6. ЦИК в сыворотке крови 87 единиц.анализ крови на ревматоидный фактор отрицательный. ЭКГ от 26.10.99: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Анализ крови на LE клетки от 25.10.99: LE клетки обнаружены, 0 1:1002.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и лабораторных исследований был поставлен диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.
Проводится лечение: Омепразол 20 мг х 2 раза в день, Медрол 4 мг утром, Сомнол 7,5 мг на ночь, S. Эмоксипин 3 %-5мл в/в капельно, S.Мексибел 2,0 в/в №10, S. Милдокард 10% - 5мл в/в струйно, Энаренал 5 мг х 2 раза в день, Бикард 2,5 мг утром.



XII. Прогноз

В отношении жизни  относительно благоприятный
В отношении выздоровления  неблагоприятный
В отношении трудоспособности  временная утрата трудоспособности.

Похожие материалы: