Med-books.by - Библиотека медицинской литературы. Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика.
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


=> Книги: Акупунктура | Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Английский язык | Анестезиология и реаниматология | Антропология | БиоХимия | Валеология | Ветеринария | Внутренние болезни (Терапия) | Военная медицина | Гастроэнтерология | Гематология | Генетика | География | Геронтология и гериатрия | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Гомеопатия | ДерматоВенерология | Диагностика / Методы исследования | Диетология | Инфекционные болезни | История медицины | Йога | Кардиология | Книги о здоровье | Косметология | Латинский язык | Логопедия | Массаж | Математика | Медицина Экстремальных Ситуаций | Медицинская биология | Медицинская информатика | Медицинская статистика | Медицинская этика | Медицинские приборы и аппараты | Медицинское материаловедение | Микробиология | Наркология | Неврология и нейрохирургия | Нефрология | Нормальная физиология | Общий уход | О достижении успеха в жизни | ОЗЗ | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Паллиативная медицина | Паразитология | Патологическая анатомия | Патологическая физиология | Педиатрия | Поликлиническая терапия | Пропедевтика внутренних болезней | Профессиональные болезни | Психиатрия-Психология | Пульмонология | Ревматология | Сестринское дело | Социальная медицина | Спортивная медицина | Стоматология | Судебная медицина | Тибетская медицина | Топографическая анатомия и оперативная хирургия | Травматология и ортопедия | Ультразвуковая диагностика (УЗИ) | Урология | Фармакология | Физика | Физиотерапия | Физическая культура | Философия | Фтизиатрия | Химия | Хирургия | Экономическая теория | Эндокринология | Эпидемиология

=> Истории болезней: Акушерство | Аллергология и иммунология | Ангиология | Внутренние болезни (Терапия) | Гастроэнтерология | Гематология | Гинекология | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | Кардиология | Наркология | Неврология | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Профессиональные болезни | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Судебная медицина | Травматология и ортопедия | Урология | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Рефераты / Лекции: Акушерство | Аллергология и иммунология | Анатомия человека | Анестезиология и реаниматология | Внутренние болезни (Терапия) | Гигиена | Гинекология | Гистология, Цитология, Эмбриология | Диагностика | ДерматоВенерология | Инфекционные болезни | История медицины | Кардиология | Микробиология | Неврология | Озз | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | ПатоФизиология | Психиатрия | Стоматология | Травматология и ортопедия | Фармакология | Физиотерапия | Фтизиатрия | Хирургия | Эндокринология

=> Другие разделы: Авторы | Видео | Клинические протоколы / Нормативная документация РБ | Красота и здоровье | Медицинские журналы | Медицинские статьи | Наука и техника | Новости сайта | Практические навыки | Презентации | Шпаргалки




Med-books.by - Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков по ширине на 1/2 диаметра диафиза с захождением их

История болезни: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков по ширине на 1/2 диаметра диафиза с захождением их

0


Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков по ширине на 1/2 диаметра диафиза с захождением их по длине»



Паспортные данные.

1.____________
2.Возраст:52 года
3.Поступил: 14.03.13
3.Место жительства: ______________
4.Место работы: ______________


Жалобы.
На момент поступления жаловался на сильную боль в правой голени, нарушени функции правой нижней конечности.
В день курации жалобы на незначительную боль в правой голени, нарушение функции правой конечности.

Анамнез жизни.
Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и ближайших родственников отрицает. В детстве -простудные заболевания. Операций не было. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощён.

Начало и течение заболевания.
Травма 2.03.12: упал на правую ногу. Скорой была оказана первая медицинская помощь: произведена транспортная иммобилизация правой голени тремя шинами Крамера, транспортировка производилась лёжа, произведено введение обезболивающих средств: sol.Promedoli 1 ml в/м, sol.Dimedroli 1% - 1 ml в/м. Объём оказания первой медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи достаточный. В Докшицкой центральной районной больнице выполнен рентгеновский снимок. Был диагностирован закрытый перелом обеих костей правой голени со смещением на 1/2 ширины диафизов костей. Было произведено скелетное вытяжение. 13.03.13 было снято скелетное вытяжение и наложена гипсовая лангета от середины бедра до пальцев, направлен в ВОКБ для дальнейшего лечения.

Объективное обследование.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ : Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный . Лимфатические узлы не увеличение, обычной консистенции, подвижны. Костно-мышечная система без патологий.
Органы дыхания: Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 19/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено. Границы легких не изменены.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей легких.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения:
Пульс 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А.Д. 120/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы пищеварения:
Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, симметричен, участвует в дыхании. При поверхностная пальпация безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. В правом подреберье пальпируется край печени – закруглен, безболезненный. Размеры по Курлову:9-8-7см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочеполовой системы:
пальпация почек безболезненна, мочеиспускание безболезненное, количество мочи соответствует потребляемой жидкости. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный.

Локальный статус:
Пассивное положение правой нижней конечности. На правой голени по задней поверхности
наложена гипсовая лангета от середины бедра и до пальцев. Пальцы подвижны. Чувствительность сохранена. Пульс на тыльной поверхности стопы удовлетворительных свойств.

Протокол обследования:
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ правая левая
Деформация нет нет
Ось правильная правильная
Относительная длина
От акромиального отростка до концевой фаланги 3 пальца 84 см. 84 см.
Абсолютная длина плеча
От акромиального отростка до локтевого отростка 39 см. 39 см.
Абсолютная длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка 33 см. 33 см
Объём движений
Плечевой сустав
сгибание/разгибание
Отведение/приведение
Нар.ротация/внутр.ротация
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание

130/0۫/50
90/0۫/45
70/0۫/85
150۫/0۫/0۫
70۫/0۫/80۫

130/0۫/50
90/0۫/45
70/0۫/85
150۫/0۫/0۫
70۫/0۫/80
Длина окружности плеча
В в/3
В с/3
В н/3
34 см.
31 см.
26см.
34 см.
31 см.
26см.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформация Не удалось оценить нет
Ось Гипсовая лонгета правильная
Относительная длина от ости до внутренней лодыжки 98 см. 98см.
Абсолютная длина бедра от большого вертела до наружной поверхности коленного сустава Не удалось 51 см.
Абсолютная длина голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки Не удалось 49 см.
Объём движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание
Отведение/приведение
Нар.ротация/внутр.ротация
Коленный сустав
Разгибание/сгибание
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание

Осуществить не удалось. Гипсовая лангета.

105/0۫/40
40۫/0۫/30۫
50۫/0۫/50۫

130۫/0۫/0۫

45/0۫/40

Длина окружности бедра
В в/3
В с/3
В н/3
59 см.

Измерить не удалось.
59 см.
53 см.
43 см.

Предварительный диагноз:
на основании:
- механизма травмы (прямое повреждение конечности при падении)
- жалоб больного (сильную боль в правой голени, нарушение функции правой конечности)
- осмотра ( при осмотре бригадой скорой помощи: изменение оси правой нижней конечности, в нижней трети голени пальпируется выступающий под кожей отломок. Осевая нагрузка на голень вызывает усиление боли в нижней трети голени).
-локального статуса (Пассивное положение правой нижней конечности. На правой голени по задней поверхности наложена гипсовая лангета от середины бедра и до пальцев. Пальцы подвижны. Чувствительность сохранена. Пульс на тыльной поверхности стопы прослеживается) можно предположить диагноз:
1) перелом обеих костей голени в нижней трети /со смещением и без
2) изолированный перелом диафиза малоберцовой кости
3) изолированный перелом диафиза большеберцовой кости

Результаты исследований:
Rtg: Рентгенограмма костей правой голени №1243 от 5.03.13.
Оскольчатые переломы костей правой голени в нижней трети со смещением отломков на 1/2 по ширине диафиза и с захождением их по длине.


Общий анализ крови за 12.03.13
Эр. 3,9 * 1012/л
Hb 125 г/л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 /л
Лейкоциты 6,5 * 109/л
СОЭ 15 мм/ч

Общий анализ мочи за :12.03.13
к-во 200 мл.,
цвет св.- жел.,
уд.вес. 1018, ацетон (-),
м\скопия осадка :
цилиндры (-),
эпителий 2-4 в п\з,
эр. (-),
лейк. 2-4 в п\з.
Белок (-), сахар (-).

Биохимический анализ крови за 12.03.13:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 4,1 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
АлаТ 0,4 ммоль\л , АсаТ 0,3 ммоль\л.
Мочевина 6.5 ммоль/л
Креатинин 0.1 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)

ЭКГ 02.03.2013.
ЧСС 83 уд/мин, ритм синусовый правильный, нормограмма.




Ушиб Перелом костей голени Открытый перелом
Осложненный Неосложнённый Проникающий Непроникающий
Боль + + + + +
Отёк + + + + +
Изменение абсолютной и относительной
длины конечности - + + + +
Крепитация - + + + +
Патологическая подвижность - + + + +
С-м “конской стопы” - + - - -
Ослабление пульса на a.dorsalis pedis - + - - -
Повреждение кожи с выходом отломков в рану - - - + -
Повреждение кожи без выхода отломков в рану - - - - +
Rtg признаки перелома - + + + +

Клинический диагноз:
на основании:
- механизма травмы (прямое повреждение конечности при падении)
- жалоб больного (сильную боль в правой голени, нарушение функции правой конечности)
- осмотра ( при осмотре бригадой скорой помощи: изменение оси правой нижней конечности, в нижней трети голени пальпируется выступающий под кожей отломок. Осевая нагрузка на голень вызывает усиление боли в нижней трети голени).
-локального статуса (Пассивное положение правой нижней конечности. На правой голени по задней поверхности наложена гипсовая лангета от середины бедра и до пальцев. Пальцы подвижны. Чувствительность сохранена. Пульс на тыльной поверхности стопы.)
-результатов рентгенологического исследования (Оскольчатые переломы костей правой голени в нижней трети со смещением отломков на 1/2 по ширине диафиза )
Д-з: изолированная травма: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков по ширине на 1/2 диаметра диафиза.

Лечение:
Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гипсовой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения.
Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20-25 см 32% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам.
Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6-8 кг и через 20-30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгус-ное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка. После репозиции перелома уменьшают груз до 3-5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок. В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков.
Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5- 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы больной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5-2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой. Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5-6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.
Метод постоянного вытяжения должен соответствовать следующим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретракцию мышц в патологическом положении костных отломков, своевременно предупредить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.
Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Наиболее часто для устранения этих видов смещения применяют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти способы репозиции нефизиологичны, так как в результате длительного давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, развивается отек конечности с явлениями хронической венозной недостаточности, постоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению.
Более совершенным способом устранения смещений по ширине и варусно-вальгусных деформаций является боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение. Отрицательными сторонами метода следует считать дополнительную травматизацию мягких тканей и потенциальную возможность инфицирования области перелома.
Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера существует множество приспособлений, большая часть которых сводится к подвешиванию натянутой в скобе спицы к поперечной перекладине шины Белера или ее модификаций. Для этой цели используют полоски бинта, пружины, капроновые нити и т. д., снабженные тем или иным механизмом для регулирования их длины и, следовательно, коррекции ротационного смещения. Можно устранять ротационное смещение прикреплением к стопе специального подстопника, который в свою очередь подвешивается к поперечной перекладине шины Белера.
Наиболее совершенной для репозиции и стабилизации отломков в достигнутом положении является созданная в НИЙСП им. Н. В. Склифосовского специальная шина для лечения переломов голени. Эта шина позволяет устранить укорочение, угловые и ротационные смещения, а также стабилизировать дистальный отломок в достигнутом положении.
Лечение переломов костей голени на шине осуществляется следующим образом. После обезболивания области перелома, проведения спицы через пяточную кость и натяжения ее в скобе конечность укладывают на шину, предварительно затянутую гамачком. Спицу, натянутую в скобе, закрепляют в фиксаторах стоек, что придает дистальному костному отломку устойчивость при вытяжении. К скобе присоединяют демпферную пружину и шнур, который перекидывают через блок и на нем подвешивают необходимый для скелетного вытяжения груз. Уложив голень на шину, моделируют гамачок под голенью, причем гамачок должен заканчиваться на 2-3 см дистальнее области перелома голени. Такое положение конечности на шине обеспечивает возможность свободной манипуляции с периферическим отломком голени при репозиции.
Репозицию осуществляют следующим образом. Смещение по длине устраняют путем подбора груза на скелетном вытяжении. Опосредованное крепление периферического отломка голени на подвижной каретке, передвигающейся на шарикоподшипниках по направляющим, обеспечивает постоянство направления и плавность вытяжения отломков костей.
Устранение смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости достигается регулировкой высоты штока: вращением гайки высоту штока увеличивают (для устранения угла, открытого кзади) или уменьшают (для устранения угла, открытого кпереди).
Угловые смещения отломков во фронтальной плоскости устраняют приведением или отведением периферического отломка. Для этого изменяют положение поперечного стержня в горизонтальной плоскости. Изменением положения этого же стержня в вертикальной плоскости устраняют ротационные смещения периферического отломка.
Правильность положения отломков костей голени после репозиции контролируют по рентгенограммам. При необходимости устраняют остающиеся виды смещений.
Скелетное вытяжение осуществляют до образования первичной костной мозоли, после чего накладывают гипсовую повязку. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени является длительный срок пребывания больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима возможно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 3-4 нед с момента травмы больного можно освободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т. е. происходит клиническое срастание перелома, и можно не опасаться вторичного смещения отломков.
Гипсовые повязки, наложенные на голень, могут быть классическими - от средней трети бедра до кончиков пальцев и укороченными, оставляющими свободным от фиксации смежный коленный сустав. Эти повязки получили название функциональных.
Консервативное лечение проводят по следующим показаниям:
при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает 2/3 диаметра болыпеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5°;при переломах без смещения;при закрытых и переведенных в закрытые открытых переломах голени со смещением и без смещения;при переломах на уровне нижней, средней и верхней третьей диафиза, а также при переломах дистального метаэпифиза.
Угловые, ротационные смещения и укорочение обычно легко устраняются консервативными способами. Смещение по ширине трудно устранить полностью без операции. При условии, что перелом сросся, такое смещение не нарушает ни функции, ни косметики. Это же относится и к небольшим угловым деформациям. Следует подчеркнуть, что и в функциональном, и в косметическом отношении небольшой варус предпочтительнее вальгуса, а угол, открытый кпереди, - углу, открытому кзади.
Весь курс функционального лечения переломов голени можно разделить на 4 этапа.
I этап - период с момента поступления больного в стационар. Первичная иммобилизация в остром периоде ничем не отличается от общепринятой методики.
При поступлении после рентгенографии производят анестезию места перелома 20-30 мл 2% раствора новокаина. Если перелом со смещением, то под местной анестезией проводят спицу через пяточную кость и налаживают скелетное вытяжение на стандартной шине.
При переломах без смещения после анестезии накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету до средней трети бедра, конечность укладывают в возвышенном положении. Иммобилизация гипсовой лонгетой может быть произведена и при стабильных переломах без укорочения после одномоментного устранения угловых и ротационных смещений. Очень важно, чтобы ранний посттравматический отек полностью прошел. Если циркулярную повязку накладывают на отечную ногу, то через несколько дней неизбежно теряется плотность ее подгонки, между кожей голени и гипсом появляется пустота и отломки смещаются. Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки непосредственно после травмы. Нарастающий отек и гематома могут вызвать сдавление и некроз мягких тканей. При переломах без смещения первичная иммобилизация проводится в течение 3-14 дней, при переломах со смещением - от 2 до 4 нед.
II этап - фиксация перелома циркулярной гипсовой повязкой.
Циркулярная гипсовая повязка с каблуком. На ногу от пальцев до нижней трети бедра надевают тонкий хлопчатобумажный чулок промышленного образца. Под среднюю треть бедра устанавливают упор и осуществляют продольную тягу за спицу со скобой с помощью ассистента или груза с силой, исключающей образование угла, открытого кпереди. Больному рекомендуют полностью расслабить мышцы голени и бедра, этому же способствует полусогнутое до 130-140° положение колена. Затем накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету толщиной в 8-10 слоев от конца пальцев до уровня бугристости большеберцовой кости. Спереди края лонгеты должны перекрыться. Повязку укрепляют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. При переломах нижней и средней третей голени верхний край повязки спереди заканчивается у нижнего полюса надколенника и полого спускается по бокам кзади до уровня бугристости большеберцовой кости, позволяя полный объем движений в коленном суставе. До застывания гипса необходимо удерживать стопу под углом 90°, тщательно отмоделировать повязку над сводом стопы, областью- мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой, областью лодыжек, передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В верхней и средней третях голени повязку моделируют таким образом, чтобы ее поперечный срез приблизился по форме к треугольнику. Для этого нужно убрать упор из-под бедра, выпрямить колено и прижать влажную еще повязку к поверхности стола, поглаживая ладонями передние внутреннюю и наружную поверхности повязки на уровне верхней и средней третей; задняя поверхность повязки станет уплощенной. Такое моделирование создает большую ротационную стабильность. При переломах верхней трети голени повязку наращивают проксимально циркулярными турами гипсового бинта до уровня верхнего полюса надколенника (коленный сустав согут под углом 170°).
Положение отломков контролируется рентгенологически. Затем удаляют скобу и спицу и к повязке пригипсовывают каблук с точкой опоры чуть кпереди от продольной оси большеберцовой кости. Когда гипсподсохнет , через 1 - 2 с у т верхний край повязки, наложенной на голень, моделируют.
При лечении скелетным вытяжением часто не удается полностью устранить вальгусные деформации только тягой по оси. Целесообразность использования боковой тяги пелотом сомнительна, так как постоянное локальное давление может привести к некрозу мягких тканей. Можно рекомендовать одномоментную коррекцию оставшихся угловых смещений в момент наложения гипсовой повязки. После этого производят рентгенографию; повязка сохнет в течение 2 сут. В эти дни больной привыкает к вертикальному положению, сидит, свесив ноги, при отсутствии головокружения начинает ходить с костылями, не наступая на сломанную ногу.
Как только гипсовая повязка полностью высохнет, больному рекомендуют ходить при помощи двух костылей с дозированной нагрузкой на ногу. Величина нагрузки контролируется самим больным: он должен ориентироваться на болевые ощущения. Нагрузку увеличивают постепенно до болевого синдрома.
Через 3-5 дней ходьбы с нагрузкой следует сделать контрольную рентгенографию для выявления возможных вторичных смещений. Если появилось угловое смещение, то его можно исправить в этой же гипсовой повязке. Для этого гипс рассекают поперечно на уровне перелома на 3А периметра со стороны, куда открыт угол. Производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Дополнительно повязку укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. После суточного перерыва осевая нагрузка возобновляется.
Больного можно выписать из стационара сразу после наложения циркулярной гипсовой повязки с каблуком, если есть уверенность в том, что он самостоятельно выполнит нагрузочный режим. Пациент приходит на осмотр через неделю с контрольными рентгенограммами. В противном случае лучше обучить больного навыками ходьбы в стационаре. При низких метафизарных и эпиметафизарных переломах циркулярная повязка с каблуком остается на весь период иммобилизации, в среднем до 2,5 мес со дня травмы. При прочих переломах повязку заменяют на "гильзу". Циркулярная гипсовая повязка "гильза". На ногу надевают чулок и устанавливают подбедренный упор, как описано ранее. Пятка опирается на стол. На стопу от основания пальцев до уровня на 3-4 см выше суставной щели голеностопного сустава накладывают цинк-желатиновую повязку толщиной в 3-5 слоев мягкого марлевого бинта и в течение нескольких минут ей дают подсохнуть.
Раскатывают гипсовую лонгету в форме усеченного конуса длиной от верхушки наружной лодыжки до нижнего полюса надколенника. На нижней узкой стороне лонгеты делают Т-образный разрез и накладывают ее на переднюю поверхность диафиза голени. Спереди край повязки (горизонтальная часть Т-образного разреза) располагается на 1,0-1,5 см выше уровня щели голеностопного сустава. Из боковых частей лонгеты формируют плотно прилегающие к лодыжкам накладки. Задний край повязки по уровню соответствует переднему. Лонгету фиксируют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. На область голеностопного сустава накладывают 8-образую повязку из мягкого марлевого бинта для точного моделирования нижнего края повязки по форме лодыжек и высыхания гипса в таком положении. Через 1-2 сут мягкий бинт снимают.
Гипсовая повязка "гильза" позволяет полный объем движений в коленном и голеностопном суставах. Эластичная цинк-желатиновая повязка, практически не затрудняя движений голеностопного сустава, сдерживает отек стопы. Кроме того, склеиваясь с гипсом, такая повязка в некоторой мере увеличивает стабильность положения "гильзы" на диафизе голени. При отсутствии пасты Уна эта часть повязки может быть выполнена из эластичного наголеностопника промышленного образца.
III этап - наложение циркулярной повязки "гильза" и ходьба с полной нагрузкой на ногу. Повязку накладывают после того, как больной начал ходить в циркулярной повязке с каблуком с полной нагрузкой, не испытывая при этом болей в месте перелома. Такой навык больные приобретают обычно ко 2-му месяцу со дня травмы. Смена повязки возможна как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль сращения и положения отломков. Обычно к этому моменту патологической подвижности в месте перелома уже нет. Если выявляется ограниченная тугая подвижность, то после наложения "гильзы" следует повторить рентгенографию для оценки оси голени. При наличии выраженной безболезненной подвижности в месте перелома необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Х о д ь б у с полной нагрузкой на ногу возобновляют через 1 - 2 дня, т. е. после высыхания повязки. Первые дни больному рекомендуют ходить осторожно, даже с костылями, чтобы дать возможность голеностопному суставу адаптироваться к внезапно возвращенной подвижности. После приобретения достаточных навыков и уверенности больные могут начать приступать на пятку и носок.
При косых, винтообразных и оскольчатых закрытых переломах иммобилизация продолжается в среднем до 2,5 мес со дня травмы. Сроки увеличивают на 2-3 нед при поперечных и открытых переломах, а также в случае, если при смене гипсовой повязки в месте перелома определялась подвижность и если больной длительное время ходил с костылями, не полностью нагружая ногу. Иммобилизация прекращается по достижении клинического сращения перелома: отсутствие патологической подвижности и болей при осевой и угловых нагрузках. На рентгенограммах линия перелома еще прослеживается. В целом при использовании повязки "гильза" врач не ограничен в сроках иммобилизации боязнью развития контрактур суставов. В ряде случаев повязку "гильза" можно наложить сразу после периода первичной иммобилизации, минуя циркулярную гипсовую повязку с каблуком: при переломах верхней и средней третей без смещения, трещинах, стабильных изолированных переломах большеберцовой кости. Обычно 2-й период иммобилизации необходим. Исключение движений голеностопного сустава и, следовательно, движений мышц и сухожилий в зоне перелома создает большой комфорт, уменьшает болевые ощущения и больной может быстрее достигать полной нагрузки на ногу при ходьбе.
IV этап - период окончательной реабилитации. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль.
Если иммобилизация проведена без смены гипсовой повязки, то после ее снятия реабилитационные мероприятия направлены в основном на разработку движений в голеностопном суставе. Больным рекомендуют перейти на ходьбу при помощи костылей на 1 - 2 нед для адаптации сустава к подвижности, нагрузку на ногу при этом следует сохранить. Проводятся активная лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.
После прекращения иммобилизации "гильзой" объем движений голеностопного сустава составляет 70-80% от объема движений сустава интактной конечности. Больные могут ходить без дополнительной внешней опоры, часть из них практически не хромает и по сути не нуждается в какой-либо специальной реабилитации. Лица умственного, легкого физического труда и учащиеся иногда могут быть сразу выписаны на работу. У других больных реабилитация направлена прежде всего на восстановление силы мышц голени.
Функциональный метод лечения перелома голени укороченной гипсовой повязкой высокоэффективен и позволяет добиться выздоровления в среднем за 5 мес. Функциональная активность не препятствует, а, наоборот, способствует консолидации перелома.
Оперативное лечение. Показания для операции при переломах голени следующие: консервативно невправимые переломы;двойные переломы больше-берцовой кости с большим смещением;интерпозиция тканей;опасность нарушения целости кожи костными отломками, сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов;открытые переломы.
Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо. При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.
В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4-5 мес. Результаты лечения зависят не только от метода остеосинтеза, но и от профессиональных навыков и умения врача. Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома. Метод прост, позволяет достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую повязку на голень на срок не менее 2 мес.
Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8-12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки надо фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости проще, но опасно из-за возможности развития некроза кожи.
Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома.
Лечение в стационаре:
1. Скелетное вытяжение с 3.03.13 по 13.03.13
2. Гипсовая лангета от середины бедра до пальцев
Пациент ожидает решения об оперативном вмешательстве.

По моему мнению, пациенту необходимо было сделать рентген-контроль. Без которого невозможно принятие решения о виде дальнейшего лечения.
Возможное лечение для данного больного:
Скелетное вытяжение на 4 недели, затем гипсовая лангета до середины бедра сроком на 2-3 месяца с рентген-контролем. Рекомендована венозная гимнастика. Курс восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиолечение.
Дневники:
Дата Оценка общего состояния
и данных наблюдения Назначения
18.03.13 Жалоб нет, положение вынужденное, сознание ясное, кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 уд. в мин. АД-120/80 мм.рт.ст. Ps-78 уд. в мин. Т-36.7 °С. Стул, диурез в норме.
Локально: В области средней трети левой голени отёчности нет. При пальпации незначительная болезненность. Пальцы левой стопы тёплые, чувствительность сохранена. Пульс на a.tibialis posterior et a.dorsalis pedis sinistra удовлетворительных свойств. Движение пальцами сохранено.
тол №15
Режим постельный
Кеторолак 2 мл x2 раза в день ,в/м.

Дата Оценка общего состояния
и данных наблюдения Назначения
20.03.13 Жалоб нет, положение вынужденное, сознание ясное, кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 уд. в мин. АД-120/80 мм.рт.ст. Ps-78 уд. в мин. Т-36.7 °С. Стул, диурез в норме.
Локально: В области средней трети левой голени отёчности нет. При пальпации незначительная болезненность. Пальцы левой стопы тёплые, чувствительность сохранена. Пульс на a.tibialis posterior et a.dorsalis pedis sinistra удовлетворительных свойств. Движение пальцами сохранено.
тол №15
Режим постельный
Кеторолак 2 мл x2 раза в день ,в/м.
Эпикриз:
Пациент ________________ 1952 года травма 2.03.12: упал на правую ногу. Скорой была оказана первая медицинская помощь: произведена транспортная иммобилизация правой голени тремя шинами Крамера, транспортировка производилась лёжа, произведено введение обезболивающих средств: sol.Promedoli 1 ml в/м, sol.Dimedroli 1% - 1 ml в/м. Объём оказания первой медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи достаточный. В Докшицкой центральной районной больнице выполнен рентгеновский снимок. Был диагностирован закрытый перелом обеих костей правой голени со смещением на 1/2 ширины диафизов костей. Было произведено скелетное вытяжение. 13.03.13 было снято скелетное вытяжение и наложена гипсовая лонгета от середины бедра до пальцев, направлен в ВОКБ для дальнейшего лечения. Ожидает решения об оперативном лечении.
Срок иммобилизации и нетрудоспособности зависит от выбранного метода лечения.
1.При выписке на амбулаторное лечение рентгенконтроль.
2.Венозная гимнастика.
3.Курс восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиолечение.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Литература.

1. ”Травматология и ортопедия” Т.С.Юмашев М.:1990

2. Каплан А.В. “Повреждение костей и суставов”

3. Краснов А.Ф. “Травматология и ортопедия”
Скачать фрагмент книги:
fb2   txt   rtf   epub
Похожие материалы:

Добавление комментария

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:

Код:
Включите эту картинку для отображения кода безопасности
обновить, если не виден код
Введите код: